黃 喆，劉文君，曹汴川

蜂蜇傷是指蜂類昆蟲的尾部毒刺蜇入皮膚后，釋放出含有組胺、5-羥色胺、磷脂酶、透明質(zhì)酸酶等物質(zhì)的毒汁，這些毒汁成分可以引起局部刺激，并可能引起溶血、出血及中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，嚴(yán)重溶血可致急性腎衰竭。由于兒童臟器發(fā)育及自身免疫系統(tǒng)尚未健全，更易受到傷害，故兒童蜂蜇傷致多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)的發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn)均較高。蜂蜇傷已成為目前兒童常見的急重癥之一。為探討兒童蜂蜇傷后發(fā)生MODS的風(fēng)險(xiǎn)，本文收集了我院近5年診治的兒童蜂蜇傷的資料，分析兒童蜂蜇傷致MODS的臨床特征及危險(xiǎn)因素，為臨床防治兒童蜂蜇傷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組 選擇2013年8月至2018年8月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科收治的蜂蜇傷患兒73例，其中男48例，女25例，男女比例為1.9:1，年齡4月～14歲，中位年齡8.3歲。73例患兒根據(jù)是否發(fā)生MODS分為非MODS組58例(79.5%)和MODS組15例(20.5%)，兩組患兒性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確蜂蜇傷病史；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間自動出院；②資料不完整。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) MODS定義為機(jī)體遭受嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)等損害24小時(shí)后，同時(shí)或序貫發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)功能不全或衰竭的臨床綜合征[1]。

1.4 方法

1.4.1 臨床資料收集 (1)統(tǒng)計(jì)蜂蜇傷患兒臨床表現(xiàn)，計(jì)算兒童蜂蜇傷致MODS發(fā)生率及病死率；(2)患兒入院后第一個(gè)24小時(shí)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell, WBC)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase, ALT)、尿素(Urea)、肌酐(creatinine, Cr)、心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I, cTnI)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time, PT)等血常規(guī)、肝腎功能、心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能等輔助檢查結(jié)果。

1.4.2 治療 局部傷口有毒刺時(shí)立即拔出，不可擠壓。黃蜂蜇傷局部敷食醋或醋酸，其他蜂類蜇傷涂碳酸氫鈉、肥皂水等堿性溶液，外敷南通蛇藥。發(fā)生過敏者可給予腎上腺素、抗組胺類藥物，重癥者可用腎上腺皮質(zhì)激素，保肝、營養(yǎng)心肌、輸入血漿糾正凝血功能異常等。病情進(jìn)行性加重，發(fā)生重度溶血者，達(dá)到MODS者需盡早進(jìn)行血液凈化治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析危險(xiǎn)因素。對分類資料列出四格表，當(dāng)所有理論頻數(shù)≥5時(shí)，用χ2檢驗(yàn)；當(dāng)1≤理論頻數(shù)<5時(shí)，用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)；當(dāng)理論頻數(shù)<1時(shí)，用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 蜂蜇傷患兒首發(fā)癥狀復(fù)雜多樣，局部腫痛(43.8%)、嘔吐(30.1%)、蕁麻疹(20.5%)最常見，其次有頭痛(暈)、腹痛、醬油色尿、黃疸、暈厥、發(fā)熱。見表1。

表1 蜂蜇傷的臨床表現(xiàn)

2.2 兒童蜂蜇傷致MODS發(fā)生率及死亡率 本研究73例蜂蜇傷患兒中有15例發(fā)生MODS，MODS發(fā)生率為20.5%；死亡3例，死亡率4.1%，均來自MODS組。單蜂蜇傷40例，1例發(fā)生MODS，群蜂蜇傷33例，14例發(fā)生MODS，MODS發(fā)生率在群蜂蜇傷中明顯高于單蜂蜇傷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兒童蜂蜇傷致MODS危險(xiǎn)因素分析 經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡≤5歲，WBC>20×109/L，ALT>500U/L，cTnI>0.5μg/L，Urea>14mmol/L，Cr>120μmol/L，PT>19s與兒童蜂蜇傷致MODS有關(guān)(P<0.05)；多變量Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡≤5歲，cTnI>0.5μg/L，Cr>120μmol/L為兒童蜂蜇傷致MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2、表3。

表2 2組相關(guān)因素分界依據(jù)表

3 討 論

由于小兒好奇心強(qiáng)，缺乏安全意識，兒童蜂蜇傷事件屢見不鮮，尤以夏秋季多見。蜂種類繁多，例如有胡蜂、黃蜂、蜜蜂等。蜂毒由多種生物活性物質(zhì)組成，如低分子多肽、生物胺、毒素以及高分子量酶類，且不同蜂產(chǎn)生的蜂毒各異[2]。蜂蜇傷后，毒液順毒針進(jìn)入人體內(nèi)，蜂毒中的變應(yīng)原可使機(jī)體產(chǎn)生大量的特異性IgE抗體誘發(fā)過敏反應(yīng)，而毒素能直接損害機(jī)體的器官組織[3,4]。本文通過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，蜂蜇傷患兒的首發(fā)癥狀復(fù)雜多樣，輕重不一，主要以局部腫痛、嘔吐、蕁麻疹最常見，其次有頭痛(暈)、腹痛、醬油色尿、黃疸、暈厥、發(fā)熱。有研究認(rèn)為局部腫痛、蕁麻疹、神經(jīng)性水腫、過敏性休克等蜂毒過敏反應(yīng)的發(fā)生取決于不同機(jī)體對蜂毒的敏感性，而與毒液的注入量和蜂種無關(guān)。而頭暈頭痛、嘔吐、多器官損害等的發(fā)生率不同與毒液注入量有關(guān)[5]。

表3 兒童蜂蜇傷致MODS危險(xiǎn)因素分析

本研究中發(fā)現(xiàn)兒童蜂蜇傷后致MODS的發(fā)生率為20.5%，死亡率為4.1%。魏炯等[6]的研究發(fā)現(xiàn)蜂蜇傷后致MODS的發(fā)生率為7.1%，死亡率為5.9%。兩者M(jìn)ODS發(fā)生率差異較大的原因可能是本研究的對象年齡為4月～14歲，中位年齡8.3歲，而魏炯等人的研究對象年齡為10～75歲，平均年齡(38.6±17.2)歲。可能由于兒童臟器發(fā)育及自身免疫系統(tǒng)的特點(diǎn)，兒童蜂蜇傷后致MODS的發(fā)生率較高。本研究也證實(shí)了年齡≤5歲是兒童蜂蜇傷致MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中蜂蜇傷后的死亡患兒均來自MODS組，表明蜂蜇傷后患兒一旦發(fā)生MODS，其死亡風(fēng)險(xiǎn)極高，對此類患兒應(yīng)盡早開展綜合治療、挽救患兒生命。

我們的分析得出cTnI>0.5μg/L是兒童蜂蜇傷致MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。cTnI以復(fù)合物和游離的形式存在于心肌細(xì)胞胞質(zhì)中，對心肌損害的診斷有較高的特異性[7]。研究表明，蜂毒可影響橫紋肌細(xì)胞膜、膜通道及其能量供應(yīng)，抑制心肌線粒體Na+-K+-ATP酶活性，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧及心律失常，嚴(yán)重可導(dǎo)致急性心肌梗死[8]。多篇研究均報(bào)道cTnI是蜂蜇傷致MODS的重要因素[9,10,11]。

本研究顯示Cr>120μmol/L也是兒童蜂蜇傷致MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。蜂蜇傷多以多器官損害為主要表現(xiàn)，其中腎臟是最重要的靶器官之一，也是導(dǎo)致蜂蜇傷患兒出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀甚至死亡的重要原因。而測定血清Cr可作為腎小球?yàn)V過率受損的指標(biāo)，敏感性較高。有研究表明，蜂蜇傷后急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)是由低血壓、毒液對腎小管的直接作用、血管內(nèi)溶血和橫紋肌溶解等多種因素共同作用的結(jié)果[12,13,14]。研究認(rèn)為AKI的發(fā)生會增加蜂蜇傷患兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)[15]。搶救嚴(yán)重蜂蜇傷患兒早期行血漿置換可能有助于清除循環(huán)中的蜂毒毒素及炎癥介質(zhì)[16]；連續(xù)性血液凈化治療等模式可能通過清除橫紋肌溶解所致的肌紅蛋白以降低腎損傷[17]，從而減少AKI的發(fā)生，降低MODS的發(fā)生率。

綜上，本組蜂蜇傷患兒的首發(fā)癥狀以局部腫痛、嘔吐、蕁麻疹最常見，MODS的發(fā)生率為20.5%，死亡率4.1%，死亡患兒均來自MODS組，MODS的發(fā)生增加了蜂蜇傷患兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)。年齡、cTnI、Cr為兒童蜂蜇傷致MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。重癥蜂蜇傷患兒應(yīng)及時(shí)就診，盡早給予雜合式序貫血液凈化，盡可能避免出現(xiàn)本研究中相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，減少M(fèi)ODS發(fā)生的概率。本研究為促進(jìn)患兒多臟器功能的恢復(fù)，減少病死率，提高回歸社會率提供了重要依據(jù)。