曾俞霖 劉茂芳 李敏瑤

【摘 要】 目的：從人身氣機之“圓運動”入手探討半夏瀉心湯的“圓運動”思想。方法：通過《傷寒論》原文分析半夏瀉心湯證的“運動不圓”，探討其方藥組成及加減類方使“圓運動”復圓之機理。結果：半夏瀉心湯及其類方的方藥組成擬人身之圓，辛助陰升苦助陽降，兼以補益中土之力，氣機承啟轉合之“圓運動”乃復。結論：半夏瀉心湯證的“圓運動”思想為經(jīng)方的運用提供新的思路，從而指導臨床用藥組方。

【關鍵詞】 半夏瀉心湯;圓運動;五行圓運動;病因病機;方藥組成;加減類方

【中圖分類號】R821.4+2

【文獻標志碼】A

【文章編號】 1005-0019（2019）14-138-01

半夏瀉心湯出自《傷寒論》，為治療寒熱錯雜之痞證的代表方，本方由半夏、黃芩、黃連、干姜、人參、大棗、炙甘草七味藥組成，諸藥合用，共奏寒熱平調(diào)、消痞散結之功。該方由小柴胡湯去柴胡、生姜加黃連、干姜化裁而來，小柴胡湯可通過調(diào)暢少陽之氣使少陽之樞歸于圓的作用路徑上[1]，而半夏瀉心湯通過平調(diào)寒熱、辛開苦降、補瀉兼施的方法，使脾胃升降之樞得以復圓，亦蘊含著“圓運動”的思想。仲景之處方用藥，加減化裁，從中可知體會其辨證論治之整體思維，若從圓運動的角度來思考半夏瀉心湯，從人體的氣機周流的角度來詮釋疾病的病機，從新的角度研讀經(jīng)方，為臨床上半夏瀉心湯的應用提供了新的思路。

1 “圓運動”思想

中醫(yī)之“圓運動”思維最早可追溯于古代哲學的“圓道觀”?！秴问洗呵铩A道》指出：“日夜一周，圓道也。精行四時，一上一下，各與遇，圓道也。物動而萌，萌而生，生而長，長而大，大而成，成而衰，衰而殺，殺乃藏，圓道也”。[2]“圓道”乃循環(huán)和諧之道，世間萬物皆遵循“圓道”，做往復循環(huán)類似圓周的螺旋上升運動，氣機的“圓運動”推動事物由萌到藏的整個生生滅滅的循環(huán)過程[3-7]。

中醫(yī)之“圓運動”學說則在河圖、洛書及先后天八卦中見其雛形，發(fā)展于戰(zhàn)國時期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，完善于清代的黃元御《四圣心源》及鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂8]。黃元御于《四圣心源·天人解》一書中云“中氣者，陰陽升降之樞紐所謂土也。樞軸運動，清氣左旋，升而化火，濁氣右轉，降而化水?；饎t熱，化水則寒。方其半升，未成火也，名之曰木。木之氣溫，升而不已，積溫成熱，而化火矣。方其半降，未成水也，名之曰金。金之氣涼，降而不已，積涼成寒，而化水矣”[9]。黃氏指出中土之氣的小圓運動為中心化生五行之大圓運動，水升則為木，木浮則為火，火降則為金，金沉則為水，五行圓運動如圖1所示?！耙粴庵芰鳌崩碚撘灾袣馍禐闃校渲小爸袣狻眮碓从谄⑽钢畾舛指哂谄⑼林畾?，但其實質(zhì)不離五行陰陽[10-14]。

近代彭子益認為人體乃一小宇宙，以大氣之“圓運動”類比人身之“圓運動”，明確提出人秉大氣五行而生臟腑，秉火氣而生心臟與小腸腑，秉金氣而生肺臟與大腸腑，秉水氣而生腎臟與大腸腑，秉土氣而生脾臟與胃腑（秉相火而生心包臟與命門腑）。彭子益將人身之圓運動總結為“中氣如軸，四維如輪”，以中氣為核心和動力，從而推動心、腎、肝、肺之輪轉動，營衛(wèi)和則調(diào)暢外圍的氣機循環(huán)，從而構成人體的氣機循環(huán)。其認為中醫(yī)治病之理乃通過修復軸與輪的運動使運動復圓而已，或“運動軸的旋轉，去運動輪的升降”，或“運動輪的升降，來運動軸的旋轉”[15-16]。

2 從病因病機以論“運動不圓”

《傷寒論》（以下條序均以李賽美、李宇航主編的《傷寒論講義》（第2版）為準）中第149條云：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之;但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”[17]。

2.1 從陰陽論“運動不圓”

《素問·陰陽離合論》曰：“太陽為開， 陽明為合，少陽為樞”[18]。樞，戶樞也，門所以開闔轉動之樞機也，故人體氣機升降出入也要依靠少陽之樞。太陽為開，則陽氣升和出;陽明為合，則陽氣降和入。病及少陽，誤下之后，傷及少陽之樞，則陽氣升降出入失司，陽氣不升而為熱，陰氣不降而為寒，寒熱錯雜乃至[19-20]。以陰陽論“圓運動”，少陽為樞，陽升陰降則人體氣機如環(huán)無端、周流不息;若陰陽開闔之軸損壞，陰陽失交則化寒化熱，氣機升降阻滯則“運動不圓”。

3 從方藥組成以糾“運動不圓”

將半夏瀉心湯的藥物組成分成三類，一是黃芩、黃連苦寒降泄除熱，二是半夏、干姜辛溫開達散寒，三是人參、大棗、甘草培補中土之氣，三者相互配伍，共湊調(diào)和陰陽、消痞散結、辛開苦降、培補脾胃之功。

辛溫之半夏為君藥，消痞散結，又降逆止嘔;辛熱之干姜溫中以散太陰之寒，合半夏補火氣之虛，二藥辛溫之力上行助陽火宣通?？嗪S芩、黃連泄熱開痞，皆歸于肺經(jīng)，助肺金收斂之力，以滋陰水，并斂火氣降于水中。從藥物歸經(jīng)觀之，四藥皆歸脾胃經(jīng)，有與中焦脾土相連之意，又如輪軸相連，輪轉則軸動。方中人參、大棗甘溫益氣，培補脾虛，為佐藥，以復中土之氣，“圓運動”中軸轉動之源也。甘草以其“國老”之力，加強諸藥的聯(lián)系，加固軸輪相連。諸藥相互配合，干姜、半夏以助陰升，黃芩、黃連以助陽降，人參、甘草、大棗以復土之運化（如圖2所示），辛開苦降，升降復常，寒去熱清，否極泰來，痞自消矣，如尤在涇在《金匱要略心典》一書中評論半夏瀉心湯云：“中氣既痞，升降失常，于是獨陽上逆而嘔，獨陰下走而腸鳴，是雖三焦俱病，而中氣為上下之樞，故不必治其上下，而但治其中，黃連、黃芩苦以降陽，半夏、干姜辛以升陰，陰升陽降，痞將自解;人參、甘、棗則補養(yǎng)中氣，以為交陰陽、通上下之用也”[23]。軸轉則輪動，輪動則軸亦轉，故人身之“圓運動”得以恢復。

4 從加減類方以論“圓運動”之思想

《傷寒論》中第157條云：“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，生姜瀉心湯主之”[17]。本條之痞亦半夏瀉心湯證之寒熱錯雜痞，皆因素體脾胃氣弱，胃氣呆滯，脾不運化，飲食不消，胃氣不降則見干噫食臭;脅下，乃腹中，土不制水，水邪泛于下焦，則見腹中雷鳴。生姜瀉心湯證“圓運動”之偏在于土虛水泛，水火不交，治當散水除痞以復圓，在半夏瀉心湯的基礎上減干姜的用量而加上生姜，柯琴在《傷寒來蘇集》一書中云：“用干姜、芩、連之苦，入心化痞，人參、甘草之甘，瀉心和胃，君以生姜，佐以半夏。倍辛甘之發(fā)散，兼苦寒之涌泄，水氣有不散者乎？”[24]。人身下焦水泛，水邪阻礙人身“圓運動”之路徑，清氣難升，濁氣難降，生姜瀉心湯中以生姜為君，意在散下焦水飲，生姜因有陰液的制約，故而熱性不如干姜，其溫和之性更適合溫胃陽以散水飲，半夏瀉心湯諸藥仍和胃消痞以調(diào)暢氣機，如圖3。

《傷寒論》中第158條云：“傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之”[17]。反復誤下后，“下利日數(shù)十行”且“谷不化”，脾胃虛甚，其證“運動不圓”在于中土虛甚，中軸無力推動周身氣機之承啟轉合。仲景在半夏瀉心湯的基礎上加大了甘草的用量，甘草為君，補中和胃，培補“圓運動”之源動力，從而推動人體氣機運轉，則痞消利止。

半夏瀉心湯之加減類方在半夏瀉心湯的基礎上進行加減，從人體的氣機入手，探討人身之五行“圓運動”，土虛水泛，則加生姜以散水邪;中土虛甚，則以甘草培補脾胃。從半夏瀉心湯之加減類方入手以論其“圓運動”的思想，以人身之氣機擬“圓運動”，以病因病機擬“運動不圓”，以方藥之偏糾“圓運動”之偏，可直觀地揣度仲景加減用藥之法度及機理，從而體會半夏瀉心湯的“圓運動”思想。

5 病案舉例

肖某某，女，29歲。因脘腹痞脹反復4年余，服諸理氣藥不效，于2000年9月23日來診。訴近4年來脘腹痞脹不適，每因感冒、勞累等加重，時惡心嘔逆，伴臍周隱痛，腸鳴，大便溏而不爽，每日1次，舌淡紅，苔薄微黃，脈左弦數(shù)右細數(shù)。擬半夏瀉心湯加味：黃連、干姜各5g，黨參、法夏黃芩大棗各10g，厚樸15g，甘草、廣香各6g，生姜2片。7劑。2000年9月30 日二診：脘腹脹痛減輕，仍偶有輕微惡心，口中多清水痰涎，舌淡紅，苔白膩，脈滑，再擬半夏瀉心湯加味：黃連、黃芩各3g，黨參、大棗各10g，厚樸15g，法夏20g，茯苓30g，干姜、甘草、廣香各6g，生姜2片。15劑。2001年10月14日三診：脘腹痞脹及腹痛大減，口中清涎減少，有時腸嗚，大便有不消化食物，舌淡紅，苔薄白，脈細滑。仍守上方加減：黃連4g，黃芩、甘草、廣香各6g，黨參、厚樸、茯苓各15g，法夏、砂仁、大棗各10g，干姜5g，生姜3片。10劑，后因他病來診，訴藥后脘腹痞脹一直未發(fā)[25]。（摘自《熊繼柏醫(yī)論集》）按：患者脘腹脘腹痞脹不適，每因感冒、勞累等加重，可見其脾虛體質(zhì);土虛不制水，寒飲擾動中焦脾胃，則見惡心嘔逆，且口中多清水痰涎;寒飲擾動下焦腸腑，則見臍周隱痛，腸鳴，大便溏而不爽;舌淡紅，苔薄微黃，脈左弦數(shù)右細數(shù)，為腸中實滯有化熱之象，肝氣郁滯氣機不暢。綜合諸癥，屬寒熱錯雜之痞證，故熊繼柏老師以以半夏瀉心湯加味治之。方中干姜、法夏辛溫散寒，黃芩、黃連苦寒泄熱，生姜溫化寒飲，厚樸、廣香解肝郁之困，七藥共疏通人身“圓運動”之承合;黨參、大棗、甘草培補中土之樞，“圓運動”之動力也。脾胃得健，肝氣得疏，全方內(nèi)有樞機，外有承合，氣機得暢，諸證自消，“圓運動”則得復，故其效可見。

6 結論

探討半夏瀉心湯的“圓運動”思想，從人身氣機之五行“圓運動”入手，其病因病機從五行中土運化無力、水火之虛而論，以藥性之偏糾正“運動不圓”并論述其方藥復圓的作用機理，同時補給中軸之源動力，斡旋周身之氣機，從而復氣機之承啟轉合。從半夏瀉心湯之加減類方以觀“圓運動”，則加深對“圓運動”之體會，從“運動不圓”到運動復圓，雖僅加減一兩味藥，可由此揣度“圓運動”復圓之精髓所在。

運動得圓，則陰平陽秘，精神乃至。陰平陽秘，乃陰陽二氣升降相衡，與五行“圓運動”中的水火之水火相濟有其曲同工之妙。因此，五行“圓運動”在臨床辨證論治具有重要的指導意義，探討半夏瀉心湯之“圓運動”思想，從新的角度思考經(jīng)方，圍繞“圓運動”的思想內(nèi)涵，其加減類方應用也離不開氣機“圓運動”之升降開闔，將理論和臨床實踐相結合，從而為臨床上經(jīng)方的運用開拓新的思路。

參考文獻

[1] 畢紅巖，唐旭東，李振華.小柴胡湯的“圓運動”思想淺析[J]. 遼寧中醫(yī)雜志，2015，12：2335-2336.

[2] 張雙棣，等.呂氏春秋譯注[M].吉林：吉林文史出版社， 1986：84

[3] 林明欣，朱章志，呂英，韓蕊，吳偉，裴倩. 再探中醫(yī)學“圓運動”規(guī)律[J]. 中華中醫(yī)藥雜志，2013，05：1516-1519.

[4] 張尚臣.圓道觀哲學思想與中醫(yī)臨證方法論[J].河南中醫(yī)學院學報，2005，02：12-14.

[5] 符仲華. 圓道觀與針灸學說[J]. 南京中醫(yī)藥大學學報， 1994（4）.

[6] 韓志強. 溯本求源，圓生萬物——圓道觀與太極拳之“圓”[J]. 武術研究， 2012（7）：23-25.

[7] 張尚臣. 溯本求源修道之長——圓道觀哲學思想與《黃帝內(nèi)經(jīng)》[J]. 中醫(yī)學報， 1999（1）：1-5.

[8] 裴倩.從圓運動理論解析四逆湯類方證治規(guī)律的研究[D].廣州中醫(yī)藥大學，2011：7-17

[9] 黃元御.四圣心源[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社.2009：1

[10] 江花， 肖力強， 王明杰. 從《四圣心源》淺論中醫(yī)一氣之圓運動觀[J]. 中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志， 2011（8）：837-838.