付英杰，王健，俞樂(lè)欣，閆衛(wèi)華，孔悅佳

250012 山東省濟(jì)南市，山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

2016-10-25中共中央國(guó)務(wù)院印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》（國(guó)醫(yī)改辦函〔2016〕96 號(hào)），明確提出：完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，全面建立成熟完善的分級(jí)診療制度，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治的合理就醫(yī)秩序，健全治療-康復(fù)-長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)鏈。分級(jí)診療是我國(guó)新醫(yī)改的重要內(nèi)容，同時(shí)也是健康中國(guó)戰(zhàn)略的核心內(nèi)容。而推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的基本路徑和重要突破口。家庭醫(yī)生是居民健康的“守門(mén)人”、醫(yī)療資源的“調(diào)節(jié)者”。我國(guó)家庭醫(yī)生主要包括基層全科醫(yī)生、具備相關(guān)資質(zhì)和能力的鄉(xiāng)村醫(yī)生等［1］。我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作起步較晚，尚處在發(fā)展階段。近年來(lái)，在相關(guān)政策的引導(dǎo)與推動(dòng)下，各地區(qū)積極開(kāi)展了一系列家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)踐，雖然取得了一定的成效，但還存在許多問(wèn)題。因此，本文從供方、需方及運(yùn)行機(jī)制3 個(gè)角度，分析家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展中存在的問(wèn)題，從而為建立符合我國(guó)國(guó)情的家庭醫(yī)生簽約制度、有效推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)提供參考。

1 我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展

2006-02-21《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2006〕10 號(hào)）發(fā)布，提出要以社區(qū)、家庭和居民為服務(wù)對(duì)象，以主動(dòng)服務(wù)、上門(mén)服務(wù)為主，開(kāi)展診療服務(wù)。上海市長(zhǎng)寧區(qū)作為先行試點(diǎn)于2007年率先提出了實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制度、提供家庭醫(yī)生服務(wù)的理念［2］。山東省青島市緊隨其后實(shí)行家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度，居民按照平等自愿的原則與社區(qū)簽訂協(xié)議［3］。2009-03-17《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6 號(hào)）發(fā)布，強(qiáng)調(diào)主動(dòng)、連續(xù)與責(zé)任制服務(wù)，全面發(fā)展家庭醫(yī)生服務(wù)的各種模式。北京市、上海市、深圳市等地區(qū)紛紛出臺(tái)相關(guān)政策，設(shè)立家庭醫(yī)生服務(wù)試點(diǎn)［4］。2011-07-01《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2011〕23 號(hào)）明確提出，要實(shí)行全科醫(yī)生簽約服務(wù)。2013-11-15《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》明確提出，要建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系［5］。2015-09-11《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70 號(hào)）明確指出，基層簽約制度是建立健全分級(jí)診療的保障機(jī)制。2016-06-06《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1 號(hào)）明確了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的目標(biāo)，標(biāo)志著我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全面啟動(dòng)。

2016-10-25《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》（國(guó)醫(yī)改辦函〔2016〕96 號(hào)）提出，要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)療服務(wù)供給模式，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，將其提升到國(guó)家戰(zhàn)略層面。2017-05-05《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕37 號(hào)）提出，總結(jié)推廣地方成功經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，大力推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。至此，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在我國(guó)得到全面實(shí)施。

2017-04-13 原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在上海市召開(kāi)全國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)，各地區(qū)在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，主要形成了5 種經(jīng)典模式（見(jiàn)表1）［6-7］。從其做法及開(kāi)展效果來(lái)看，5 種模式各具特色，從不同角度推動(dòng)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展。2018-04-02 發(fā)布的《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2018〕209 號(hào)）是國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)成立后的首次發(fā)文，聚焦家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，不再?gòu)?qiáng)調(diào)“簽約服務(wù)覆蓋率”指標(biāo)，提出在穩(wěn)定簽約數(shù)量、鞏固覆蓋面的基礎(chǔ)上，把工作重點(diǎn)向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變。

2 我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展中存在的主要問(wèn)題

截至2017年底，我國(guó)95%以上的城市開(kāi)展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，簽約人數(shù)超過(guò)5 億人，人群覆蓋率超過(guò)35%，重點(diǎn)人群覆蓋率超過(guò)65%［8］。東部地區(qū)中，山東省和上海市的簽約率較高，分別為47.0%和45.0%；山東省簽約數(shù)最多，達(dá)4 946.6 萬(wàn)人。西部地區(qū)中，青海省和新疆維吾爾自治區(qū)的簽約率較高，分別為49.47%和43.38%；四川省簽約人數(shù)最多，為3 269 萬(wàn)人；青海省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施年限最長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)9年的發(fā)展其重點(diǎn)人群簽約率高達(dá)73.57%［9］。盡管如此，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給力不足、居民對(duì)簽約服務(wù)的認(rèn)可度不高、運(yùn)行機(jī)制不完善等，導(dǎo)致家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在多數(shù)地區(qū)呈現(xiàn)“簽而不約”的局面。因此，本文通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，從供方、需方及運(yùn)行機(jī)制3 個(gè)角度分析其在發(fā)展過(guò)程中尚存的主要問(wèn)題，具體如下。

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生資源數(shù)量和質(zhì)量有待提高 我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的問(wèn)題是側(cè)重醫(yī)院，而非基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［10］。新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，以醫(yī)院為中心的傳統(tǒng)衛(wèi)生資源配置模式未改變，層級(jí)越高資源供給數(shù)量和質(zhì)量越高［1］。以衛(wèi)生人力資源為例，在數(shù)量上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的增長(zhǎng)低于醫(yī)院。2016年醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別為541.51 萬(wàn)人和235.44 萬(wàn)人，分別較2010年增長(zhǎng)57.49%和23.02%［11］。在質(zhì)量上，高學(xué)歷、高知名度及經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生主要集中在城市大醫(yī)院，而非基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)［12］。

全科醫(yī)生數(shù)量問(wèn)題是開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的首要瓶頸，截至2017年底，我國(guó)注冊(cè)執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生共有25.27 萬(wàn)人，占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的6.55%。注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的有9.62 萬(wàn)人，占總數(shù)的38.07%，每萬(wàn)人口擁有全科醫(yī)生1.82 人。雖然與2012年相比增幅較大，但與“城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民擁有2～3 名合格的全科醫(yī)生”的目標(biāo)仍相距甚遠(yuǎn)（見(jiàn)表2）［11，13-17］。

2.2 全科醫(yī)生培養(yǎng)和培訓(xùn)機(jī)制不健全 目前，我國(guó)的全科醫(yī)生培養(yǎng)、培訓(xùn)存在政府投入相對(duì)不足、高等院校培養(yǎng)模式重視度不夠、考核和反饋機(jī)制不健全、師資隊(duì)伍建設(shè)重視度不夠等問(wèn)題［18］。當(dāng)前，我國(guó)在高等院校大力開(kāi)展“5+3”全科醫(yī)生培養(yǎng)，該模式對(duì)于真正實(shí)現(xiàn)基層首診、分級(jí)診療的有序就診格局，具有一定的創(chuàng)新性、前瞻性和戰(zhàn)略高度。但“5+3”模式仍處于探索階段，推行和招生情況并不理想，甚至有些地區(qū)連續(xù)3年未能招收到學(xué)生［19］。此外，“5+3”模式的培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，很難實(shí)現(xiàn)“到2020年培養(yǎng)出足夠數(shù)量的全科醫(yī)生”的目標(biāo)。另一方面，現(xiàn)有的培訓(xùn)模式缺乏合理規(guī)劃，且培訓(xùn)師資多來(lái)自綜合醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生，經(jīng)短期培訓(xùn)出來(lái)的全科醫(yī)生很難達(dá)到全科醫(yī)生的綜合水平和素養(yǎng)［18-20］。

2.3 考核和激勵(lì)機(jī)制欠缺 家庭醫(yī)生的考核和激勵(lì)機(jī)制是制約其發(fā)展的關(guān)鍵因素。家庭醫(yī)生在開(kāi)展簽約服務(wù)工作后工作量明顯增加，不僅需要處理日常的醫(yī)療工作，還需要完成較多的公共衛(wèi)生服務(wù)工作，但是與之相匹配的考核和激勵(lì)機(jī)制并未健全［21］。有研究結(jié)果顯示，多數(shù)地區(qū)由于缺乏財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助支持，仍將家庭醫(yī)生納入公共衛(wèi)生范疇進(jìn)行考核，簽約醫(yī)生的收入與服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、居民滿(mǎn)意度及醫(yī)藥費(fèi)用控制等無(wú)關(guān)［22］。在激勵(lì)機(jī)制上，只將簽約覆蓋率作為激勵(lì)指標(biāo)，在職業(yè)發(fā)展、崗位設(shè)置、教育培訓(xùn)等方面未向家庭醫(yī)生傾斜［22-23］，直接影響家庭醫(yī)生的工作積極性。

2.4 醫(yī)保支付機(jī)制導(dǎo)向性不強(qiáng) 目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于第三方付費(fèi)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間的橋梁，主要是從醫(yī)療費(fèi)用支付角度來(lái)規(guī)范被保險(xiǎn)人的就診行為和調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用［24］。然而，從就診機(jī)構(gòu)選擇角度并沒(méi)有對(duì)投保人進(jìn)行強(qiáng)制約束，只是通過(guò)劃分不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)范圍和比例來(lái)分流患者［1］。其次，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診醫(yī)保支付相差不大，現(xiàn)行的支付制度更偏向于鼓勵(lì)患者住院和到大醫(yī)院門(mén)診就診，在滿(mǎn)足區(qū)域可及性較高且付費(fèi)差異不大的情況下，居民更傾向于到高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診［25］，而不是選擇家庭醫(yī)生首診。

2.5 溝通宣傳機(jī)制和信息化系統(tǒng)建設(shè)不完善 溝通宣傳方面缺乏有力的制度杠桿，各方面宣傳解釋不到位，導(dǎo)致居民對(duì)簽約服務(wù)認(rèn)識(shí)不清晰。一方面，政策解讀不到位，大部分居民仍對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策不了解，特別是年輕人和身體健康的人群［7］；此外，對(duì)服務(wù)費(fèi)沒(méi)有合理解釋?zhuān)瑢?dǎo)致居民口口相傳，誤解了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的初衷［26］。另一方面，部分地區(qū)存在過(guò)度宣傳的現(xiàn)象，導(dǎo)致居民認(rèn)為簽約服務(wù)就是上門(mén)服務(wù)，大大提高了居民的預(yù)期，進(jìn)而導(dǎo)致居民滿(mǎn)意度偏 低［7，22-23］。李莓［27］對(duì)我國(guó)家庭醫(yī)生式服務(wù)運(yùn)行機(jī)制的現(xiàn)狀進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，由于衛(wèi)生信息化發(fā)展遇到瓶頸導(dǎo)致家庭醫(yī)生健康“守門(mén)人”的角色缺失。居民健康檔案是家庭醫(yī)生開(kāi)展工作的信息基礎(chǔ)［28］，但是信息系統(tǒng)沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)劃和設(shè)計(jì)，造成各系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)割裂，不能互聯(lián)互通，形成縱向信息系統(tǒng)“孤島現(xiàn)象”，使居民健康檔案在不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間不能共享和利用，難以為家庭醫(yī)生提供全面而連續(xù)的信息。

表1 我國(guó)開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的5 種典型模式Table 1 Five typical delivery modes of contracted family doctor services in China

表2 2012—2017年我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)量及分布（人）Table 2 Number and distribution of general practitioners in China from 2012 to 2017

2.6 居民對(duì)簽約服務(wù)的接受度不高 作為簽約服務(wù)主要需求方的城鄉(xiāng)居民存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，包括：（1）家庭醫(yī)生主要在疾病預(yù)防和慢性病控制方面發(fā)揮重要作用［23］，而“重治療輕預(yù)防”的觀念仍然普遍存在，居民還未完全接受健康管理的思想，不理解其重要性［25］。（2）居民傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念使其更傾向于到大醫(yī)院就診，而這種就醫(yī)觀念在短時(shí)間內(nèi)很難發(fā)生改變［1］。（3）由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的軟硬件設(shè)施不完善，基層醫(yī)生的服務(wù)能力較差，居民擔(dān)心到家庭醫(yī)生處首診再轉(zhuǎn)診會(huì)延誤治療，導(dǎo)致病情惡化［12］。（4）由于宣傳溝通機(jī)制不完善，居民對(duì)簽約服務(wù)在認(rèn)識(shí)上還存在一定偏差。

3 推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展的對(duì)策建議

3.1 多舉措加強(qiáng)家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力 在當(dāng)前全科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有限的情況下，建議從以下方面加強(qiáng)家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。（1）有條件的地區(qū)可借鑒廈門(mén)市“三師共管”模式，合理組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。也可以采取政府購(gòu)買(mǎi)的方式，鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院加入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。（2）健全全科醫(yī)生培養(yǎng)、培訓(xùn)機(jī)制。根據(jù)簽約服務(wù)內(nèi)容，尤其是慢性病的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)家庭醫(yī)生開(kāi)展精準(zhǔn)培訓(xùn)［22］；訂單定向招錄免費(fèi)醫(yī)學(xué)生，可考慮直接進(jìn)行“5+3”或“3+2”模式培養(yǎng)。（3）發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的作用，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。（4）著力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，通過(guò)開(kāi)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升年活動(dòng)，挖掘其內(nèi)部潛力，完善服務(wù)內(nèi)容，規(guī)范服務(wù)管理，改善服務(wù)條件，提高服務(wù)質(zhì)量［7］。

3.2 完善簽約服務(wù)政策支持，強(qiáng)化簽約服務(wù)吸引力 在簽約服務(wù)政策方面，合理確定簽約服務(wù)費(fèi)，充分發(fā)揮醫(yī)保的調(diào)控作用，包括提高基層就診報(bào)銷(xiāo)比例、連續(xù)計(jì)算起付線、醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體內(nèi)部實(shí)行按人頭總額預(yù)付等。在就診方面，大力支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改善就醫(yī)環(huán)境，配置必需設(shè)備，拓展服務(wù)內(nèi)容，優(yōu)化服務(wù)流程，完善服務(wù)模式。適當(dāng)放寬基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥目錄，給予其開(kāi)具長(zhǎng)處方的權(quán)利［28］。在轉(zhuǎn)診方面，建立“緊密型”醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體，大力發(fā)展區(qū)域醫(yī)學(xué)共享中心，賦予家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)一定比例的專(zhuān)家號(hào)、預(yù)約掛號(hào)、預(yù)留床位等資源，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院，滿(mǎn)足其服務(wù)需求。

3.3 建立健全考核與激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生工作積極性 家庭醫(yī)生工作積極性是簽約服務(wù)可持續(xù)開(kāi)展的保障。建議措施為：（1）完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資政策。各地區(qū)可借鑒杭州市經(jīng)驗(yàn)，逐步落實(shí)簽約服務(wù)費(fèi)用的保障機(jī)制，不再將簽約服務(wù)費(fèi)納入績(jī)效工資總量等。（2）完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制。加強(qiáng)績(jī)效考核，促進(jìn)多勞多得，突出崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度及居民滿(mǎn)意度等；加大財(cái)政投入，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)提高收入水平。（3）拓寬家庭醫(yī)生職業(yè)發(fā)展路徑，提高家庭醫(yī)生的社會(huì)地位、對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員提供補(bǔ)助等［29］。

3.4 積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)療”，加快信息化系統(tǒng)建設(shè) 在“互聯(lián)網(wǎng)+”的大背景下，把傳統(tǒng)的社區(qū)醫(yī)療、公共衛(wèi)生與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合，使全科醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)化。加速建設(shè)家庭醫(yī)生與簽約居民服務(wù)互動(dòng)平臺(tái)、家庭醫(yī)生與上級(jí)醫(yī)院支持互動(dòng)平臺(tái)、家庭醫(yī)生服務(wù)管理平臺(tái)［7］。既能解決醫(yī)療信息系統(tǒng)“孤島現(xiàn)象”，形成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源互聯(lián)互通的機(jī)制；又能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)便利與居民互動(dòng)，及時(shí)指導(dǎo)衛(wèi)生保健知識(shí)和疾病預(yù)防常識(shí)，讓居民切實(shí)體會(huì)到簽約服務(wù)的便捷性。此外，還可以根據(jù)家庭醫(yī)生設(shè)定關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直接調(diào)查簽約居民的滿(mǎn)意度并將其作為績(jī)效考核的重要參考，使考核機(jī)制更為健全［26］。