魯義,姚嘉茵,卿朝輝,陳陳燕,周樸,勞俊銘,堯新華*

(1.廣州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510130； 2.中山大學附屬第六醫(yī)院消化內科，廣東 廣州 510655)

舒芬太尼是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果強，持續(xù)時間長，鎮(zhèn)痛期間可有效維持穩(wěn)定的血流動力學穩(wěn)定，對有心臟基礎疾病的患者而言是首選有效鎮(zhèn)痛藥物[1,2]。同時，藥物代謝動力學研究也證實，舒芬太尼存在明顯的劑量依賴性，適量舒芬太尼可以激活μ受體，減少插管反應；輸入速度過快，劑量過大則易造成嚴重的心血管系統(tǒng)抑制。因此，掌握適宜的舒芬太尼血漿靶濃度尤其重要。但目前臨床上常采用靜脈開速推注，若推注速度掌握不好，極易造成呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的強烈抑制。隨著靶控輸注(target control infusion，TCI)技術應用的日益增多，舒芬太尼的靶控輸注和精確給藥也成為可能。靶控輸注是指利用計算機模擬的靜脈給藥系統(tǒng)，它誘導平穩(wěn)，維持調整劑量方便，能維持效應室或血漿藥物濃度在有效范圍，由此避免了有效濃度的波動帶來的術中知曉、循環(huán)和呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生。合理利用靶控輸注技術，進行舒芬太尼計算機智能精準靜脈給藥，具有重要實際意義。本研究選擇120例擇期全麻氣管插管手術患者作為研究對象，通過TCI技術輸入不同血漿靶濃度的舒芬太尼，比較不同血漿靶濃度舒芬太尼抑制全麻氣管插管反應的臨床效果，旨在提供合理的藥物用量參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2017年6月至2018年6月廣州市市中醫(yī)醫(yī)院收治的120例擇期手術患者作為研究對象，男57例，女63例；年齡23～66歲，平均年齡(45.5±9.9)歲；均為ASAⅠ～Ⅱ級；均接受氣管插管全身麻醉；其中乳腺癌根治術20例、腰椎釘棒內固定術30例、全子宮切除術15例、全髖關節(jié)置換術25例、胃癌根治術10例、乙狀結腸癌根治術15例、直腸癌根治術5例。120患者隨機分為3組(A組、B組和C組)，每組各40例，分別使用TCI技術給予0.3、0.4、0.6 ng/mL血漿靶濃度的舒芬太尼作為麻醉誘導用藥。3組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

1.2 麻醉方法

患者接入手術室，立即開放靜脈補液通道，進行心電圖、血氧飽和度、BIS麻醉深度、橈動脈測壓、中心靜脈測壓監(jiān)測。隨后進行的全麻誘導采用以下方案：咪達唑侖0.05 mg/kg 靜脈注射+丙泊酚2.0 mg/kg 靜脈注射+舒芬太尼 TCI泵注+維庫溴銨0.1 mg/kg 靜脈注射。其中A組TCI血漿靶濃度舒芬太尼濃度為0.3 ng/mL 泵注，B組TCI血漿靶濃度舒芬太尼濃度為0.4 ng/mL泵注，C組TCI血漿靶濃度舒芬太尼濃度為0.6 ng/mL 泵注。待肌松藥起效后，迅速插入氣管導管行機械通氣，監(jiān)測ETCO2，調整呼吸機參數(shù)。術中根據(jù)實際情況使用靜注舒芬太尼、靜注維庫溴銨、吸入異氟醚、TCI泵入瑞芬太尼進行全麻麻醉維持，調節(jié)BIS值在40～60之間，維持患者生命體征穩(wěn)定。

1.3 觀察指標

記錄各組患者麻醉誘導前(T1)、患者意識消失時(T2)、氣管插管即刻(T3)以及氣管插管后1、3、5 min(T4、T5、T6)等6個時相點的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)和心率(heart rate，HR)。

1.4 插管不良反應的處理

如果MAP的升高≥T1 30%時，考慮為圍術期高血壓，視情況，靜脈注射亞寧定10～20 mg；MAP的下降≥T1 30%時，考慮為圍術期低血壓，視情況靜脈注射麻黃素5～10 mg。HR≥120 bpm，考慮心動過速，視情況靜脈注射艾司洛爾10～20 mg；HR≤50 bpm，考慮心動過緩，視情況靜脈注射阿托品0.5～1.0 mg。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 3組插管應激反應的比較

在T1、T2、T6時相點，3組患者MAP和HR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在T3、T4、T5時相點，A組(0.3 ng/mL)患者MAP和HR高于B組(0.4 ng/mL)和C組(0.6 ng/mL)(P<0.05)，但B組(0.4 ng/mL)和C組(0.6 ng/mL)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

組別例數(shù)男女年齡(歲)體質量(kg)身高(cm)合并高血壓合并心臟病合并糖尿病A組40182245.3±10.257.8±9.1159.7±7.7301B組40192146.9±9.957.1±9.8161.2±8.7511C組40202044.3±9.657.1±8.7161.8±7.7502

A組：0.3 ng/mL；B組：0.4 ng/mL；C組：0.6 ng/mL。

組別指標T1T2T3T4T5T6A組MAP93.2±7.791.1±8.9114.7±8.1116.7±8.5109.1±10.296.1±8.4HR76.7±8.788.3±11.8108.5±9.9109.5±10.0106.3±11.282.9±10.9B組MAP94.6±9.692.4±10.484.3±6.2?81.0±7.6?85.6±6.7?91.6±9.7HR84.0±13.885.5±9.580.8±7.1?77.8±7.5?73.1±9.7?85.0±12.9C組MAP95.9±8.193.5±8.974.1±6.0?78.5±6.5?79.7±7.8?88.4±8.4HR82.1±12.584.1±11.672.1±8.5?68.4±9.8?64.3±8.4?84.7±11.5

注：A組：0.3 ng/mL；B組：0.4 ng/mL；C組：0.6 ng/mL；與A組比較，*P<0.05。

2.2 3組插管不良反應比較

3組插管不良反應比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組插管不良反應比較結果(例，n=40)

注：A組：0.3 ng/mL；B組：0.4 ng/mL；C組：0.6 ng/mL。

3 討 論

就氣管插管全麻麻醉而言，麻醉誘導期間易發(fā)生并發(fā)癥，特別是高齡患者、術前合并有心、腦血管疾病的患者更易引起急性心肌缺血、嚴重心律失常、心肌梗死及腦血管意外等嚴重并發(fā)癥[3,4]。研究表明，舒芬太尼通過與μ受體結合，激活μ受體，從而有效阻斷神經(jīng)沖動的傳遞，延緩神經(jīng)中樞對刺激的傳入、傳出反應，起強力的鎮(zhèn)痛作用，且鎮(zhèn)痛維持時間長[5,6]。鎮(zhèn)痛期間，舒芬太尼可舒緩平滑肌，減少心肌收縮，維持血流動力學穩(wěn)定，同時減少氣管插管過程中應激反應的發(fā)生[7,8]。目前，舒芬太尼被認為是有心臟基礎疾病的全麻患者的首選鎮(zhèn)痛藥物。然而，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用存在明確的劑量依賴性。如果推注舒芬太尼速度過快，劑量過大，極易造成嚴重的心血管系統(tǒng)抑制作用[9,10]。因此合理利用靶控輸注技術，進行計算機智能精準靜脈給藥，具有重要實際意義。

靶控輸注技術是指由計算機智能調控，靜脈推注給藥，不僅可以調節(jié)及控制效應室靶濃度和血漿靶濃度，更能隨時根據(jù)臨床需要更改推注速度[11-13]，從而取得合適的藥物起效時間。靶控輸注技術的進步，讓舒芬太尼通過靶控輸注精確給藥成為了可能。研究表明，術中使用靶控輸注技術靜脈推注舒芬太尼可以避免了由波動的藥物有效濃度帶來的術中循環(huán)衰竭或者呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生；術畢以后，避免了人工推注帶來的有效濃度波動，有助于患者迅速蘇醒，減少麻醉復蘇時間。

本研究結果顯示， 3種不同血漿靶濃度的舒芬太尼均對患者麻醉誘導期的血流動力學有著不同程度的影響。其中 A組血漿靶濃度為0.3 ng/mL 時MAP、HR增高幅度高于臨床認定的麻醉深度范圍，插管反應較多，未能很好抑制麻醉誘導期的血流動力學變化和插管反應，麻醉過淺，這可能由于血漿靶濃度過低導致。B組血漿靶濃度為0.4 ng/mL、C組血漿靶濃度為0.6 ng/mL時，MAP、 HR降低幅度在臨床認定的麻醉深度范圍內,說明B、C兩組的舒芬太尼血漿靶濃度較佳。3組患者插管不良反應發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

綜上所述，在全麻誘導氣管插管時，選擇0.4～0.6 nng/mL舒芬太尼血漿靶濃度對患者MAP和HR影響較小，可以更好地維持患者麻醉誘導期血流動力學穩(wěn)定，并保持適宜的麻醉深度，有利于抑制氣管插管反應。