楊乾紅　江峰錦

[摘要] 目的 探索PDCA管理模式對(duì)標(biāo)本安全管理缺陷率的影響。方法 對(duì)于實(shí)施PDCA標(biāo)本管理模式前后的標(biāo)本缺陷率進(jìn)行比較評(píng)估。結(jié)果 對(duì)照組標(biāo)本安全管理缺陷率5.39%，實(shí)驗(yàn)組為0.14%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 通過(guò)PDCA管理模式可以有效降低標(biāo)本缺陷率，提高采集標(biāo)本的有效率，減少護(hù)理工作強(qiáng)度，從而提高患者滿(mǎn)意度。

[關(guān)鍵詞] PDCA;血液標(biāo)本;質(zhì)量管理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）04（b）-0135-02

P-D-C-A法，全稱(chēng)：Plan-Do- Check-Action，即通過(guò)計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4個(gè)階段的循環(huán)控制，達(dá)到最佳的管理效果。該文以血液標(biāo)本為例，將采用PDCA法管理以及常規(guī)方法管理的標(biāo)本作為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，對(duì)比兩組標(biāo)本的缺陷率，來(lái)探究PDCA法在血液標(biāo)本質(zhì)量管理中的作用，具體研究如下。

1? 理論訓(xùn)練

1.1? 血液透析的原理

利用半透膜現(xiàn)象，用設(shè)備過(guò)濾出血液中的毒素，血液通過(guò)動(dòng)脈端進(jìn)入透析機(jī)，利用機(jī)器里的半透膜過(guò)濾出毒素后，通過(guò)靜脈端回輸?shù)缴眢w。

1.2? 內(nèi)瘺“6”原則的成熟標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)瘺靜脈自然血流量>600 mL/min;靜脈直徑>0.6 cm;靜脈皮下深度<0.6 cm。在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)有足夠的血管穿刺長(zhǎng)度（應(yīng)>10 cm）;每個(gè)月順利血透>6次;成功應(yīng)用6個(gè)月以上。

1.3? 內(nèi)瘺常見(jiàn)并發(fā)癥的類(lèi)型、預(yù)防和治療

出血：出血的原因主要是腎衰竭患者本身凝血功能差、透析應(yīng)用肝素、手術(shù)過(guò)程中外科 止血不徹底等。輕微出血只需觀(guān)察，一般2～3 d自行停止;凝血功能差者傷口應(yīng)放置引流條，以免形成血腫壓迫;出血嚴(yán)重者需手術(shù)打開(kāi)傷口止血;血栓：常與內(nèi)瘺手術(shù)技術(shù)、使用不當(dāng)、患者保護(hù)有關(guān)，多發(fā)生在血管狹窄、反復(fù)穿刺、血 流方向急變處。高凝狀態(tài)、低血壓、壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、低溫等是常見(jiàn)誘因。預(yù)防與處理：24 h內(nèi)可釆用局部血管內(nèi)注射尿激酶等進(jìn)行藥物溶栓，也可在X線(xiàn)檢查下將導(dǎo)管插入血栓部位灌注溶栓劑，3 d內(nèi)也可采用取栓術(shù)治療，1周內(nèi)亦有取栓成功的報(bào)道;1周 以上需重新制作內(nèi)痿;感染：常見(jiàn)原因是瘺管附近局部皮膚感染、穿刺過(guò)程中污染、免疫功能缺陷等。預(yù)防及處理：感染部位應(yīng)禁止穿刺，手臂制動(dòng);在病原微生物監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上使用抗生素，初始采用萬(wàn)古霉素聯(lián)合一種頭孢類(lèi)或青霉素類(lèi)藥物，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素 的應(yīng)用;初次治療時(shí)間至少6周;極少數(shù)情況下瘺管感染需要立即進(jìn)行外科手術(shù)。

1.4? 患者的心理調(diào)節(jié)

要用同理心的方式鼓勵(lì)患者，就是從患者的角度考慮問(wèn)題，然后將患者的痛苦說(shuō)出來(lái)，只有將痛苦釋放出來(lái)，那么才有效果。然后就是每天用鼓勵(lì)性的話(huà)語(yǔ)重復(fù)鼓勵(lì)他，這樣患者才能真正地相信你說(shuō)的話(huà)，然后患者才能真正的吸收，這樣你的鼓勵(lì)才有效果。其次就是對(duì)患者要多講些積極人士的例子，永遠(yuǎn)地積極鼓勵(lì)。

2? 改進(jìn)措施

2.1? 成立質(zhì)量控制小組

為了更好地創(chuàng)建質(zhì)量管理小組開(kāi)展血液標(biāo)本的管理工作，需要制定完善的計(jì)劃方案，全面分析不合格血液標(biāo)本原因，對(duì)標(biāo)本的采集方式、儲(chǔ)存方式與運(yùn)送方式進(jìn)行合理的分析，了解操作的規(guī)范性情況。例如：標(biāo)本凝固、溶血、污染問(wèn)題。出現(xiàn)此類(lèi)問(wèn)題的主要原因就是工作人員未能對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行嚴(yán)格的檢查，在工作中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)疏漏，亦或是在提取標(biāo)本的時(shí)候，生化指標(biāo)不符合要求，各項(xiàng)指標(biāo)之間存在差異。與此同時(shí)未能及時(shí)對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行送檢，標(biāo)本的包裝與所處環(huán)境溫度較差，發(fā)生血細(xì)胞損傷問(wèn)題，或是活性物質(zhì)變形分解，在檢測(cè)之后出現(xiàn)了假陽(yáng)性的現(xiàn)象。一些工作人員未能按照具體的檢驗(yàn)操作流程開(kāi)展工作，例如在離心環(huán)節(jié)中未能對(duì)離心力進(jìn)行掌控，溫度不符合要求。因此，在制定管理工作目標(biāo)的過(guò)程中，需要結(jié)合可能出現(xiàn)的血液樣本檢測(cè)環(huán)節(jié)問(wèn)題，創(chuàng)建PDCA循環(huán)質(zhì)量管理模式，編制全過(guò)程的質(zhì)量監(jiān)督與控制方案，從樣本采集環(huán)節(jié)、運(yùn)輸環(huán)節(jié)、檢驗(yàn)環(huán)節(jié)到結(jié)果數(shù)據(jù)收集環(huán)節(jié)，都要開(kāi)展監(jiān)督與管控工作，確保血液樣本的合格率，得到真實(shí)可靠的結(jié)果。

2.2? 規(guī)范化培訓(xùn)全院護(hù)士，護(hù)理管理部門(mén)及質(zhì)控管理小組召開(kāi)中央培訓(xùn)評(píng)估小組會(huì)議

設(shè)定目標(biāo)并制定完整的培訓(xùn)計(jì)劃：建立一個(gè)中央培訓(xùn)評(píng)估小組，以設(shè)定培訓(xùn)目標(biāo)和人員;目的：經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，血液透析護(hù)士應(yīng)該能夠選擇合適的穿刺部位，并有保護(hù)內(nèi)瘺的意識(shí)。掌握異常內(nèi)瘺的治療，如出血、內(nèi)瘺噪音消失和血壓降低。受訓(xùn)者的理論知識(shí)和技能被評(píng)定為合格，得分超過(guò)90分。那些沒(méi)有通過(guò)評(píng)估的人必須在4周后繼續(xù)接受培訓(xùn)和補(bǔ)考，直到他們通過(guò)為止。培訓(xùn)對(duì)象：中心所有血液透析護(hù)士;培訓(xùn)時(shí)間和方法：每周固定時(shí)間進(jìn)行培訓(xùn)，共28 d，其中評(píng)估和總結(jié)為1 d，總課時(shí)為112課時(shí)（理論知識(shí)60課時(shí)，操作技能52課時(shí)）。在商業(yè)研究的第一周，PDCA被用來(lái)評(píng)估問(wèn)題和進(jìn)行培訓(xùn)。在第二周，PDCA是在第一周培訓(xùn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行了重新評(píng)估和培訓(xùn)。最終目標(biāo)是將PDCA方法融入日常實(shí)際工作中。

2.3? 制定檢驗(yàn)須知

在實(shí)際工作中需要要求專(zhuān)業(yè)化的質(zhì)量管理小組可以根據(jù)工作要求與標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展相關(guān)管理活動(dòng)，安排專(zhuān)業(yè)的檢驗(yàn)工作人員負(fù)責(zé)科室之內(nèi)的各項(xiàng)血液標(biāo)本的檢驗(yàn)管理任務(wù)，對(duì)總體工作進(jìn)行分析，制定完善的計(jì)劃方案。在分工合作方面要求所有小組成員都要重視檢驗(yàn)之前的質(zhì)量管理、檢驗(yàn)過(guò)程中的配合。對(duì)于質(zhì)量管理小組而言，應(yīng)加大專(zhuān)業(yè)知識(shí)與先進(jìn)技術(shù)的教育培訓(xùn)力度，使其可以掌握各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理要點(diǎn)，更好地參與到各方面管理工作中。與此同時(shí)，需要做好標(biāo)本質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)工作，要求檢驗(yàn)科每個(gè)月都要對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行上報(bào)，在辦公網(wǎng)中發(fā)布管理內(nèi)容，使得各個(gè)部門(mén)按照具體的內(nèi)容執(zhí)行工作。

2.4? 護(hù)理部針對(duì)所制定的目標(biāo)

收集2018年3月—6月住院患者需行靜脈采血的患者血液標(biāo)本，采集標(biāo)本時(shí)隨機(jī)分為常規(guī)管理組（對(duì)照組）和PDCA方法管理組（觀(guān)察組），根據(jù)科室持續(xù)質(zhì)量登記情況，對(duì)兩組標(biāo)本進(jìn)行分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)管理。

2.5? 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS 16.0對(duì)實(shí)施前后檢驗(yàn)標(biāo)本不合格率用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3? 結(jié)果

實(shí)施前后患者檢驗(yàn)標(biāo)本合格情況比較，見(jiàn)表1。

4? 討論

護(hù)理工作人員是標(biāo)本采集工作的主體，因此，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員關(guān)于標(biāo)本采集知識(shí)、采集技術(shù)、操作流程、操作標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)至關(guān)重要，劉珂等報(bào)道，經(jīng)過(guò)PDCA方法對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)和標(biāo)本管理后，臨床標(biāo)本的不合格率從3.8%降低到了0.57%，從而大大提高了臨床工作效率，減少了患者不必要的痛苦，顯著提高患者的滿(mǎn)意度。在血液標(biāo)本質(zhì)量控制工作中采用PDCA循環(huán)管理方式，應(yīng)當(dāng)在檢驗(yàn)之前、檢驗(yàn)過(guò)程中進(jìn)行質(zhì)量管理，全方位的開(kāi)展相關(guān)工作。

該研究將PDCA管理模式運(yùn)用于標(biāo)本安全管理工作中，且能夠不斷的提高工作人員血液標(biāo)本的質(zhì)量管理意識(shí)，在標(biāo)本采集環(huán)節(jié)、處理環(huán)節(jié)與運(yùn)送環(huán)節(jié)，都可以減少失誤問(wèn)題，亦或是不會(huì)出現(xiàn)失誤問(wèn)題，降低檢測(cè)結(jié)果的誤差，更好的進(jìn)行血液標(biāo)本檢驗(yàn)分析與處理可以在臨床護(hù)理管理中推廣。

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