姜樹果

【摘 要】 目的：針對(duì)氣管食管瘺采用甲狀腺旁入路的手術(shù)治療方法進(jìn)行初步探討。方法：收集患有氣管食管瘺的2例患者有關(guān)資料，采取回顧性分析方法，利用頸段食管吻合進(jìn)路，在神經(jīng)外側(cè)由甲狀腺和左側(cè)喉將瘺管顯露進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)果：可使形成氣管食管瘺的炎癥區(qū)域有效避開，迅速與瘺管直接接近，手術(shù)十分便捷，術(shù)后患者康復(fù)。結(jié)論：插管后氣管食管瘺采用頸前旁路是一個(gè)有效的手術(shù)治療方法，可在臨床中廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺旁入路;氣管食管瘺;臨床治療

【中圖分類號(hào)】R249

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】 1005-0019（2019）14-055-02

1 前言

氣管食管瘺是處于氣管和食管之間在先天后天都可形成的一條異常通道，后天獲得性氣管食管瘺中，最常見的一種病理類型就是氣管切開套管套囊或經(jīng)口氣管插管引發(fā)的氣管食管瘺，約占60%。大部分疾病是由于氣管膜部受到氣管套管套囊的壓迫作用而引起缺血導(dǎo)致，若患者食管內(nèi)同時(shí)存在鼻飼管，容易造成擠壓性壓迫，將進(jìn)一步加重患者的病變。通過分析臨床病例可知，在插管有關(guān)氣管食管瘺中，三分之二左右的患者也具有氣道狹窄癥狀表現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)將氣管節(jié)段切除后進(jìn)行重建或采用氣管造口或支架方式的介入治療方法，沒有出現(xiàn)氣道狹窄癥狀表現(xiàn)的患者只需處理瘺管即可。一般在臨床中可采用氣管中線進(jìn)路手術(shù)方法，向氣管兩側(cè)逐步分離甲狀腺和喉返神經(jīng)，將氣管食管溝與食管瘺瘺管露出后采取對(duì)應(yīng)措施妥善處理。因很多患有氣管食管瘺的患者也存在慢性炎癥，周圍組織界限較為模糊，采用傳統(tǒng)正中進(jìn)路處理患者易發(fā)生出血量較大的情況，對(duì)視野的控制難度較大，神經(jīng)損傷可行性較大。充分吸收頸段食管吻合進(jìn)路方式，將瘺管從甲狀腺和左側(cè)喉返神經(jīng)外側(cè)徹底露出，可使氣管食管瘺的炎癥區(qū)域有效避開，迅速與瘺管接近，也有利于迅速手術(shù)。

2 資料與方法

2.1 患者資料

一例男性患者68歲，因意外車禍造成顱腦外傷，將其氣管切開后發(fā)現(xiàn)患者有氣管食管瘺癥狀表現(xiàn)。經(jīng)消化道內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示與門齒相距18厘米部位存在5厘米大小的前壁瘺口，經(jīng)此瘺口不能對(duì)氣管腔內(nèi)窺見，患者不存在氣道狹窄。

另一例56例女性患者，因意外發(fā)生先天性腦血管破裂，切開氣管后發(fā)現(xiàn)形成氣管食管瘺，具有激素使用和抑郁癥病史。經(jīng)支氣管鏡和胃鏡結(jié)果顯示，氣管食管瘺存在于與氣管上段相距1厘米部位。因患者病情癥狀表現(xiàn)相對(duì)嚴(yán)重，根據(jù)制定的治療方案先采取胃造瘺引流方式，之后對(duì)空腸造口進(jìn)行三個(gè)月時(shí)間的營養(yǎng)支持后，再采取手術(shù)方法進(jìn)行治療。

2.2 方法

都采用同一手術(shù)方法對(duì)上述兩例患者進(jìn)行治療，治療主要步驟為：患者接受全身麻醉后，進(jìn)行單腔氣管插管，患者保持平臥頭略偏向右側(cè)姿勢(shì)。在胸鎖乳突肌左側(cè)內(nèi)側(cè)邊緣切口，切開皮膚、皮下及頸闊肌，經(jīng)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)邊緣將肩胛舌骨肌露出并進(jìn)行離斷操作，經(jīng)頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)露出頸段食管、甲狀腺左葉外側(cè)。將左側(cè)帶狀肌緩慢離斷，對(duì)左側(cè)喉返神經(jīng)定位應(yīng)沿氣管外側(cè)向下，同時(shí)做好標(biāo)記。整個(gè)過程中應(yīng)露出頸段食管后壁，使縱膈向下至上進(jìn)行游離，并對(duì)胸段食管牽引到頸部，在該位置游離食管，向外側(cè)套帶牽拉。根據(jù)上述操作，這時(shí)已標(biāo)記左喉返神經(jīng)，在外側(cè)走形的右喉返神經(jīng)幾乎不損傷神經(jīng)。套帶完成后將食管沿其向上進(jìn)行游離，徹底露出瘺管后準(zhǔn)確定位，此時(shí)頸段食管位于左頸外側(cè)一段，將瘺管向左側(cè)與氣管后方牽引后離開。操作明顯提高了便利性，瘺管將切斷進(jìn)行直接縫合，對(duì)食管側(cè)進(jìn)一步加固間斷肌層，氣管側(cè)無需該操作。完成修補(bǔ)放置皮片對(duì)頸部進(jìn)行引流。一周后患者經(jīng)造影確認(rèn)完好修復(fù)后可流質(zhì)飲食。術(shù)后沒有聲嘶，病情恢復(fù)。

3 結(jié)果

患者經(jīng)臨床手術(shù)治療后，完成修補(bǔ)放置皮片對(duì)頸部進(jìn)行引流?？墒剐纬蓺夤苁彻墀浀难装Y區(qū)域不受影響，及時(shí)接近瘺管，手術(shù)操作比較便捷，術(shù)后患者康復(fù)。

4 討論

在后天性氣管食管瘺中插管后氣管食管瘺是最常見的一種病因類型，目前已十分明確該疾病的病因，大部分疾病是由于氣管膜部受到氣管套管套囊的壓迫作用而引起缺血導(dǎo)致，若患者食管內(nèi)同時(shí)存在鼻飼管，容易造成擠壓性壓迫，將進(jìn)一步加重患者的病變。插管后氣管食管瘺患者不具有良好的自愈性，因氣管食管瘺臨床診斷中，一般氣管膜部已完全融合食管內(nèi)膜進(jìn)而形成連續(xù)黏膜。由于插管后氣管食管瘺與套囊位置緊密結(jié)合，大部分位于中上段氣管，所以，在患者氣道內(nèi)采用介入治療容易導(dǎo)致其氣道損傷加重，并造成切除氣管節(jié)段。所以，氣管食管瘺確診后應(yīng)及時(shí)實(shí)施手術(shù)方法進(jìn)行治療。插管后氣管食管瘺同時(shí)存在的氣道狹窄主要是因切開氣管引發(fā)的損傷而逐漸形成，將其切開時(shí)如果造成破壞軟骨環(huán)的程度比較嚴(yán)重，需要進(jìn)一步對(duì)氣管食管瘺反復(fù)進(jìn)行造口，容易引起患者氣管在切開部位較為狹窄一些，至此瘺口大部分處于近端。

5 結(jié)語

總之，充分吸收臨床治療食管癌頸部吻合的相關(guān)方法，采用頸前旁路對(duì)氣管食管瘺治療插管后，類型比較顯著，特別是未同時(shí)存在氣道狹窄患者，該手術(shù)進(jìn)路方式便捷，不具有較多的手術(shù)并發(fā)癥，療效比較明顯。手術(shù)思路根據(jù)制定的計(jì)劃主要采用經(jīng)左側(cè)胸鎖乳突肌前緣進(jìn)路手術(shù)方法，直接露出頸段食管及頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)，對(duì)左側(cè)喉返神經(jīng)解剖后，提高定位保護(hù)的準(zhǔn)確性，再沿食管無炎癥干擾側(cè)將氣管食管瘺瘺管露出，同時(shí)采用機(jī)械切斷吻合。全過程對(duì)解剖氣管未直接露出，使手術(shù)難度及產(chǎn)生并發(fā)癥的可能性明顯降低。即便患者存在氣管狹窄癥狀，該進(jìn)路方式也易于對(duì)氣管食管瘺的準(zhǔn)確定位，以便于制定有效的處置對(duì)策，再采取切除氣管重建方式治療?；颊邔?duì)臨床治療效果比較滿意，該疾病采用頸前旁路是比較有效的一個(gè)手術(shù)治療方法，可在臨床中廣泛應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊光煜.直接關(guān)閉并隔離治療巨大良性獲得性氣管食管瘺2例報(bào)道[J]，中華實(shí)用診斷與治療雜志，2018.5

[2] 鄭洪玲，李永，馮本國.1例新生兒先天性H型氣管食管瘺診斷逐漸明確的過程[J]，中外婦兒健康，2017.10

[3] 王道喜，李耀奇，陳秀.氣管支氣管食管瘺7例分析[J]，中國誤診學(xué)雜志，2016.2

[4] 張世鋒.50例氣管食管瘺的外科治療[J]，中國醫(yī)藥指南，2017.16

[5] 蔣洪宇.急診氣管插管發(fā)現(xiàn)氣管食管瘺1例[J]，廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018.5