黃河，胡琳琳，劉遠立

100730 北京市，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是我國衛(wèi)生服務體系的網底，承擔著基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的職責，在改善居民健康狀況、降低醫(yī)藥費用等方面起著重要作用。從2009年新醫(yī)改至今，我國十分重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展，在財政保障、運行機制、服務提供、人才隊伍等方面出臺了一系列政策［1-2］。各地的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構普遍得到了快速發(fā)展，但是基于經濟、文化、制度等差異，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構存在不同的運行效率［3］。目前國內關于全國性基層醫(yī)療衛(wèi)生機構效率的研究較為缺乏，本研究基于“基層醫(yī)療服務能力和質量的綜合評價”項目［4］的調查數(shù)據(jù)，分析我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行效率，并探討機構效率的影響因素，以期為政策提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究對象為我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）。研究樣本來源于PEACE（patient-centered evaluative assessment of cardiac events）百萬人群的“基層醫(yī)療服務能力和質量的綜合評價”項目［4］，該項目為橫斷面調查，數(shù)據(jù)收集時間為2016年11月—2017年5月，覆蓋全國31 個省/直轄市/自治區(qū)/新疆建設兵團，采用方便抽樣法選取全國141 個區(qū)/縣級項目點（53 個城區(qū)和88 個縣），每個項目點選取3～5 個轄區(qū)人口數(shù)量及流動性大致相同的街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共收集了503 家醫(yī)療衛(wèi)生機構的數(shù)據(jù)。

本研究以機構功能定位為導向，確定篩選標準。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的功能主要在于提供常見病的首診服務、疑難病的轉診服務、康復患者的住院服務及轄區(qū)居民的基本公共衛(wèi)生服務［5］。因此，只提供基本醫(yī)療服務或只提供基本公共衛(wèi)生服務的機構不屬于本研究范圍（排除基本醫(yī)療服務工作量占比或基本公共衛(wèi)生服務工作量占比＞90%或＜10%的機構）。此外，二級醫(yī)院功能主要是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務和承擔一定教學、科研任務的地區(qū)性醫(yī)院，而在農村地區(qū)，二級醫(yī)院主要為三級醫(yī)療網絡的縣醫(yī)院，因此二級醫(yī)院也不符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的范疇，給予剔除。對數(shù)據(jù)庫進一步進行邏輯檢錯和缺失處理〔由于數(shù)據(jù)包絡分析（DEA）計算不允許投入和產出指標存在缺失，故缺失投入或產出指標樣本予以剔除〕。503 家醫(yī)療衛(wèi)生機構中，18 家二級醫(yī)院、23 家基本公共衛(wèi)生服務工作量占比＞90%或＜10%、5 家實際在崗職工數(shù)數(shù)據(jù)缺失、108 家人力總支出數(shù)據(jù)缺失、5 家藥品總支出數(shù)據(jù)缺失、1 家門診量數(shù)據(jù)缺失、19 家數(shù)據(jù)邏輯錯誤，予以剔除。最終納入研究的樣本量為322 家，包括145 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心和177 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

1.2 研究方法

1.2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構外部特征、內部管理與技術因素資料的收集 收集可能影響醫(yī)療衛(wèi)生機構效率的因素，包括：（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構外部特征：包括地域、機構級別、所有制形式、財政補助方式、醫(yī)療保險情況；（2）醫(yī)療衛(wèi)生機構內部管理與技術因素：包括信息系統(tǒng)的使用情況、能力建設、人力保障、藥品保障、職工績效工資收入的主要影響因素。

1.2.2 投入產出指標的選取及服務當量的計算 根據(jù)以往文獻［6-7］，本研究投入要素選擇實際在崗職工數(shù)、2015年機構人力支出、2015年機構藥品支出；產出要素選擇基本醫(yī)療服務工作當量、基本公共衛(wèi)生服務工作當量。本研究選擇人力支出和藥品支出代替機構總支出，原因是部分樣本機構將購買大型設備和基建費用都計入了總支出中，而這部分費用無法體現(xiàn)機構日常運營情況，并且占總支出比重較大，因此選擇人力和藥品支出作為替代。本研究納入標準服務當量的概念［5］，目的在于衡量基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供基本公共衛(wèi)生服務的真實工作量。在現(xiàn)行的績效考核制度下，財政支付的公共衛(wèi)生服務項目經費與機構提供服務的數(shù)量直接掛鉤，但缺乏有效的監(jiān)控手段，基本公共衛(wèi)生服務報表數(shù)據(jù)的真實性有待考究［8］。因此，本研究的基本公共衛(wèi)生服務工作量的計算并非來源于機構的報表數(shù)據(jù)，而是基于對機構管理者的問卷調查。即根據(jù)機構管理者經驗，在考量機構投入人力、物力、財力及管理成本情況下，對基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務的工作量比重進行主觀估計。在此基礎上，再結合基本醫(yī)療服務的工作量計算出基本公共衛(wèi)生服務的工作當量，即：基本公共衛(wèi)生服務工作當量=基本醫(yī)療服務工作當量×公共衛(wèi)生服務占比/基本醫(yī)療服務占比。本文以1 個門診量作為1 個標準服務當量，并以門診量代表基本醫(yī)療服務工作當量，即假設門診量的大小能基本反映機構的基本醫(yī)療服務情況［9］。

1.2.3 醫(yī)療衛(wèi)生機構效率評價 DEA 是效率評價中最常用的方法，它能夠進行效率的綜合評價，通過運籌學中的線性規(guī)劃方法解決多方投入與多方產出等較為復雜的決策問題。本研究以產出為導向，通過CCR模型計算機構的綜合效率，BCC 模型分解純技術效率和規(guī)模效率。綜合效率反映機構在現(xiàn)有投入情況下，產出最大化的能力，綜合效率=規(guī)模效率×純技術效率。規(guī)模效率指機構實際規(guī)模與最優(yōu)規(guī)模間的距離，反映機構的規(guī)模是否適宜，是否在最合適的外部條件下進行運營；純技術效率指機構在規(guī)模效率改變的情況下，機構當前技術條件下的實際生產能力與生產前沿之間的差距，反映機構受自身管理和技術條件等因素影響的生產效率［10-11］。

由DEA 理論可知，機構綜合效率由規(guī)模效率和純技術效率組合而成，綜合技術效率=規(guī)模效率 ×純技術效率。因此，應先在規(guī)模效率和純技術效率的影響因素分析基礎上，篩選出相關因素后，再對綜合技術效率的影響因素進行探討。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用DEAP 2.1 軟件評價機構的相關效率，采用Stata 13.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。描述性統(tǒng)計分析以均數(shù)、標準差、百分位數(shù)等表示；采用多元線性回歸分析機構效率的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構外部特征、內部管理與技術因素 322 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中119 家（37.0%）地域為東部，249 家（77.3%）機構級別為一級，184 家（57.1%）所有制形式為政府主管，124 家（38.5%）財政補助方式為全額撥款（見表1）。203家（63.0%）使用電子病歷、250 家（77.6%）使用電子處方，249 家（77.3%）提供成人疫苗，176 家（54.7%）設置外科，127 家（39.4%）設置急診科，211 家（68.6%）購買醫(yī)護責任險，153 家（47.5%）購買并使用非基本藥物，190 家（59.0%）職工績效工資的影響因素為門診人次、住院人次等（見 表2）。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構投入-產出情況 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中位建筑面積為2 855 m2，中位床位數(shù)為30張，中位實際在崗人數(shù)為53 人，中位人力資源支出為320.05 萬元，中位藥品支出為202.81 萬元，中位基本醫(yī)療服務當量為33 298.00，中位基本公共衛(wèi)生服務當量為31 888.50（見表3）。

2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的效率情況 322 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構平均規(guī)模效率、純技術效率、綜合技術效率值分別為（0.79±0.23）、（0.52±0.25）、（0.42±0.26）。規(guī)模效率值為1 的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構26 家（8.07%），純技術效率值為1 的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構40 家（12.42%），綜合技術效率值為1 的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構26 家（8.07%）。

表1 322 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的外部特征〔n（%）〕Table 1 External characteristics of 322 primary healthcare institutions

表2 322 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的內部管理與技術因素〔n（%）〕Table 2 Internal management and technical factors of 322 primary healthcare institutions

2.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構效率影響因素的多元線性回歸分析

2.4.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構規(guī)模效率影響因素的多元線性回歸分析 以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構規(guī)模效率為因變量，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構外部特征（機構級別未納入，將機構類型納入）和轄區(qū)6 歲以下兒童人數(shù)為自變量進行多元線性回歸分析，結果顯示，地域、財政補助方式、轄區(qū)6 歲以下兒童人數(shù)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構規(guī)模效率的影響因素（P＜0.05，見表4）。

2.4.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構純技術效率影響因素的多元線性回歸分析 以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構純技術效率為因變量，以地域和內部管理與技術因素為自變量進行多元線性回歸分析，結果顯示，地域、是否使用電子病歷、是否開設外科、績效工資主要的影響因素是否包括國家公共衛(wèi)生服務達標率是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構純技術效率的影響因素（P＜0.05，見表5）。

表3 322 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構投入-產出情況Table 3 Input-output situation of primary healthcare institutions

表4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構規(guī)模效率影響因素的多元線性回歸分析Table 4 Multiple linear regression analysis of influencing factors of scale efficiency of primary healthcare institutions

2.4.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合效率影響因素的多元線性回歸分析 以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合效率為因變量，以表4～5 中分析結果有統(tǒng)計學意義的變量為自變量進行多元線性回歸分析，結果顯示，地域、轄區(qū)6 歲以下兒童人數(shù)、是否開設外科為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合效率的影響因素（P＜0.05，見表6）。

3 討論

3.1 東部地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構效率高于中西部地區(qū) 有研究表明，區(qū)域間機構效率的差異主要是由于經濟水平差異導致的供需雙方的區(qū)別［12］。醫(yī)療服務存在即時性和交互性［13］，即醫(yī)療服務的完成需要醫(yī)生（機構）和患者（居民）在同一時間內通力配合才能完成，其完成的效率也自然取決于醫(yī)患雙方的努力。發(fā)達地區(qū)居民健康素養(yǎng)水平相對更高，在擁有良好經濟基礎的條件下，更能積極主動地參與到維護自身健康的行動中去，對衛(wèi)生保健服務利用度優(yōu)于中西部地區(qū)居民，即東部地區(qū)居民的健康需要和需求都更大［14］。其次，經濟條件好的地區(qū)政府對衛(wèi)生事業(yè)更為重視，財政傾斜力度更大，基層不僅能有更好的政策支撐，也更能吸引優(yōu)質的衛(wèi)生人才，即在擁有更優(yōu)質的醫(yī)療資源情況下，機構所處的外部條件也更好［15］。因此，本研究在多因素分析中，對地區(qū)因素予以控制。

表5 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構純技術效率影響因素的多元線性回歸分析Table 5 Multiple linear regression analysis of influencing factors of pure technical efficiency of primary healthcare institutions

表6 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合效率的多元線性回歸分析Table 6 Multiple linear regression analysis of overall technical efficiency of primary healthcare institutions

3.2 按條目預算的財政補助方式不利于調動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的積極性 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構大體采用績效考核下按條目預算的財政補助方式［16］。尤其是實施“收支兩條線”管理的地區(qū)，財政撥付資金被分成不同項目，包括基建經費、設備購買、人力支出及公共衛(wèi)生服務經費等，各項目資金不能相互調劑，只能按照預算支出。在這種方式下，財政補助水平與機構實際的收入無關，從而減弱基層謀求發(fā)展的動力，進而影響機構效率。

本研究證實，與全額撥款相比較，差額撥款的財政支付方式可提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的規(guī)模效率。因此，對這部分機構應當在不減少投入的條件下，改變補助方式，由條目預算的支付方式逐漸調整為按服務單元付費的購買模式，減少人員經費等固定性投入，提高基本公共衛(wèi)生服務經費等購買服務經費比例，建立起機構間購買服務的競爭機制，從而提升機構效率。

3.3 醫(yī)務人員薪酬制度的進一步完善是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構效率的關鍵所在 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構普遍實行了事業(yè)單位改革總體框架下的績效工資制度，各機構依據(jù)自身實際制定了針對人員的績效考核具體辦法［16］。然而，當前績效工資存在指標不敏感、總額受限、獎勵性績效占比小等問題，激勵作用有限［17］。

本研究證實，與實際工作量直接掛鉤的薪酬制度（國家公共衛(wèi)生服務達標率影響績效工資）對提升機構效率的效果明顯，而諸多其他因素如非基本藥物的供應保障，對效率都未見明顯影響。因此，提升基層效率的關鍵在于明確人力資源的核心地位，正視醫(yī)療服務的價值，對績效工資制度進一步完善，乃至有較大程度的突破。可通過合理核定績效工資總額，取消封頂線，提升獎勵性績效比重等方式，建立與工作量同步增長的薪酬制度，增強激勵作用，從而提升機構效率。

3.4 臨床外科科室的設置是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構純技術效率的負相關因素 結果顯示，設置有臨床外科的機構效率更低，其可能的原因：首先是能力方面。近些年來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的薪資、待遇及發(fā)展空間都不如大型綜合醫(yī)院［18］，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的外科骨干和中堅力量逐漸集中于大城市大醫(yī)院，基層外科能力快速下降。其次是動力方面?；鶎油饪颇芰ο陆祵е氯罕妼C構的信任危機，很少人選擇在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行外科手術。最后，是政策導向和監(jiān)管的方面。自實施基本藥物制度和基本公共衛(wèi)生服務項目以來，基層機構的收入來源中，基本公共衛(wèi)生項目的經費比重逐年升高，衛(wèi)生部門對公共衛(wèi)生的項目經費績效考核次數(shù)密集，但對基本醫(yī)療服務方面卻沒有要求，使得機構管理人員將資源更多地傾向公共衛(wèi)生服務方面，以完成上級部門下達的指標。在內部能力下降、外部需求動力不足、監(jiān)管壓力傾斜的情況下，發(fā)展臨床外科逐漸成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構效率下降的因素。