王慶慶，胡一河，王臨池，張正姬

1.215031 江蘇省蘇州市衛(wèi)生健康委員會

2.215004 江蘇省蘇州市疾病預防控制中心

基層首診是建設分級診療制度的核心，而家庭醫(yī)生簽約服務是實現(xiàn)基層首診的關鍵，也是建設分級診療制度的重要保障機制［1］，是實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型的主要體現(xiàn)。蘇州市作為國家醫(yī)改的試點城市，從頂層設計上構(gòu)建“健康優(yōu)先”的制度安排，2016年起實施健康蘇州“531”系列行動計劃，實現(xiàn)衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展方向轉(zhuǎn)型、發(fā)展重心轉(zhuǎn)變。同時堅持三醫(yī)聯(lián)動，改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性明顯增強。蘇州市的家庭醫(yī)生簽約結(jié)合健康市民“531”行動計劃及其倍增計劃，全面提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的規(guī)范診療能力、高危篩查能力、健康管理能力，為簽約居民提供連續(xù)性、規(guī)范化、個性化的基本醫(yī)療和健康管理服務，凸顯社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務效果，推進分級診療的實施，逐步提升全人群的健康水平，走出了一條具有蘇州市特色的家庭醫(yī)生簽約之路。本文重點介紹蘇州市開展家庭醫(yī)生簽約服務的主要做法、工作流程、效果分析及尚存問題，以期為其他地區(qū)開展工作提供參考。

1 蘇州市開展家庭醫(yī)生簽約服務的主要做法

2012年蘇州市出臺《蘇州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)深入開展家庭醫(yī)生制度和農(nóng)村健康管理團隊服務的實施方案》（蘇衛(wèi)社〔2012〕40 號），提出在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施家庭醫(yī)生制度，明確工作目標和任務，建立簽約服務模式，確定簽約服務內(nèi)容，積極探索家庭醫(yī)生簽約與個人績效掛鉤的實施途徑，采取主動服務、團隊服務、上門服務、簽約服務、家庭服務等模式。在社區(qū)設立了全科醫(yī)生工作室，按照“五定”原則（定時間、定地點、定人員、定內(nèi)容、定規(guī)范）為重點人群就近提供簽約服務，為全面實施家庭醫(yī)生制度奠定了良好的基礎。

1.1 建立完善簽約服務的相關政策

1.1.1 加強基層衛(wèi)生人才隊伍建設及簽約激勵機制 2016年1月蘇州市人民政府發(fā)布《蘇州市推進分級診療制度建設實施方案》（《方案》，蘇府辦〔2016〕7 號），進一步明確全面實施家庭醫(yī)生簽約制度，簽約重點人群為慢性病患者、重性精神疾病患者、老年人、婦女、兒童、低保人群、計劃生育特殊家庭、殘疾人等。由全科醫(yī)生及團隊實施簽約服務制度，實行社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診工作，并對簽約的糖尿病、高血壓患者實施“長處方”制度。同時，《方案》將深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革作為主要任務之一，明確提出了若干意見：（1）推進基層衛(wèi)生人才一體化管理。要求創(chuàng)新基層衛(wèi)生人才編制和人事管理方式，以市（區(qū)）為單位，由衛(wèi)生人力資源管理服務中心（或社區(qū)衛(wèi)生管理中心）對區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生人才實行統(tǒng)一管理。按照“動態(tài)核定、區(qū)域注冊、基層優(yōu)先、偏遠補貼”的原則，每2年動態(tài)調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員編制，相應人員實行區(qū)域注冊、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)配，對愿意回戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村工作的畢業(yè)生在招收、錄用上給予優(yōu)先，對愿意到遠郊地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村工作的畢業(yè)生應給予相應的補貼。（2）強化基層衛(wèi)生人才的建設。按照待遇從優(yōu)、績效科學、合理流動的導向，創(chuàng)新基層衛(wèi)生人才工作體制機制，大力培養(yǎng)基層衛(wèi)生人才，率先實施城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才開展訂單定向免費培養(yǎng)工作，引導醫(yī)學類畢業(yè)生到基層就業(yè)；加強基層在崗人員培訓，鼓勵城市大醫(yī)院醫(yī)生到基層服務，全面提升基層衛(wèi)生服務能力，為居民就近就醫(yī)、構(gòu)建基層首診制度提供人才保障。實施基層衛(wèi)生人才輪轉(zhuǎn)培訓計劃，基層衛(wèi)生人才每5年必須到上級醫(yī)院輪轉(zhuǎn)培訓1 次，輪轉(zhuǎn)培訓時間不得少于6 個月。凡經(jīng)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證和規(guī)范化培訓合格證后到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的人員，工作累計滿1、3、5年時，經(jīng)考核合格，分別給予5 000、10 000、20 000 元的一次性獎勵；對具有副高級以上職稱者調(diào)入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作滿5年的，給予50 000 元的一次性獎勵；獎勵經(jīng)費由當?shù)刎斦才?。?）完善基層績效工資制度。合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償機制，建立定額補助標準動態(tài)增長機制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員待遇逐步達到區(qū)域內(nèi)綜合醫(yī)院人員相應水平?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實施績效工資所需經(jīng)費，納入財政預算全額安排，按現(xiàn)行財政體制和單位隸屬關系，由同級財政負擔。實行績效工資總量浮動管理，其總量調(diào)控線范圍原則上可按單位績效工資總額水平基準線的100%～180%掌握。從2016年起，在全市建立績效工資總量水平動態(tài)調(diào)整機制，逐步建立適應行業(yè)特點的基層衛(wèi)生績效工資制度，保障基層醫(yī)務人員合理收入待遇，充分調(diào)動基層醫(yī)務人員積極性，提高服務效率。

多地建立家庭醫(yī)生簽約服務激勵機制。張家港市將個性化簽約收取的個性化服務包費用的20%直接用于補助簽約家庭醫(yī)生團隊，同時根據(jù)簽約人數(shù)、簽約家庭數(shù)再按10 元/人、50 元/戶的標準分別從基本公共衛(wèi)生經(jīng)費和財政經(jīng)費中列支補助簽約家庭醫(yī)生團隊。昆山市制定家庭醫(yī)生服務實施方案，明確家庭醫(yī)生服務經(jīng)費和上門提供的家庭診療服務項目去除耗材等成本后的收入，作為家庭服務團隊人員勞務補貼發(fā)放至個人，不計入單位職工績效分配總額。高新區(qū)簽約服務費允許在扣除成本后，用于對提供簽約服務的家庭醫(yī)生團隊經(jīng)考核認定為有效服務的績效獎勵，不納入績效工資和其他應得的獎補經(jīng)費總額。姑蘇區(qū)和吳中區(qū)明確了家庭醫(yī)生簽約服務費可用于人員薪酬分配。

1.1.2 強化簽約服務吸引力 2016年原蘇州市衛(wèi)生計生委、食品藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合出臺《關于規(guī)范醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)藥品配備使用管理》（蘇衛(wèi)計藥政〔2016〕5 號），建立醫(yī)聯(lián)體（社區(qū)）藥品直通車，通過構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體藥品聯(lián)供體系，進一步增補醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥物品規(guī)，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二三級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間的用藥銜接，為基層增補523 個品規(guī)的藥品。

1.1.3 補充簽約團隊力量 2017年2月蘇州市人民政府印發(fā)《蘇州市家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)管理辦法（試行）》（蘇府規(guī)字〔2017〕1 號），鼓勵二級以上醫(yī)院醫(yī)生和護士利用業(yè)余時間到社區(qū)多點執(zhí)業(yè)和自由執(zhí)業(yè)，實行區(qū)域注冊制度，并可加入家庭醫(yī)生簽約團隊，為社區(qū)居民開展簽約醫(yī)療服務提供了新的選擇。

1.1.4 完善簽約服務的價格政策 2016年8月《蘇州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務項目（家庭診療）價格目錄》［2］發(fā)布，2018年3月《蘇州市基層公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務價格改革實施方案》（蘇價費字〔2018〕13 號）發(fā)布，兩份文件既是蘇州市基層衛(wèi)生價格改革的重要文件，也是推進家庭醫(yī)生簽約服務的重要配套文件。文件調(diào)整了家庭診療項目的價格，一方面提高體現(xiàn)醫(yī)護人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格，另一方面降低部分檢查化驗價格，減輕患者負擔。制定體現(xiàn)基層衛(wèi)生行業(yè)特點的醫(yī)療服務項目價格（建立符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)特點的價格動態(tài)調(diào)整機制），充分有效發(fā)揮價格杠桿作用。

1.2 全面提升基層衛(wèi)生服務能力

1.2.1 開展健康市民“531”系列行動計劃，助推轉(zhuǎn)型升級

1.2.1.1 健康市民“531”行動計劃 該計劃是蘇州市打造的綜合醫(yī)改特色品牌，原蘇州市衛(wèi)生計生委運用大數(shù)據(jù)分析〔如2013—2017年蘇州市居民主要疾病死因分析（見表1）［3-7］〕，聚焦影響蘇州市市民健康的主要健康問題（如腫瘤、心腦血管疾病等），加強頂層設計，通過建立胸痛、卒中、創(chuàng)傷、高危孕產(chǎn)婦、高危新生兒5 個重大疾病多中心協(xié)同救治體系，建立腫瘤、心腦血管疾病、高危孕產(chǎn)婦3 類疾病危險因素篩查，建立1 個社區(qū)健康管理綜合服務平臺，形成“社區(qū)篩查預防-智慧急救-多中心協(xié)同救治”的分級防治綜合體系。依托腫瘤、心腦血管、高危妊娠三大篩查機制，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)對重點人群開展健康初評，對目標人群開展高危篩查，對高危人群實施健康干預，實現(xiàn)不同人群健康分類管理模式。有效落實“急慢分治”，對于危重患病人群通過雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)上轉(zhuǎn)至醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院聯(lián)合?？崎T診進一步精準篩查，由醫(yī)聯(lián)體專家對其提出規(guī)范化診療和干預建議，治療結(jié)束后，患者下轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)根據(jù)情況，提供康復治療、建立家庭病床或家庭醫(yī)生簽約服務，并開展定期隨訪和生活方式指導。以危害人群的重點疾病的篩查、診斷治療及綜合管理為紐帶，形成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)院的?？茖２♂t(yī)聯(lián)體，在能力提升、人才培養(yǎng)、雙向轉(zhuǎn)診、專家支基、分工協(xié)作、急慢分治上明確相應職責，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的總體服務水平。

社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在實施健康市民“531”行動計劃中，為50 歲以上的簽約居民進行腫瘤、心腦血管疾病等疾病危險因素篩查，通過為篩查的簽約居民提供一次針對居民健康狀況的綜合評估、一場分病種的健康教育講座、一份量身定制的高危篩查推薦方案、一張規(guī)范的治療方案、一張專業(yè)制定的健康生活運動處方、一份完整的動態(tài)個性化電子健康檔案的“六個一”服務，為簽約居民進行以危害全人群健康的重點疾病篩查、高危因素控制干預為主線的全程、個性化健康管理。以心腦血管疾病為例，篩查流程見圖1。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的家庭醫(yī)生團隊在簽約居民中開展危險因素調(diào)查和高危人群評估，對被認定為高?？梢傻膶ο筮M行健康狀況調(diào)查，給出明確診斷和針對性綜合健康干預建議，提供健康指導并持續(xù)隨訪。經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)的患者，及時通過社區(qū)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診治療，再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進行全程綜合管理，最終降低心腦血管疾病、腫瘤等威脅全人群重大疾病的致殘率和死亡率，降低患者醫(yī)藥費用負擔。形成以危害全人群健康的重大疾病篩查為重點的區(qū)域慢病協(xié)同防治體系。

1.2.1.2 健康市民“531”行動倍增計劃 該計劃是健康市民“531”行動計劃的科學延伸，通過建立?？茖２♂t(yī)聯(lián)體、規(guī)范五大類健康問題（兒童/成人呼吸系統(tǒng)慢病、全人群睡眠障礙、中老年骨質(zhì)疏松和骨關節(jié)炎、兒童生長發(fā)育異常以及成人高血壓、糖尿病、高脂血癥臨界）的社區(qū)篩查防治點和區(qū)域醫(yī)療中心的分工協(xié)作機制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對簽約人群進行篩查、對高危人群進行轉(zhuǎn)診，做到“六個一”的健康管理綜合服務，進一步促進市民健康管理綜合服務平臺的轉(zhuǎn)型升級，促進分級診療制度的落實。通過家庭醫(yī)生簽約的形式為每1位簽約對象建立一套完整的和個性化的健康管理計劃，對目標人群分別進行家庭、社區(qū)和醫(yī)院相應的健康管理、高危因素控制、疾病治療管理等綜合服務。

1.2.2 推動醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療合作 按照“政府主導、尊重歷史、自愿組合、方便居民”的原則，蘇州市根據(jù)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的規(guī)劃布局，積極推進醫(yī)療服務集團化及合作辦醫(yī)發(fā)展模式，鼓勵綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組建醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)療保健集團，形成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)院的利益共同體，在能力提升、人才培養(yǎng)、雙向轉(zhuǎn)診、專家支基、分工協(xié)作、急慢分治上明確相應職責，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的總體服務水平。推進醫(yī)療資源縱向聯(lián)合，以三級醫(yī)院為核心、二級醫(yī)院為紐帶，組建1+1（N）+X 或1+X 形式的醫(yī)聯(lián)體，建立多種形式的以合作多贏為導向、以?？平ㄔO和專業(yè)帶動為支撐的利益共同體。在縣域內(nèi)推行一體化管理，探索成立聯(lián)合體管理委員會，上級醫(yī)院派駐副院長和團隊直接參與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理，推進人財物統(tǒng)一調(diào)配的緊密型醫(yī)聯(lián)體建設，實現(xiàn)醫(yī)院管理、診療服務、人才資源、信息系統(tǒng)、大型設備等資源共享、上下貫通。蘇州市轄各市（區(qū)）均建立了由三級醫(yī)院+二級醫(yī)院+社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)聯(lián)體，全市共計建成23 家醫(yī)聯(lián)體，137 家醫(yī)療機構(gòu)參與。同時，下發(fā)《關于推進蘇州市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施雙向轉(zhuǎn)診的指導意見》，明確了二三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心之間的雙向轉(zhuǎn)診關系，優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診方案和流程，醫(yī)院設專門窗口專人負責雙向轉(zhuǎn)診接診，建立切實有效、便捷的雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。

表1 2013—2017年蘇州市居民主要疾病死因（前10 位）Table 1 Top 10 leading causes of death in Suzhou' residents between 2013 and 2017

圖1 心腦血管疾病篩查工作流程Figure 1 Workflow of cardiovascular and cerebrovascular diseases screening

1.2.3 開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)特色科室建設 為進一步提高基層醫(yī)療服務能力，蘇州市自2015年開始在全市范圍內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展特色科室創(chuàng)建工作。利用相應的資源開展特色科室建設，鼓勵有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心在達到基本標準的基礎上，通過引導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)療機構(gòu)多方的緊密合作，以對口支持、建立縱向協(xié)作關系等形式，開展相應?？平ㄔO，幫助社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提高服務能力和服務水平，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務能力。市級層面還出臺了《蘇州市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）特色科室評估標準》（蘇衛(wèi)計社區(qū)〔2017〕9 號），經(jīng)過了多年創(chuàng)建工作，初步實現(xiàn)了以點帶面、全面提升的整體效果。全市共建成10 家省級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特色科室，共有27 家科室創(chuàng)建成為蘇州市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）特色科室，17 家科室被命名為市級特色科室建設單位。通過近幾年的努力，蘇州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合目標改革已經(jīng)基本完成，新的運行機制已經(jīng)建立。通過特色科室創(chuàng)建，探索了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心可持續(xù)發(fā)展的新途徑。促進基礎設施、專業(yè)技術隊伍、服務能力與水平、醫(yī)療質(zhì)量與安全4 個方面的建設與管理，優(yōu)化績效考核，激發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)活力，提高服務能力與水平。

在保證三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡穩(wěn)定的前提下，結(jié)合城鄉(xiāng)一體化建設要求，進一步拓展醫(yī)療業(yè)務范圍，提高急危重癥的判斷和初步搶救能力，全市1/3 的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能開展二級手術，個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能開展三級手術，有效緩解了縣級醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)壓力。

1.2.4 注重基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)涵建設，提高社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量 基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)是基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的核心。2013年起蘇州市實施社區(qū)衛(wèi)生人才提升工程——“雙百雙千”工程，即通過5年左右的時間培養(yǎng)100 名優(yōu)秀的社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理骨干、100 名特色科室的建設技術帶頭人、1 000 名規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生及 1 000 名社區(qū)?？谱o士。共派出145 名管理人員和骨干技術人員分別到北京市、上海市等地區(qū)進行為期1 個月的學習，取得了良好效果。2014年以來又分別選送多名全科醫(yī)生至美國、英國、我國臺灣地區(qū)等進行深度進修，以進一步提升全科醫(yī)生的服務能力。

1.3 提供簽約服務的技術支撐 蘇州市以衛(wèi)生信息化為支撐推進區(qū)域醫(yī)療資源的協(xié)同共享、簽約服務質(zhì)量提升及簽約雙方的良性互動。一是整合二級以上醫(yī)院現(xiàn)有的檢查檢驗、消毒供應中心等資源向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開放；二是探索設置獨立的區(qū)域醫(yī)學檢驗機構(gòu)、病理診斷機構(gòu)、醫(yī)學影像檢查機構(gòu)等，實現(xiàn)區(qū)域資源共享；三是完善家庭醫(yī)生簽約服務必需設施設備的配備，蘇州市的各市（區(qū)）均為家庭醫(yī)生配備統(tǒng)一的著裝、出診裝備、交通工具等；四是構(gòu)建完善的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)簽約居民健康檔案、電子病歷、檢驗報告等信息共享和業(yè)務協(xié)同；五是通過遠程醫(yī)療、即時通信等方式，加強二級以上醫(yī)院醫(yī)師與家庭醫(yī)生的技術交流與業(yè)務指導；六是通過智能客戶端等多種方式搭建家庭醫(yī)生與簽約居民的交流平臺，為信息咨詢、互動交流、患者反饋、健康管理等提供便利；七是積極利用移動互聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設備等為簽約居民提供在線預約診療、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢、藥品配送及健康信息收集等服務，增強居民對于簽約服務的獲得感。

推動電子健康檔案向簽約居民開放。切實發(fā)揮電子健康檔案在基本公共衛(wèi)生服務和健康管理中的基礎支撐和便民服務作用，根據(jù)各地區(qū)基層信息化和電子健康檔案建設水平以及居民健康服務實際需求，以高血壓和糖尿病等慢性病患者、孕產(chǎn)婦、0～6 歲兒童、65 歲以上老年人等重點人群為突破口，通過智能客戶端、APP、網(wǎng)站等形式，在保障個人信息安全的情況下，推進電子健康檔案向簽約居民開放，方便居民查詢自身健康信息，調(diào)動其參與自我健康管理的積極性，提高其獲得感。

張家港市啟動實施了全市大病困難群眾家庭醫(yī)生簽約服務工程，并被市委市政府列為2016年第1 號民生實事項目。2017年又推出6 個簽約服務包，開展簽約收費服務。姑蘇區(qū)將8 類困難群體和心腦血管高危人群納入重點簽約對象，把新增的部分基本公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費和高危人群管理費用作為簽約服務費，由簽約服務團隊自主分配，有效提高了簽約積極性和管理有效性。

2 蘇州市開展家庭醫(yī)生簽約服務的主要成效

2.1 居民健康指標 “十三五”以來，蘇州市居民各項健康指標均保持較高水平。2017年，全市人均期望壽命為83.04 歲（達到發(fā)達國家平均水平），較2015年提高0.17 歲；嬰兒死亡率、5 歲以下兒童死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率分別為2.05‰、3.08‰、7.38/10 萬，均保持在較好控制水平［8-10］。

2.2 家庭醫(yī)生簽約情況 截至2017年底，蘇州市簽約人數(shù)達334.61 萬人，簽約率達31.4%，重點人群簽約率達62.83%，越來越多的居民享受到了家庭醫(yī)生帶來的個性化、連續(xù)化、專業(yè)化的健康管理［8-10］。

2.3 基層衛(wèi)生人才建設情況 截至2017年底，全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)技人員總數(shù)達到18 594 人，按常住人口計算，2017年每萬人口基層衛(wèi)生技術人員17.48 人，較2015年提高56.35%。截至2018年底，全市全科醫(yī)生總數(shù)3 788 名，按常住人口計算，每萬人口全科醫(yī)生3.53 名，提前2年實現(xiàn)江蘇省衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的“健康服務能力”的關鍵指標［8-10］。

2.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療能力 全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療比例逐年提升，2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)年完成的門急診量同比上升11%，縣域內(nèi)就診率達到91%［8-10］。居民就醫(yī)理念開始轉(zhuǎn)變，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式初步建立（見表2）。

2.5 區(qū)域慢病協(xié)同防治體系建設情況

2.5.1 三大類疾病危險因素篩查情況 2017—2018年蘇州市86 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉(zhuǎn)型提升為市民健康管理綜合服務平臺，2017年全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為簽約居民完成心腦血管篩查53.8 萬人次，發(fā)現(xiàn)高危人群2.61 萬人；完成腫瘤高危篩查3.5 萬人次，發(fā)現(xiàn)各類腫瘤高危人群2 527 人；完成孕產(chǎn)婦產(chǎn)前篩查12.5 萬人次，發(fā)現(xiàn)高危孕產(chǎn)婦8 048 人。

2018年，全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為簽約居民完成心腦血管篩查51.8 萬人次，89 850 人明確為腦血管高危，占17.34%。86 978 人明確為心臟疾病高危人群，占16.79%。合并兩種疾病高危人群45 581 人，占8.80%。其中腦血管高危人群中已有39 167 人接受了頸動脈超聲檢查，陽性率達50.29%；心血管高危人群中已有 8 527 人接受了心臟超聲檢查，陽性率達54.72%。心腦血管疾病高危人群管理數(shù)66 966 人，簽約數(shù)53 663 人。腫瘤高危人群篩查共篩查42 275 人，其中篩查出肺癌高危因素2 579 人，胃癌高危因素7 588 人，肝臟高危因素2 603 人，結(jié)腸癌高危因素5 635 人。腫瘤高危人群管理數(shù)14 909 人，簽約數(shù)13 885 人［8-10］。

2.5.2 居民電子健康檔案建設情況 截至2017年底，蘇州市居民電子健康檔案建檔率為83.94%、健康檔案使用率62.85%；自2015年蘇州市居民電子健康檔案向簽約居民開放以來，訪問人次已經(jīng)達到200 萬［8-10］。

2.5.3 重點人群健康管理情況 0～6 歲兒童保健管理率達96.32%；老年人健康管理率達73.52%；高血壓患者、2 型糖尿病患者規(guī)范管理率分別達70.91%、69.33%；重性精神疾病患者規(guī)范管理率達92.29%；肺結(jié)核患者管理率達到100%［8-10］。

表2 2014—2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次、病床使用情況Table 2 Number of visits and occupancy rate of beds in primary healthcare institutions in Suzhou from 2014 to 2017

（1）2018年高血壓、糖尿病的整體管理率、規(guī)范管理率、控制率均高于2017年，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。（2）簽約高血壓患者的2018年管理率、規(guī)范管理率、控制率均高于2017年，簽約糖尿病患者的2018年管理率、控制率高于2017年，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但簽約糖尿病患者的2018年規(guī)范管理率與2017年比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表4）。（3）未簽約高血壓患者2018年管理率高于2017年，但規(guī)范管理率、控制率低于2017年，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。未簽約糖尿病患者2018年管理率、控制率高于2017年，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但規(guī)范管理了與2017年比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表5）。

2.5.4 其他公共衛(wèi)生服務情況 傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率分別達99.95%、100%［8-10］。全市基本公共衛(wèi)生服務各項工作任務全面完成，基本公共衛(wèi)生服務均等化水平不斷提升。

3 蘇州市開展家庭醫(yī)生簽約服務的尚存不足及進一步工作計劃

3.1 績效考核和績效分配缺乏有效激勵 一是各市（區(qū)）對家庭醫(yī)生激勵政策的執(zhí)行情況參差不齊，部分市（區(qū)）未明確簽約服務費不納入基層績效工資總量政策；二是基層績效工資水平仍較低；三是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)的績效分配未真正與簽約服務數(shù)量、質(zhì)量緊密掛鉤，影響了家庭醫(yī)生團隊成員參與家庭醫(yī)生簽約和服務的積極性。下一步應加快政策落地，落實“兩個允許”，提升基層績效工資總量，加大基層績效工資自助分配力度，突出績效激勵分配，真正實現(xiàn)有效激勵。

3.2 簽約居民的重點疾病篩查項目間尚存不平衡 從全市情況來看，簽約居民在心腦血管疾病篩查與腫瘤篩查的依從性上存在較大差異，重點疾病篩查項目間不平衡：心腦血管疾病篩查項目完成總體情況明顯好于腫瘤篩查項目。下一步還需進一步完善規(guī)范腫瘤篩查項目，進一步加強市級區(qū)域腫瘤診療中心、腫瘤醫(yī)院、綜合醫(yī)院腫瘤科、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、康復醫(yī)院、安寧療護中心為主體的腫瘤診療和康復體系建設、腫瘤專科專病醫(yī)聯(lián)體建設；進一步完善腫瘤篩查路徑、技術規(guī)范、質(zhì)量控制體系；加大相關?？啤⒒鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，促進腫瘤篩查項目更科學、規(guī)范的開展，提升簽約居民的健康水平。同時，建立對簽約居民的篩查效果評價、成本-效益評價的科學評價體系［11］，以進一步提升項目實施效果。

4 關于蘇州市開展家庭醫(yī)生簽約服務的思考

當前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)面臨人口老齡化、慢性病高發(fā)等諸多挑戰(zhàn)，以醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務模式難以滿足群眾對長期、連續(xù)健康照顧的需求。同時，居民看病就醫(yī)集中到大醫(yī)院，也不利于改善就醫(yī)環(huán)境、均衡醫(yī)療資源、合理控制醫(yī)療費用等。國際經(jīng)驗和國內(nèi)實踐表明，在基層推進家庭醫(yī)生簽約服務是新形勢下保障和維護群眾健康的重要途徑［12］。家庭醫(yī)生以人為中心，面向家庭和社區(qū)，以維護和促進整體健康為方向，為群眾提供長期簽約式服務，有利于轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務模式，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，真正讓群眾擁有健康“守門人”，增強群眾對醫(yī)改的獲得感，為實現(xiàn)基層首診、分級診療奠定基礎。

表3 2017、2018年蘇州市主城區(qū)高血壓、糖尿病患者的健康管理情況比較〔%（n/N）〕Table 3 Health management of hypertensive and diabetic patients in main urban areas of Suzhou in 2017 and 2018

表4 2017、2018年蘇州市主城區(qū)簽約高血壓、糖尿病患者的健康管理情況比較〔%（n/N）〕Table 4 Health management of contracted hypertensive and diabetic patients in main urban areas of Suzhou in 2017 and 2018

表5 2017、2018年蘇州市主城區(qū)未簽約高血壓、糖尿病患者的健康管理情況比較〔%（n/N）〕Table 5 Comparison of health management of non-contracted hypertensive and diabetic patients in main urban areas of Suzhou in 2017 and 2018

蘇州市在推進家庭醫(yī)生簽約服務的過程中，主要從健全完善簽約服務的相關配套政策、全面提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務能力和提供簽約服務的技術支撐等幾方面做了重點突破，取得了較為滿意的成效。政策是導向、是引領。蘇州市針對分級診療制度建立和家庭醫(yī)生簽約服務中的突出問題，如基層衛(wèi)生人才匱乏、基層人事分配制度不健全、基本藥物不能滿足需求等［13］，通過加強政府層面的組織領導、注重部門協(xié)調(diào)，不斷完善相關配套政策，從編制、醫(yī)保、財政投入、價格、基本藥物保障等方面采取措施，全面深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革，落實管理體制、人才培養(yǎng)、績效考核等改革措施，不斷充實以全科醫(yī)生為主的基層醫(yī)務人員隊伍、調(diào)動基層醫(yī)務人員積極性、激發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的活力。

另外，蘇州市家庭醫(yī)生簽約服務最大的特色和亮點是將健康市民“531”行動計劃、健康市民倍增系列“531”行動計劃等醫(yī)改重點項目融入家庭醫(yī)生簽約服務，不斷優(yōu)化簽約服務內(nèi)涵，滿足居民多樣化醫(yī)療服務需求。從影響蘇州市市民健康的主要健康問題入手，通過腫瘤、心腦血管疾病等疾病危險因素篩查，建立一個社區(qū)健康管理綜合服務平臺，形成“社區(qū)篩查預防-智慧急救-多中心協(xié)同救治”的分級防治體系，從而有效提升簽約居民乃至全人群的健康水平。一方面，通過提升簽約居民健康認知水平，加強了對其主要健康影響因素的早診斷早治療，降低了發(fā)病率、致殘率、死亡率；另一方面，通過實施項目提升了社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)務人員特別是全科醫(yī)生的個性化健康教育能力、精準化疾病篩查能力、規(guī)范化疾病診療能力及綜合健康管理能力。這種健康管理的模式得到了簽約居民的普遍好評和積極參與，而隨著工作地不斷深入推進，其衛(wèi)生經(jīng)濟效益也將日益凸顯。

在家庭醫(yī)生簽約服務的支持體系中，蘇州市的分級防治綜合醫(yī)療衛(wèi)生體系建設尤為重要，其以市民健康為根本追求，以重大疾病防治為問題導向，組建醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體及?？茖２♂t(yī)聯(lián)體，為居民提供疾病預防、篩查、診斷治療、康復、護理等一體化、連續(xù)性醫(yī)療服務，全方位、全周期保障市民健康；并為家庭醫(yī)生為簽約居民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和技術支持，提高簽約服務的吸引力。在簽約的過程中還要充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”、區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、遠程醫(yī)療等新技術［14］，提高家庭醫(yī)生、二級以上醫(yī)院醫(yī)生與簽約居民之間的服務、互動效率，節(jié)約成本、改善居民感受度、提升醫(yī)務人員績效。