田仰華，趙允伍，李 泉，王繼年，肖圣龍

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 畢業(yè)后教育處，安徽 合肥 230022；2.安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥 230032)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱住培)是近年來我國推動醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的新舉措，目的是培養(yǎng)具有崗位勝任能力的合格住院醫(yī)師，由于住培工作推進過程中存在政策的銜接變化，我省存在不同身份類型學(xué)員并存的培訓(xùn)模式，本文分析于2018年在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院報名參加結(jié)業(yè)考核的不同身份來源住院醫(yī)師434人通過率，評價其培訓(xùn)效果，指導(dǎo)培訓(xùn)工作的開展。

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基本情況

(一)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)概念

住培是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)；住培基地是由省級衛(wèi)生主管部門認定的承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。系統(tǒng)性是強調(diào)在培訓(xùn)過程中除了培訓(xùn)專業(yè)技能以外尚包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)、溝通技巧等知識；規(guī)范化強調(diào)按照培訓(xùn)大綱要求輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，培訓(xùn)時間不低于33個月。每位住培學(xué)員培訓(xùn)結(jié)束必須通過住培結(jié)業(yè)考核，結(jié)業(yè)考核包括全國統(tǒng)一的理論考核和各省統(tǒng)一的臨床實踐能力考核兩個部分組成，兩部分考核均合格方能取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》。

(二)不同身份來源培訓(xùn)學(xué)員共存的背景

由于我國醫(yī)學(xué)專業(yè)在院校培養(yǎng)階段培養(yǎng)模式不統(tǒng)一，包括5年制本科、7年制本碩以及八年制本碩博多種培養(yǎng)模式共存，而住培工作要求醫(yī)學(xué)生在本科畢業(yè)后必須在住培基地醫(yī)院接受3年的規(guī)范化培訓(xùn)。7年制本碩專業(yè)，目的是培養(yǎng)臨床專業(yè)型碩士研究生，但是又不完全具備5年本科和3年住院醫(yī)師培訓(xùn)的過程，后逐步并軌到5+3培養(yǎng)模式。住培工作涉及教育主管部門和衛(wèi)生主管部門，因此在政策的落實和銜接過程中，由于歷史原因?qū)е露喾N身份來源培訓(xùn)學(xué)員并存的現(xiàn)象，如中央項目學(xué)員、省級項目學(xué)員、四證合一學(xué)員、并軌試點學(xué)員、銜接認定學(xué)員等5種身份類型培訓(xùn)學(xué)員。

省級項目學(xué)員是在國家住培制度實施前，為了提升安徽省基層醫(yī)師水平，由安徽省衛(wèi)健委通過省級財政支持，在安徽省內(nèi)招收了大量的基層醫(yī)生參加安徽省住培項目，目標(biāo)是服務(wù)安徽省基層衛(wèi)生事業(yè)，該類學(xué)員總體理論和實踐技能水平相對薄弱，目前該項目在中央項目開展以后已經(jīng)停止招生。中央項目學(xué)員是由國家分配指標(biāo)并由中央財政支持，通過各省統(tǒng)一招收考核進入各個培訓(xùn)基地進行培訓(xùn)。此類學(xué)員在非大學(xué)附屬醫(yī)院占比最高，起點以5年制本科畢業(yè)進入住培為主。四證合一學(xué)員是2015年以后醫(yī)學(xué)院校招錄的臨床專業(yè)型碩士研究生，入學(xué)后同時按照住培要求進行培養(yǎng)，達到培養(yǎng)目標(biāo)后獲得畢業(yè)證、學(xué)位證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證，實現(xiàn)“四證合一”[1]。目前該指標(biāo)由教育部門核定，招生后直接進入醫(yī)學(xué)院校各培養(yǎng)單位進行系統(tǒng)的培訓(xùn)。并軌試點學(xué)員是在實行四證合一政策之前，我國在部分醫(yī)學(xué)院校部分基地實行了并軌試點，如安徽醫(yī)科大學(xué)、蚌埠醫(yī)學(xué)院2014年招收并與住培進行銜接試點，這部分學(xué)員相對來說接受了早期的規(guī)范化培訓(xùn)，該批學(xué)員分別從安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院報名。銜接認定學(xué)員是2014年及以前入學(xué)，實質(zhì)是未經(jīng)過規(guī)范化的住院醫(yī)師培訓(xùn)，經(jīng)省級認定符合結(jié)業(yè)考核報考條件的學(xué)員，其結(jié)業(yè)考核分別從培養(yǎng)院校第一附屬醫(yī)院報名。

(三)住培工作意義

住培是醫(yī)學(xué)人才畢業(yè)后教育的重要階段，是培養(yǎng)合格醫(yī)生的重要措施，是我國深化衛(wèi)生體制改革和人事改革重要的措施。為加快我國培養(yǎng)合格和優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，我國自上世紀末開始探索住培工作，2014年起開始全面推動住培工作[2]。住培的意義在于培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)療人才，改變既往培養(yǎng)目標(biāo)與培養(yǎng)方式脫節(jié)的現(xiàn)狀。不同項目具有不同的意義，四證合一學(xué)員很好銜接了住培與學(xué)歷教育的需求，使得學(xué)生在專業(yè)學(xué)位畢業(yè)時能同時獲得四個證書，滿足了學(xué)員的學(xué)歷教育需求，達到了專碩學(xué)生的臨床培養(yǎng)目標(biāo)，提升了學(xué)生學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的積極性。中央項目學(xué)員以中央財政支持為主，提升了各個基地開展住培的積極性。結(jié)業(yè)考核盡管不能完全反應(yīng)學(xué)員的實際培訓(xùn)效果，但對培訓(xùn)質(zhì)量也是比較好的一個衡量指標(biāo)。因此，分析不同學(xué)員的考核結(jié)果，對指導(dǎo)和優(yōu)化住培工作管理具有一定的指導(dǎo)意義。

二、培訓(xùn)效果分析

本文對2018年在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院報名參加住培結(jié)業(yè)考試的學(xué)員的考試結(jié)果進行分析，數(shù)據(jù)來源于安徽省衛(wèi)生健康委員會2018年公布的考試結(jié)果，兩次報名共434人參加結(jié)業(yè)考核，其中首次報考學(xué)員357人，補考學(xué)員為77人。

(一)首次參加結(jié)業(yè)考核通過率分析

首次報考學(xué)員357人，通過率為93%。其中，四證合一學(xué)員通過率為94.76%，中央項目學(xué)員首次考核通過率91.20%，銜接認定學(xué)員50.00%，省級項目學(xué)員0(見圖1)。

圖1 不同身份類別學(xué)員首次結(jié)業(yè)考核結(jié)果分析

(二)不同身份來源住培學(xué)員的最終結(jié)業(yè)考核通過率分析

報名參加2018年度結(jié)業(yè)考試總?cè)藬?shù)為434人，考核通過397人，總通過率為91.47%。其中，中央項目學(xué)員通過率90.00%；四證合一學(xué)員通過率95.04%；銜接認定學(xué)員通過率為84%；省級項目學(xué)員通過率50.00%；并軌試點學(xué)員通過率100%(見表1)。

表1 各身份類型學(xué)員考核總體結(jié)果分析

(三)是否嚴格輪轉(zhuǎn)對考試通過率的影響分析

由于政策銜接因素和管理逐漸規(guī)范化，中央項目學(xué)員、四證合一學(xué)員、省級項目學(xué)員和并軌試點學(xué)員在我院嚴格按照培訓(xùn)大綱進行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，其總體通過率92.69%，而銜接認定學(xué)員是未嚴格按照正規(guī)培訓(xùn)大綱要求進行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，其通過率為84.00%。

表2 規(guī)范輪轉(zhuǎn)對考試通過率的影響分析

(四)不同專業(yè)通過率分析

434名參加考核學(xué)員涉及31個專業(yè)，其中21個專業(yè)通過率100%，而部分專業(yè)通過率低于全院平均水平，如外科方向通過率82.61%，外科(胸心外科方向)通過率33.33%，口腔額面外科通過率50%。

(五)補考學(xué)員通過率分析

補考學(xué)員以銜接認定學(xué)員以及省級項目學(xué)員為主，77名補考學(xué)員中，65人考核合格，補考通過率84.42%；其中技能和理論考核單項未通過各2人，8人技能和理論兩項均未通過(見圖2)。

(六)結(jié)業(yè)考核未通過原因分析

結(jié)業(yè)考核未通過者為37人，其中理論或技能考核有一項未通過者28人(技能考核未通過者10人，理論考核未通過者18人)。理論和技能考核兩項均未通過9人，其中銜接認定學(xué)員6人，中央項目學(xué)員3人(見圖2)。

圖2 結(jié)業(yè)考核未通過原因分析

三、住培存在問題與原因分析

(一)住培存在主要問題

通過結(jié)業(yè)考核通過率分析發(fā)現(xiàn)，四證合一學(xué)員和中央項目學(xué)員通過率高于其他身份類型的學(xué)員。同樣起點的專業(yè)學(xué)位碩士研究生，經(jīng)過嚴格管理的四證合一學(xué)員通過率明顯高于銜接認定學(xué)員。通過分析提示住培存在以下問題：1)銜接認定人員結(jié)業(yè)考核通過率有待提升；2)省級項目學(xué)員基礎(chǔ)薄弱，培訓(xùn)后整體質(zhì)量仍有待提高；3)不同專業(yè)方向培訓(xùn)質(zhì)量不平衡。

(二)原因分析

1.早期專業(yè)性碩士定位不明確，未達到預(yù)定培養(yǎng)目標(biāo)

在我國開始全面實施住培工作初期，積極探索住培與研究生學(xué)歷教育并軌工作。并軌之前，專業(yè)學(xué)位碩士研究生在培養(yǎng)過程中由于沒有嚴格落實的相關(guān)培訓(xùn)制度，學(xué)生以科研培訓(xùn)為主，主要精力投入到科研工作中，臨床能力培養(yǎng)不夠，與培養(yǎng)成優(yōu)秀的住院醫(yī)師目標(biāo)不一致。并軌以后，專業(yè)型碩士研究生臨床技能培養(yǎng)和中央項目學(xué)員培養(yǎng)相同，嚴格按照國家住培相關(guān)制度，保證33個月的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，有效地提升了臨床能力培養(yǎng)。銜接認定學(xué)員由于當(dāng)時缺乏有效規(guī)范培訓(xùn)管理，未能嚴格按照國家住培要求培養(yǎng)，其通過率低于正規(guī)培訓(xùn)的四證合一學(xué)員。

2.學(xué)員基本素質(zhì)不同，影響實際培訓(xùn)效果

為了提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力，向基層衛(wèi)生機構(gòu)輸送人才，安徽省衛(wèi)生健康委員會開展的省級住培項目，通過省級財政每年支持大批基層學(xué)員或者訂單定向生進行培訓(xùn)，經(jīng)過幾年的培訓(xùn)，已經(jīng)向基層輸送了大量的臨床醫(yī)生，但由于學(xué)員基礎(chǔ)相對薄弱，接受能力有限，結(jié)業(yè)考核通過率仍然較低。但對基層事業(yè)的發(fā)展還是起到了很好的推動作用。

3.不同專業(yè)基地重視程度不同，培訓(xùn)效果不平衡

近年來，隨著住培工作的不斷深入，部分學(xué)科高度重視并且不斷加強培訓(xùn)力度，不斷加強臨床帶教師資隊伍建設(shè)以提升培訓(xùn)質(zhì)量；有些專業(yè)疏于臨床帶教和管理，直接影響住培工作的質(zhì)量[3]。從全院范圍看，內(nèi)科專業(yè)通過率明顯高于外科專業(yè)，不同專業(yè)培訓(xùn)效果有較大的差別。不同專業(yè)住培發(fā)展不平衡，與不同專業(yè)對住培工作重視程度不同有關(guān)。因此，加強全院住培工作的統(tǒng)一管理和強化質(zhì)量監(jiān)管對提升培訓(xùn)質(zhì)量具有重要意義。

四、住培工作優(yōu)化策略

住培工作是醫(yī)學(xué)畢業(yè)后再教育的重要的組成部分，我國住培工作在短短幾年實踐證明，中央項目住培政策以及四證合一培養(yǎng)方案，是行之有效的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，應(yīng)繼續(xù)堅持與完善。相對于百年歷史的美國住培工作，我國住培工作仍然是起步階段，存在住培體系及制度仍不完善，政策落實不到位，住培基地條件和帶教水平參差不齊等問題，問題的解決有賴于不斷優(yōu)化培養(yǎng)策略，具體可以從以下幾個方面改進。

(一)優(yōu)化培訓(xùn)理念

住培工作是個相對新生的事物，首先是需要培訓(xùn)理念的改變，涉及管理、師資、學(xué)員三方面的觀念改變。進一步提升管理人員的政策理解力和管理能力；加強制度執(zhí)行監(jiān)督，保證各項制度能落實到位，通過反復(fù)臨床督導(dǎo)，督促培訓(xùn)制度的落實，建立一支熱愛住培工作的師資隊伍是核心工作，提升教師培訓(xùn)意識，從傳統(tǒng)日常帶教向規(guī)范化的臨床帶教轉(zhuǎn)變，不斷提升帶教水平和帶教技巧；提升學(xué)員對住培工作意義和制度的認識[4]，從多角度提升住培質(zhì)量[5]。

(二)優(yōu)化培訓(xùn)模式

目前國內(nèi)住培模式多采用的是依次通科輪轉(zhuǎn)的培訓(xùn)模式，對不同階段的學(xué)員學(xué)習(xí)針對性不強，為了提升住培質(zhì)量，國內(nèi)探索了不同的培訓(xùn)模式，如溫州醫(yī)科大學(xué)探索的螺旋上升、分層遞進的培養(yǎng)模式對不同階段的住培學(xué)員有針對性的提升，最終達到在不同的學(xué)習(xí)的階段培訓(xùn)不同的內(nèi)容，逐步提升其崗位勝任能力。該培訓(xùn)模式值得學(xué)習(xí)與借鑒，同時可以探索新的培訓(xùn)模式以優(yōu)化培訓(xùn)模式，如以系統(tǒng)疾病整合的輪轉(zhuǎn)模式以及以提升門診勝任力的培養(yǎng)模式。

(三)優(yōu)化培訓(xùn)資源

住培工作是各個基地醫(yī)院的重要人才培養(yǎng)工作，管理部門應(yīng)優(yōu)化培訓(xùn)資源，主要培訓(xùn)資源包括優(yōu)秀帶教資源以及培訓(xùn)硬件資源。充分發(fā)揮優(yōu)秀帶教老師的示范作用以及向全院培訓(xùn)新的帶教師資，對公共課程以及技能培訓(xùn)可以整合全院的力量，集中培訓(xùn)，使每位學(xué)員接受最優(yōu)秀的帶教和指導(dǎo)。對培訓(xùn)硬件資源的整合與利用將有利于學(xué)生技能水平的提升，尤其充分發(fā)揮技能培訓(xùn)中心的作用，通過開展?？萍寄芘嘤?xùn)和專項培訓(xùn)相結(jié)合，提升學(xué)員的臨床能力。

(四)優(yōu)化培訓(xùn)評價

對住培學(xué)員的培訓(xùn)效果評價包括日常工作表現(xiàn)、出科考核以及年度考核。由于臨床工作的繁忙以及教學(xué)管理人員不足，各種考核評價可能存在未嚴格落實到位，加強日常評價以及階段性評價考核管理與督導(dǎo)，將有利于提升學(xué)員的學(xué)習(xí)主動性和提高臨床勝任能力。目前全國試點的360住培評價系統(tǒng)可以更全面的考核住培工作，通過科室?guī)Ы汤蠋?、護士長、同級醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師以及患者對住培學(xué)員臨床診療能力、溝通能力、協(xié)作能力、專業(yè)精神進行全方位的評價，同時住培學(xué)員也可以對科室?guī)Ы汤蠋熞约盎毓芾磉M行評價，通過不斷反饋以及不斷改進提升培訓(xùn)效果。最后，規(guī)范日?？己斯芾?，通過嚴格日常出科考核、年度考核以及結(jié)業(yè)前考核，提高住培學(xué)員日常的學(xué)習(xí)主動性[6]。

總之，我國住培工作在近年的不斷探索中逐漸形成了符合我國實際的住培模式，培訓(xùn)質(zhì)量有待進一步提高，不斷優(yōu)化培訓(xùn)策略將有助于提升住培質(zhì)量和學(xué)員的臨床勝任能力。