張博文 孫勇虎 周桂芝 張福仁

臨床資料患者，女，36歲。因全身皮膚泛發(fā)紅色丘疹18天、水皰11天伴瘙癢，于2018年11月26日來(lái)我院就診。18天前患者分娩后上肢即出現(xiàn)紅色丘疹，自覺(jué)瘙癢，11天前開(kāi)始出現(xiàn)紅斑基礎(chǔ)上的水皰?；颊?009年及18天前分別順產(chǎn)1男、1女，均體健，首次妊娠時(shí)未出現(xiàn)類似癥狀。體檢：一般情況可。系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。皮膚科查體：皮損泛發(fā)全身，基本損害為紅斑、丘疹，上肢可見(jiàn)紅斑基礎(chǔ)上綠豆至黃豆大緊張性水皰，皰液清，不易破潰，Nikolsky征陰性，部分水皰破潰，上覆干涸結(jié)痂。皮疹占體表面積約15%(圖1)?？谇火つの匆?jiàn)異常，指趾甲及毛發(fā)無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血嗜酸粒細(xì)胞增高：1.07×109/L(正常值0.05～0.5×109/L)，血清抗BP180抗體：134.84 U/mL(正常值0～20 U/mL)，抗BP230抗體：0 U/mL，生化常規(guī)未見(jiàn)異常。組織病理示：表皮內(nèi)水皰，皰內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞移入，真皮乳頭水腫，淺、深層較多嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2a)。直接免疫熒光(DIF)：表皮基底膜IgG、IgA、C3陽(yáng)性線性沉積，IgM陰性(圖2b)。間接免疫熒光(IIF)：抗表皮細(xì)胞間和基底膜帶陰性。正常人皮膚鹽裂IIF：循環(huán)抗體IgG沉積在表皮側(cè)。臨床診斷：妊娠類天皰瘡。治療：患者停止哺乳后給予甲潑尼龍16 mg/d，煙酰胺片1.5 g/d；同時(shí)應(yīng)用四環(huán)素0.5 g日3次，外用丁酸氫化可的松乳膏，治療7天后患者復(fù)診，皮膚科查體見(jiàn)原有水皰消退，雙上肢見(jiàn)少許散在分布的紅色斑片，部分原皮損處可見(jiàn)淡褐色色素沉著斑片。未見(jiàn)新發(fā)皮損。治療30天后電話隨訪，病情穩(wěn)定，無(wú)新發(fā)皮損。

圖1 四肢可見(jiàn)紅斑、丘疹，綠豆至黃豆大水皰，皰液清

討論妊娠類天皰瘡(pemphigoid gestationis)又名妊娠皰疹，是一種罕見(jiàn)的發(fā)生于妊娠中晚期或產(chǎn)褥期的自身免疫性大皰病。常發(fā)生于首次妊娠[1]，發(fā)病率為1∶50000至1∶10000[2]。妊娠類天皰瘡為II型超敏反應(yīng)，自身抗原主要為半橋粒蛋白BP180(BPAG2，XVII型膠原)，目前已發(fā)現(xiàn)的妊娠類天皰瘡抗BP180或BP230的抗體有：IgG4、IgA22及IgE24 抗體[3]。此外，在妊娠類天皰瘡中對(duì)于T淋巴細(xì)胞和細(xì)胞因子的研究表明，本病皮損中Th2淋巴細(xì)胞亞群的功能升高[4]，以及其他研究發(fā)現(xiàn)本病皮損中嗜酸粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的功能激活[5]，均提示妊娠類天皰瘡大皰形成的過(guò)程中有炎癥反應(yīng)的參與[6]。

圖22a：表皮內(nèi)水皰，真皮乳頭水腫，淺、深層較多嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，×40)；2b:表皮基底膜IgG線性沉積，IgM陰性(DIF，×100)

妊娠類天皰瘡的臨床特點(diǎn)為劇烈瘙癢的蕁麻疹樣皮損，逐漸發(fā)展為緊張性水皰、大皰，組織病理表現(xiàn)為嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)和表皮下水皰，本例患者因就診時(shí)處于病程后期，水皰位置上移，故表現(xiàn)為表皮內(nèi)水皰。大部分妊娠類天皰瘡患者的初發(fā)部位為腹部，特別是臍周[7]，之后迅速擴(kuò)展至全身，1～2周后于紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)皰液澄清的緊張性水皰、大皰及糜爛，Nikolsky征陰性[8]。妊娠類天皰瘡的病程可有顯著不同。通常發(fā)生在妊娠中晚期[9]，妊娠后期可自發(fā)緩解，但有時(shí)可在分娩后爆發(fā)。 大多數(shù)患者經(jīng)數(shù)周至數(shù)月后可自發(fā)緩解，再次妊娠后復(fù)發(fā)。此外，月經(jīng)和口服避孕藥也有可能導(dǎo)致本病復(fù)發(fā)[10]。大部分病例顯示胎兒通常正常，約10%的新生兒皮膚可出現(xiàn)短暫性水皰，但具有自限性，2～3個(gè)月后水皰自行消退[11]。最新的研究發(fā)現(xiàn)該病可導(dǎo)致早產(chǎn)及小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)增加，或與系統(tǒng)性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及自身抗體影響胎盤(pán)功能有關(guān)[12]。

由于妊娠類天皰瘡患者通常是妊娠婦女且本病具有自限性，所以其治療需格外謹(jǐn)慎，主要目的為緩解瘙癢和組織水皰形成。病情較輕且無(wú)水皰患者，通常局部使用糖皮質(zhì)激素及口服抗組胺藥物。病情較重者需系統(tǒng)給予糖皮質(zhì)激素治療。

本患者首次妊娠時(shí)未出現(xiàn)類似皮損，第2次妊娠分娩后即出現(xiàn)皮損并迅速擴(kuò)展至全身。根據(jù)臨床表現(xiàn)、免疫熒光及血清學(xué)檢查確診為妊娠類天皰瘡，因累及面積較小、程度較輕，給予小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合四環(huán)素和煙酰胺治療，獲得了滿意療效。