羅準，王文，崔巍

布魯菌病是由布魯菌感染引起的一種在人口稠密地區(qū)廣泛存在的人畜共患疾病，據(jù)估計每年在世界上約有50萬人感染布魯菌?。?］?；疾〉呐?、羊、豬等疫畜是本病的主要傳染源，布魯菌可以通過破損的皮膚黏膜、消化道和呼吸道等途徑傳播，導致全身受累［2］。本文報道1例少見的布魯菌病合并嚴重頸部脊髓損害致截癱患者，并復習相關文獻，對其臨床表現(xiàn)、影像學特點、治療方法進行探討，以期提高臨床醫(yī)師對布魯菌病合并頸部脊髓損害的診治水平。

1 病例簡介

患者男，66歲，遼寧省沈陽市人，退休，以“發(fā)熱1周，頸部疼痛3 d”為主訴于2018-05-29在中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院就診?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39 ℃，伴周身乏力，對癥口服退熱藥后體溫可降至參考范圍，伴周身大汗，數(shù)小時后體溫再次升高。就診于當?shù)蒯t(yī)院，實驗室檢查提示血常規(guī)白細胞計數(shù)處于參考范圍，考慮病毒感染可能性大，對癥治療未見明顯好轉。3 d前出現(xiàn)頸部間斷疼痛，4～5次/d，每次疼痛發(fā)作時均伴有體溫升高。既往史及個人史：否認高血壓、冠心病、糖尿病病史，否認創(chuàng)傷、手術史，發(fā)病前患者健康狀況良好，無發(fā)熱、腹瀉、感冒等前驅感染史，否認結核病史及結核密切接觸史，否認牛、羊等密切接觸史。

入院時查體：體溫38 ℃，脈搏80次/min，呼吸16次/min，血壓120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。意識清晰，顱神經(jīng)檢查未見異常。脊柱生理性彎曲存在，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

入院后完善檢查（血常規(guī)、生化及尿常規(guī)結果見表1）：布魯菌抗體1∶200陽性。3次血培養(yǎng)均提示馬耳他（羊）布魯菌、細菌抗體（結核桿菌）陰性。其余病原學檢查包括肺炎支原體、EB病毒、單純皰疹病毒抗體、風疹病毒抗體、巨細胞病毒抗體、弓形蟲病毒抗體、呼吸道合胞病毒抗體、柯薩奇病毒抗體、腺病毒抗體，均陰性。風濕抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體均陰性。肺部高分辨CT：雙肺局限性氣腫，雙肺及左側胸膜陳舊性病變。肝膽胰脾+泌尿系超聲：肝囊腫，膽囊息肉，脾大，膀胱壁欠光滑，前列腺內結石或鈣化。第1、2頸椎開口X線正位：樞椎齒突與寰椎側塊間距離左右基本相等。頸椎MR平掃+增強（2018-05-30，見圖1A～C）：頸椎前緣咽后壁軟組織腫脹，頸椎后緣條狀強化影，C5～6椎體后緣積膿，炎性病變可能性大；C4～7椎間盤突出，C2～6椎間盤纖維環(huán)撕裂；頸椎退變，C5～6椎體終板炎。腰椎MR平掃+增強：腰椎退行性病變；L5椎體下緣終板炎；L4～S1椎間盤膨出。胸椎MR平掃+增強：未見異常。顱腦MR增強掃描未見確切異常改變。

入院時診斷為發(fā)熱待查，給予對癥退熱、抗炎鎮(zhèn)痛、補液等綜合治療。完善檢查后明確診斷布魯菌病，給予利福平0.6 g、1 次/d、口服，多西環(huán)素100 mg、2次/d、口服，頭孢曲松2.0 g、1 次/d、靜脈滴注。治療3 d后患者體溫無下降，頸部疼痛未緩解，并開始出現(xiàn)進行性加重的四肢麻木及雙下肢癱瘓，雙上肢活動減弱，伴排尿困難，無吞咽困難及呼吸困難，無頭痛及抽搐發(fā)作，無意識障礙。查體：意識清晰，言語正常，雙瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，光反應（左：+，右：+），無眼震，雙舌居中。頸部活動受限。雙下肢肌力1級，雙上肢肌力5-級。雙下肢腱反射未引出，雙上肢腱反射正常。Babinski征（左：-，右：-）。雙側T6以下痛覺減退，粗測深感覺及共濟運動未見明顯異常。結合頸椎MR及其他輔助檢查結果考慮診斷布魯菌病合并頸部脊髓損害，停用頭孢曲松，改為美羅培南1.0 g、1次/8 h、靜脈滴注，加用甲強龍80 mg、1次/12 h、靜脈滴注，注意抑制炎性反應、減輕滲出，甘露醇250 ml、2次/d、靜脈滴注減輕水腫。應用1周后患者體溫降至參考范圍，頸部疼痛較前改善，四肢活動障礙較前緩解。將治療方案調整為頭孢曲松2.0 g、1次/12 h、靜脈滴注聯(lián)合左氧氟沙星0.5 g、1次/d、靜脈滴注，利福平0.6 g、1次/d，多西環(huán)素100 mg、2次/d、口服。治療1個月后復查頸椎MR平掃+增強（2018-06-24，圖1D～F）提示C5～6椎體信號異常，椎旁軟組織腫脹，累及椎管內硬膜外，頸椎前緣咽后壁軟組織腫脹，炎性病變可能性大，與2018-05-30頸椎MR平掃+增強對比病變減輕，膿腫吸收。患者出院，將左氧氟沙星靜脈滴注改為0.5 g、1次/d、口服，余抗菌治療不變。

出院1個月后隨訪患者恢復良好，無發(fā)熱，無頸部活動不適感。復查頸椎MR平掃+增強（2018-07-25）提示C5～6椎體、椎間盤及脊髓改變，與2018-06-24頸椎MR平掃+增強對比，病變吸收（見圖1G～I）。2個月后隨訪，復查頸椎MR平掃+增強（2018-09-05）提示C5椎體、椎間盤及脊髓改變，與2018-07-25頸椎MR平掃+增強對比，病變吸收（見圖1J～L）。停止治療，總療程12周。

表1 血常規(guī)、生化及尿常規(guī)結果Table 1 Parameters of routine blood，urine and biochemistry tests

2 討論

布魯菌病屬人畜共患病，廣泛流行于世界許多國家，全世界每年新發(fā)病例約500 000例［1，3］。新中國成立前本病流行嚴重，新中國成立后其發(fā)病率已明顯降低，但近幾年我國人畜布魯菌病疫情明顯回升，其中2012—2015年遼寧省報告布魯菌病患者共計9 247例，年發(fā)病率為3.37/10萬～6.65/10萬［4］。產(chǎn)生疫情回升的主要原因是“不經(jīng)檢疫家畜的自由貿易、交換和流動”。本病人群普遍易感，患者通常與感染布魯菌的家畜有密切接觸史，尤其是牛、羊、豬等，其潛伏期平均2周左右，臨床常表現(xiàn)為發(fā)熱（可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，典型表現(xiàn)為波狀熱，部分可為低熱或不規(guī)則熱）、多汗、肌肉及關節(jié)疼痛、乏力、肝脾及淋巴結腫大、睪丸炎、卵巢炎，少數(shù)患者可累及循環(huán)、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)。對于本病的診斷應結合流行病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查進行綜合診斷。

遼寧省是我國布魯菌病的高發(fā)區(qū)［4-5］，尤其近幾年布魯菌病更多見于無牛、羊等家畜接觸史的普通人群，流行病學史的不確定性增加了本病的漏診、誤診率。本例患者主要表現(xiàn)為急起高熱伴頸椎受累，雖無家畜密切接觸史，但入院后血常規(guī)正常，肺CT未見炎性改變，脊髓影像學椎體炎癥伴椎旁積膿，應該警惕布魯菌病的可能，進一步檢查布魯菌抗體1∶200陽性，3次血培養(yǎng)均提示馬耳他（羊）布魯菌，布魯菌病診斷明確。提示對于布魯菌病流行區(qū)出現(xiàn)發(fā)熱伴椎體炎性損害的患者，即使無牛、羊接觸史，也應考慮到布魯菌病的可能，積極完善相關檢查，如血培養(yǎng)、布魯菌病抗體檢測，以盡快明確診斷。

脊髓受累是人布魯菌病的常見表現(xiàn)，通常發(fā)生在流行地區(qū)50～60歲人群中，主要包括脊椎炎、椎間盤炎、關節(jié)炎、硬膜外膿腫以及脊髓炎等一系列表現(xiàn)［6］。其中，腰椎是最常見受累部位，這可能與其豐富的血液供應和終板退化有關；其次為胸椎，頸椎很少受到影響，但由于可能出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，如截癱和四肢癱瘓等，因而頸椎受累更為危險［7］。本例患者主要以C5～6椎體受累，臨床較為罕見，但結合病史特點，持續(xù)發(fā)熱伴頸部活動受限，后續(xù)出現(xiàn)肢體活動障礙及神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，影像學檢查提示頸椎椎體后緣積膿，血培養(yǎng)陽性支持本病。此類患者主要與結核性脊柱炎進行鑒別，結核性脊柱炎常伴有結核中毒癥狀，疾病早期即出現(xiàn)椎體塌陷和破壞，椎旁及硬膜外膿腫和椎旁軟組織受累區(qū)域較大，常伴脊柱旁鈣化，可通過病原學檢查及影像學相鑒別。

布魯菌病治療分為一般治療及抗菌治療，其中一般治療以對癥退熱、營養(yǎng)支持及維持水電解質平衡為主；抗菌治療以早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥為原則，常用四環(huán)素類、利福霉素類、喹諾酮類及三代頭孢類藥物，亦可使用氨基糖苷類、磺胺類藥物。脊髓損害是導致布魯菌病患者死亡的重要原因，而早期的積極藥物治療能夠避免脊髓受壓引起不可逆性損害，但初始治療不充分時容易發(fā)展成慢性布魯菌病。

目前關于布魯菌病合并脊髓損害的最佳抗菌治療組合及治療持續(xù)時間國際上尚未達成共識，治療時間多為6周～6個月，根據(jù)病情需要可酌情延長療程，以防止復發(fā)及發(fā)展為慢性布魯菌?。?-9］。巴西巴拉那州指南中對于神經(jīng)型布魯菌病患者推薦采用多西環(huán)素+復方新諾明+利福平應用8周［10］。而2017年布魯菌病診療專家共識［11-12］對于合并脊柱炎患者一線抗菌治療推薦采用多西環(huán)素（至少3個月）+慶大霉素（1周）+利福平（至少3個月），或者多西環(huán)素（至少3個月）+利福平（至少3個月）+頭孢曲松（1個月）。當患者在脊髓或神經(jīng)根受壓引起持續(xù)神經(jīng)功能缺損時，或伴有進行性椎體塌陷或脊柱不穩(wěn)定且對長期抗生素治療無效時可采取手術治療。結合本例患者，以急性脊髓受壓為主要表現(xiàn)，排除其他疾病后早期即用多西環(huán)素、利福平、頭孢曲松聯(lián)合左氧氟沙星規(guī)范治療，治療2周時神經(jīng)受壓癥狀明顯改善，治療8周后膿腫吸收，延長治療至12周以防止復發(fā)。提示對于此類患者，在發(fā)病早期積極采取規(guī)范藥物治療，完全可以控制病變進展，降低后遺癥和手術的發(fā)生率，取得滿意的治療效果。

圖1 頸椎MR平掃+增強Figure 1 Plain and enhanced MRI of cervical spine

綜上所述，布魯菌病具有流行廣、危害大的特點，并發(fā)癥、后遺癥繁多，因而早期診斷、規(guī)范治療尤為重要。本文通過對1例布魯菌病合并嚴重頸部脊髓損害致截癱患者病史及診療過程的回顧總結，提示臨床醫(yī)師對于本類患者的診斷需考慮流行病學、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結果進行綜合判斷，尤其對于合并脊髓損害患者，治療上更需早期積極規(guī)范治療，盡可能達到臨床治愈。

作者貢獻：羅準進行文章的構思與設計，文章的可行性分析，文獻/資料收集、整理，撰寫論文；羅準、王文進行論文、英文的修訂；崔巍負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。