楊旦紅，劉銳，顧麗鈺，干春興

201566 上海市金山工業(yè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測通過動態(tài)血壓記錄儀測定人體24 h 內(nèi)固定間隔的血壓值，能夠提供豐富的血壓數(shù)據(jù)來反映血壓的波動和變異，在臨床應(yīng)用中受到廣大患者和醫(yī)務(wù)工作者的青睞，在高血壓的診斷和治療中發(fā)揮著重要的作用［1］。盡管動態(tài)血壓監(jiān)測能較好地反映真實血壓變化，有效彌補診室血壓測量的不足［2］，但由于基層醫(yī)務(wù)人員的技能經(jīng)驗不足，以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)動態(tài)血壓監(jiān)測工具的數(shù)量還較為稀缺，24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測還未在廣大居民中普及［3］。人們對血壓測量的認知還停留在診室測血壓的階段，而對24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測不甚了解，亟待進一步推廣。推廣的第一步是了解患者對24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的評價和態(tài)度，包括接受意愿以及影響其接受意愿的因素。本研究通過調(diào)查社區(qū)高血壓患者對24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的接受情況，探討影響患者接受24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的因素，明確推動高血壓患者接受24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的因素和減輕高血壓患者對24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測抗拒感的因素，為在規(guī)范管理高血壓患者中推廣24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測提供建議。

1 對象和方法

1.1 研究對象 本研究的調(diào)查對象是依據(jù)接受和不接受24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測1 ∶1 的比例進行選取的，包括169 例接受24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的高血壓患者和169例不接受24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的患者。于2018年6—7月，調(diào)取上海市金山工業(yè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心過去1年中接受過24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的在管高血壓患者，對其進行歷史資料調(diào)取和問卷調(diào)查。同期，采用便利抽樣法，調(diào)取上海市金山工業(yè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心過去 1年中拒絕接受24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的在管高血壓患者，對其進行問卷調(diào)查。調(diào)查對象的納入標準：（1）有明確的高血壓病史；（2）已進行規(guī)范化藥物治療3 個月以上；（3）年齡18～80 歲；（4）自愿加入本課題研究。排除標準：（1）經(jīng)臨床或?qū)嶒炇覚z查伴有嚴重的心、腦、肝、腎臟疾??；（2）繼發(fā)性高血壓患者；（3）夜間呼吸暫停綜合征患者；（4）甲狀腺功能亢進患者；（5）長期使用皮質(zhì)激素治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 研究工具為項目組基于文獻回顧自行編制的調(diào)查問卷。調(diào)查問卷的主要內(nèi)容包括：（1）調(diào)查對象的基本情況，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、血壓（收縮壓和舒張壓）、病程和文化程度；（2）高血壓相關(guān)知識了解情況，包括患者對高血壓診斷標準、高血壓治療方案等的了解；（3）高血壓的相關(guān)行為危險因素，包括家人高血壓病史、吸煙情況、精神狀況、健康狀況、飲食習慣、飲酒情況、戶外鍛煉情況等；（4）目前臨床表現(xiàn)及相關(guān)治療手段，包括患者的癥狀表現(xiàn)、高血壓相關(guān)并發(fā)癥情況、血壓控制方法、非藥物治療方法、降壓藥物服用情況等；（5）對24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的態(tài)度。對24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測態(tài)度的測量，因調(diào)查對象是否接受24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測而異：針對169 例接受24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的高血壓患者，調(diào)查其對24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的使用感受、態(tài)度和相關(guān)評價；針對169 例不接受24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的高血壓患者，則調(diào)查其不接受24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的原因。其中，對24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的使用感受、態(tài)度和相關(guān)評價，共有3 個條目，采用Likert 5 級評分法，各條目評分取值范圍為1～5 分，其中1 分表示非常不贊同，5 分表示非常贊同，分值≥3 分表示對該內(nèi)容贊同。

1.2.2 數(shù)據(jù)采集辦法 本研究中數(shù)據(jù)采集主要通過以下2 種方式獲得：（1）通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診系統(tǒng)中的電子病歷獲得患者基本信息、血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)等歷史資料；（2）資料不全者，采用電話或面對面訪問代填的方式進行補充。本研究經(jīng)上海市金山工業(yè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心倫理委員會審批，患者在接受電話或面對面訪問前均知曉本次研究目的。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2016 和SPSS 24.0 軟件進行分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。計量資料符合正態(tài)分布時以（±s）表示，不符合正態(tài)分布時以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。是否接受24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的影響因素采用多因素非條件Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況 接受和不接受24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的患者各169 例，其中男200 例、女138 例。接受和不接受24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測組的年齡、身高、體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓、病程、性別及文化程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1～2）。

2.2 高血壓患者24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測接受情況 對于接受24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的患者組，其對24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的評價及接受程度見表3。對于不接受24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的患者組，其拒絕24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的原因見表4。

2.3 高血壓患者24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測接受情況影響因素分析

2.3.1 接受與不接受24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測組患者高血壓相關(guān)知識及行為的比較 除“是否進行戶外鍛煉”和“付費方式”外，其他各項高血壓相關(guān)知識及行為比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表5）。

2.3.2 高血壓患者24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測接受情況的影響因素多因素非條件Logistic 回歸分析 以接受或不接受24 h動態(tài)血壓監(jiān)測為因變量（賦值：接受=0，不接受=1），將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量納入Logistic 回歸模型。結(jié)果顯示，患者對高血壓診斷標準、高血壓治療方法及治療方案考慮因素的了解情況、祖父/外祖父有無高血壓病史、精神緊張頻率、有無進行體質(zhì)量控制及高血壓相關(guān)癥狀是高血壓患者對24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測是否接受的主要影響因素（P＜0.05，見表6）。

表1 調(diào)查對象基本情況比較〔計量資料，M（QR）〕Table 1 Comparison of the basic measurement data of the respondents

表2 調(diào)查對象基本情況比較〔計數(shù)資料，n（%）〕Table 2 Comparison of the basic enumeration data of the respondents

表3 接受24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的169 例患者對其評價及接受程度評分（±s，分）Table 3 Evaluation scores for 24-hour ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive patients receiving such service

表3 接受24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的169 例患者對其評價及接受程度評分（±s，分）Table 3 Evaluation scores for 24-hour ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive patients receiving such service

評價內(nèi)容 評分24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測方便攜帶和操作 2.43±0.88 24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測有利于自身血壓控制 2.26±0.72愿意繼續(xù)佩戴儀器進行血壓監(jiān)測 2.34±0.85

表4 不接受24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的169 例患者的拒絕原因〔n（%）〕Table 4 Reasons for not receiving 24-hour ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive patients

3 討論

3.1 高血壓患者對24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的態(tài)度提示24 h動態(tài)血壓監(jiān)測推廣的改進方向 對接受24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測患者組的調(diào)查結(jié)果顯示，患者對24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的評價是24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測不方便攜帶和操作，對其是否有利于自身血壓控制仍持懷疑態(tài)度，并表示不是非常愿意繼續(xù)佩戴儀器進行血壓監(jiān)測。從調(diào)查對象的體驗感受來看，由于動態(tài)血壓監(jiān)測儀需要嚴格按照規(guī)定束縛于非優(yōu)勢上臂中段，并需遵循專家指導進行操作測量，因此當離開醫(yī)生指導時，患者佩戴和操作動態(tài)血壓監(jiān)測儀可能會出現(xiàn)不規(guī)范的現(xiàn)象，影響測量結(jié)果。動態(tài)血壓監(jiān)測目前被廣泛應(yīng)用于高血壓的診斷和治療管理，能夠全面反映不同時段、多種狀態(tài)下的血壓水平和血壓波動特點［4］。盡管動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床意義巨大，但由于基層醫(yī)務(wù)人員的操作技術(shù)水平參差不齊，且基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)由于資源環(huán)境限制等因素無法置辦足夠數(shù)量的動態(tài)血壓監(jiān)測儀［5］，所以目前社區(qū)居民對24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測還比較陌生，對其監(jiān)測控制血壓的效果還不甚了解，還需進一步深入普及。

表5 接受與不接受24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測組患者高血壓相關(guān)知識及行為的比較〔n（%）〕Table 5 Comparisons of hypertension-related knowledge and behavior between patients receiving 24-hour ambulatory blood pressure monitoring and those not receiving 24-hour ambulatory blood pressure monitoring

表6 24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測接受情況影響因素的多因素非條件Logistic回歸分析Table 6 Unconditional multivariate Logistic regression analysis of the factors associated with the acceptance of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring

對不接受24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測患者組的調(diào)查結(jié)果顯示，患者不接受24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測主要有以下原因：不方便、血壓正常無需佩戴、沒時間、家里有血壓計、影響睡眠、天太熱不舒服、佩戴時間太長、不美觀，其中最主要的前3 條原因是不方便、血壓正常無需佩戴以及沒時間。為獲取精準的24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果，患者在佩戴儀器時需十分注意，包括袖帶束縛位置、測壓時手臂位置、衣著、身體姿勢、動作等［6］，對于無太多經(jīng)驗的患者，佩戴儀器需要在專業(yè)指導下進行。部分患者認為自己血壓測量值已經(jīng)達到控制條件了，無需再進行動態(tài)血壓監(jiān)測。人的血壓是波動變化的，診室測量、隨訪測量的血壓值都只是反映當下的血壓狀態(tài)，存在一定的偶然性，且無法根據(jù)單一的數(shù)值來判斷高血壓的狀態(tài)以及防治的效果。24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測能夠通過全面的血壓數(shù)值，判斷一段時間內(nèi)血壓的起伏，且能夠通過血壓變化的規(guī)律或變異性來預測心血管病發(fā)作。因此，可以通過加強患者對24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的了解以及簡化24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測儀器的操作等來改變患者對24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的態(tài)度。

3.2 高血壓患者是否接受24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的影響因素進一步支持了進行24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測推廣的必要性 根據(jù)Logistic 回歸分析結(jié)果，患者對高血壓診斷標準、高血壓治療方法及治療方案考慮因素的了解情況、祖父/外祖父有無高血壓病史、精神緊張頻率、有無進行體質(zhì)量控制及高血壓相關(guān)癥狀是高血壓患者對24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測是否接受的主要影響因素。在未使用抗高血壓藥物的情況下，成年人血壓持續(xù)或非同日3 次收縮壓≥140 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）和/ 或 舒 張 壓≥90 mm Hg， 則為高血壓［7］。動態(tài)血壓監(jiān)測有助于識別出“白大衣高血壓”和 “隱蔽性高血壓”，去除了偶測血壓的偶然性，能夠客觀真實地反映患者血壓情況?；颊咴诹私飧哐獕涸\斷標準的情況下可以根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果對自身血壓水平進行精準判斷。

研究提示，治療高血壓最為有效的方法是藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，服用降壓藥物的同時調(diào)整不良生活方式，如改變飲食習慣、控制體質(zhì)量、保持心情平和精神放松等［8］?；颊呙鞔_高血壓治療方法，即可通過改變自身生活習慣，按規(guī)定服用降壓藥物，通過24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測知曉藥物治療效果和血壓改善情況。根據(jù)指南建議，高血壓患者需根據(jù)血壓水平進行分級治療［9］。患者可通過24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果，依據(jù)高血壓患者心血管危險分層標準進行分級治療，使治療方案更具針對性，更好地控制血壓。24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測可指導藥物治療，在許多情況下可用于測定藥物治療效果，幫助選擇藥物，調(diào)整劑量與給藥時間［10］。根據(jù)血壓控制方法，要想血壓值在合理水平上，必須同時結(jié)合藥物治療和非藥物治療，而24 h 動態(tài)血壓可以通過血壓波動了解治療效果，判斷血壓控制是否有效。當患者當前需要控制血壓時，24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測就是最好的輔助工具。

3.3 本研究的意義和下一步研究方向 本研究通過調(diào)查金山工業(yè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在管的轄區(qū)高血壓患者對24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的接受情況及其影響因素，發(fā)現(xiàn)患者對高血壓診斷標準、高血壓治療方法及治療方案考慮因素的了解情況、祖父/外祖父有無高血壓病史、精神緊張頻率、有無進行體質(zhì)量控制及高血壓相關(guān)癥狀是高血壓患者對24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測是否接受的主要影響因素，且總體呈現(xiàn)出知識掌握情況不佳、有高血壓相關(guān)癥狀者使用24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的可能性更低，由此可見推廣24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的必要性；而結(jié)合此次調(diào)查對象對24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的評價可知，需要加強患者對動態(tài)血壓監(jiān)測的了解以及簡化動態(tài)血壓監(jiān)測儀器的操作以改變患者對24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的接受態(tài)度。在此基礎(chǔ)上，分析24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測相比于社區(qū)隨訪血壓的準確性，探討推廣24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測在高血壓規(guī)范管理中的應(yīng)用價值，成為下一步研究方向。

本研究通過調(diào)查高血壓患者對24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的接受情況及其影響因素，明確了推廣24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的必要性，同時也說明了規(guī)范管理血壓的重要性。但由于在設(shè)計之初未調(diào)查患者的靶器官損害情況，以致沒有明確動態(tài)血壓監(jiān)測在高血壓患者中的應(yīng)用及其評估靶器官損害的價值。若能夠研究不同靶器官損害患者在不同時間收縮壓、舒張壓的變化情況，將更能說明動態(tài)血壓監(jiān)測的重要性，在后續(xù)研究過程中應(yīng)進一步改進。