張玉秋，李慧強(qiáng)

（清華大學(xué)玉泉醫(yī)院藥劑科，北京 100040）

2015年，國家發(fā)展改革委等部委聯(lián)合制定發(fā)布了《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見》，我國藥品價(jià)格管理從政策干預(yù)逐步轉(zhuǎn)向市場調(diào)節(jié)為主模式。藥品價(jià)格改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，對于促進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)良性發(fā)展，緩解部分藥品短缺現(xiàn)象，滿足臨床用藥需求，減輕患者不合理的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，具有重要意義。近幾年，取消藥品加成、實(shí)施兩票制、取消進(jìn)口藥關(guān)稅、國家談判和帶量采購等一系列措施，都是在盡力降低藥價(jià)，但部分常用藥品漲價(jià)也屢有報(bào)道。本文通過調(diào)查某醫(yī)院兩年內(nèi)全部漲價(jià)藥品，分析漲價(jià)原因及影響，旨在為醫(yī)藥行業(yè)和臨床用藥提供參考。

1 對象及方法

1.1 調(diào)查對象

某二級綜合醫(yī)院。按照北京市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥產(chǎn)品陽光采購工作實(shí)施方案的要求，該院藥品采購采取同步跟標(biāo)的方式，即從北京市《市屬醫(yī)院藥品陽光采購候選品種目錄》中選擇品種，跟標(biāo)價(jià)格。經(jīng)與主要配送企業(yè)（華潤醫(yī)藥、國藥控股、上藥集團(tuán)等）確認(rèn)，本文中涉及的品種漲價(jià)后全市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購均執(zhí)行統(tǒng)一價(jià)格。

1.2 調(diào)查方法

調(diào)查時(shí)間段為2017年4月8日—2019年4月7日。通過HIS獲取該院全部漲價(jià)的藥品數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠家及價(jià)格等。根據(jù)生產(chǎn)廠家或供貨商提供的價(jià)格說明獲取漲價(jià)原因。

為便于統(tǒng)計(jì)分析，本調(diào)查研究中的基本概念為：①藥品目錄：是指《國家基本藥物目錄》（2018年版）（簡稱基藥目錄）；《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2017年版）（簡稱醫(yī)保目錄）；國家發(fā)展改革委定價(jià)范圍內(nèi)的低價(jià)藥品清單及北京市定價(jià)范圍內(nèi)的低價(jià)藥品清單（2014年）（簡稱低價(jià)目錄）；中華醫(yī)學(xué)會、中國醫(yī)師協(xié)會2015年公布的婦兒專科非專利藥品、急（搶）救藥品直接掛網(wǎng)采購示范藥品（化學(xué)藥品和生物制品部分）（簡稱急搶救目錄）。②藥理分類：以《新編藥物學(xué)》（第17版）藥物分類為基礎(chǔ)，對所調(diào)查的藥品進(jìn)行分類，統(tǒng)計(jì)分析。③藥品價(jià)格：統(tǒng)一采用某一藥品最小單位包裝價(jià)格。

采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量（DDD）分析法，計(jì)算藥品漲價(jià)前后價(jià)格漲幅和日均費(fèi)用（DDDc）漲幅，分析評價(jià)藥品漲價(jià)對患者用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響。價(jià)格漲幅和DDDc增加值越小，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越小。各藥物的DDD以WHO推薦為準(zhǔn)，未推薦的則參考《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》（2015年版）、《新編藥物學(xué)》（第17版）和藥品說明書中的成人每日常用平均劑量確定。

2 結(jié)果

2.1 基本情況：2年時(shí)間內(nèi)漲價(jià)藥品共計(jì)89種，涉及95個(gè)廠家或規(guī)格，其中18個(gè)品規(guī)發(fā)生二次漲價(jià)，8個(gè)品規(guī)發(fā)生三次漲價(jià)。按劑型分類，89個(gè)品種中注射、口服、外用分別為48、39、2個(gè)。

2.2 藥品目錄分布：以基藥目錄、醫(yī)保目錄、低價(jià)目錄內(nèi)品種為主，分別占77.53%、96.63%和57.30%，見表1。其中醫(yī)保目錄甲類、乙類品種數(shù)分別為84和2個(gè)。調(diào)價(jià)前低價(jià)藥品（按國家發(fā)展改革委確定的低價(jià)藥品日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：西藥不超過3元，中成藥不超過5元）共59個(gè)品規(guī)（占62.11%），其中口服、注射和外用劑型分別為40、16和3個(gè)，這59個(gè)品規(guī)調(diào)價(jià)前后DDDc區(qū)間分布詳見表2。調(diào)價(jià)后仍符合此費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的有42個(gè)品規(guī)（占44.21%），其中口服、注射和外用劑型分別為37、4和1個(gè)。這42個(gè)品規(guī)DDDc增加0.01～3.03元，平均增加0.73元。

表1 按藥品目錄分類統(tǒng)計(jì)漲價(jià)藥品

表2 低價(jià)藥品調(diào)價(jià)前后DDDc區(qū)間分布

2.3 漲價(jià)藥品藥理學(xué)分類：共分為15類，詳見表3。其中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)藥物漲價(jià)品種最多，這兩類藥品共計(jì)占漲價(jià)品種的41.58%。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中最多的是抗焦慮藥物和抗精神病藥，分別為7種和5種。心血管系統(tǒng)藥物中最多的是抗休克的血管活性藥和防治心絞痛藥，分別為4種和3種。

2.4 價(jià)格漲幅：本次調(diào)查價(jià)格漲幅4.00%～4 387.18%，半數(shù)以上（53.68%，51/95）品規(guī)價(jià)格翻番。價(jià)格漲幅分段統(tǒng)計(jì)品規(guī)數(shù)為：10%以內(nèi)4個(gè)；10%～20% 8個(gè)；20%～50% 17個(gè)；50%～100% 15個(gè)；100%～1 000% 44個(gè)；超過1 000% 7個(gè)。從漲幅排序前20位藥品（表4）來看，漲幅較大的以注射劑型為主，基本是調(diào)價(jià)前每支（盒）價(jià)格在10元以內(nèi)的品種。

表3 按藥理作用統(tǒng)計(jì)漲價(jià)藥品

表4 價(jià)格漲幅排序前20位藥品

2.5 DDDc增加值：藥品DDDc增加0.01～695.00元，多數(shù)品種DDDc增加值在10元以內(nèi)（69.47%，66/95），區(qū)間分布詳見表5。但個(gè)別品種增幅較大，DDDc增加值排名前20位的品種詳見表6，20個(gè)品種中有8個(gè)為急搶救目錄內(nèi)品種。

表5 DDDc增加值區(qū)間分布

表6 DDDc增加值排名前20位藥品

2.6 漲價(jià)原因

生產(chǎn)廠家或供貨商提供的價(jià)格說明，明確漲價(jià)原因?yàn)樵牧蟽r(jià)格上漲的有36個(gè)品規(guī)；另59個(gè)品規(guī)僅說明生產(chǎn)成本增加。

3 討論

3.1 漲價(jià)藥品分布情況分析

漲價(jià)品種多數(shù)屬于基藥目錄、醫(yī)保目錄、低價(jià)目錄內(nèi)品種，分別占77.53%、96.63%和57.30%。從漲價(jià)品種藥理分類來看，近半數(shù)品種屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)藥物，其中尤以抗焦慮藥物、抗精神病藥、抗休克的血管活性藥和防治心絞痛藥漲價(jià)品種最多（共計(jì)19種），但整體漲幅較?。q價(jià)后仍有11種DDDc不超過3元）。通過對漲價(jià)品種劑型、漲幅、日均費(fèi)用等綜合分析發(fā)現(xiàn)，漲價(jià)的品種中以低價(jià)、口服品種為主。漲價(jià)前低價(jià)藥品占62.11%（口服品種占67.80%），漲價(jià)后有44.21%（口服品種占88.10%）屬于低價(jià)范圍內(nèi)。漲幅較大的基本是調(diào)價(jià)前單價(jià)在10元以內(nèi)的注射劑。DDDc增加較大的20個(gè)品種，多個(gè)屬于急搶救藥品。

從患者個(gè)人負(fù)擔(dān)角度來看，因多為低價(jià)藥品（如上所述，漲價(jià)后仍屬于低價(jià)藥品的42個(gè)品規(guī)，DDDc平均增加只有0.73元），即便為慢病患者長期口服，整體費(fèi)用增加也基本在可承受范圍內(nèi)。漲幅、DDDc增加較大的藥品，多屬于臨床搶救用藥，一般為個(gè)別患者短時(shí)間少量應(yīng)用，對患者個(gè)人負(fù)擔(dān)影響不大，但若重癥患者維持用藥（如血管活性藥）則會導(dǎo)致藥費(fèi)大幅度上升。從醫(yī)院藥品管理角度來看，漲幅、DDDc增加較大的藥品，均為臨床必需，且多數(shù)屬于搶救車備藥。單價(jià)高不僅會占用醫(yī)院資金，而且由于用量少且難以預(yù)測，多會存在過期損耗，在藥品作為純成本的背景下，勢必給醫(yī)院帶來不小的損失，增加管理難度。

3.2 漲價(jià)原因分析

就漲價(jià)原因而言，本次調(diào)查的生產(chǎn)企業(yè)基本全部將原因歸結(jié)到成本上漲，其中39個(gè)品規(guī)明確為原材料價(jià)格上漲。原材料漲價(jià)一方面與少數(shù)原料生產(chǎn)企業(yè)事實(shí)上的市場壟斷有關(guān)，另一方面也與一些中間體廠家和原料藥企業(yè)因?yàn)榄h(huán)保不達(dá)標(biāo)被限產(chǎn)甚至停產(chǎn)有關(guān)。有研究[1-2]認(rèn)為造成藥物漲價(jià)的原因有政策原因、生產(chǎn)原因及配送原因。如原輔料及包裝材料價(jià)格上漲、人力成本顯著增加、運(yùn)輸運(yùn)營成本提高、新版GMP改造、環(huán)保治理成本提高、藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提高和原配送企業(yè)無法滿足“兩票制”要求等。

從漲價(jià)藥品目錄分布來看，多數(shù)屬于基藥目錄、醫(yī)保目錄、低價(jià)目錄內(nèi)品種。在藥品取消政府指導(dǎo)價(jià)前，這部分品種多數(shù)價(jià)格較低。隨著藥品價(jià)格改革，企業(yè)自然會追逐利潤最大化，價(jià)格上漲也在所難免。如苯二氮卓類抗焦慮藥，本次調(diào)研該類品種價(jià)格幾乎全部上漲。

除此之外，筆者分析還與生產(chǎn)企業(yè)少及藥品短缺有關(guān)。通過國家市場監(jiān)管總局官方網(wǎng)站查詢，本次調(diào)研價(jià)格漲幅大的20個(gè)品種擁有生產(chǎn)批準(zhǔn)文號的企業(yè)數(shù)，其中9個(gè)品種生產(chǎn)企業(yè)不足10家，少的甚至只有兩三家，如鹽酸異丙腎上腺素注射液、鹽酸罌粟堿注射液和卡莫司汀注射液。本次調(diào)研中多個(gè)漲價(jià)品種，在我院曾出現(xiàn)過供應(yīng)短缺，尤其是一些低價(jià)藥品、醫(yī)院常用藥和小品種藥品在其他省市[3-5]也存在短缺現(xiàn)象。這部分品種漲價(jià)有利于發(fā)揮市場引導(dǎo)作用，保障短缺品種供應(yīng)，滿足藥品的可及性。但如果價(jià)格上漲過快，甚至出現(xiàn)非理性的漲價(jià)，則會嚴(yán)重的影響民眾的獲得感，醫(yī)改的紅利也會大打折扣。有學(xué)者[6]認(rèn)為，藥品價(jià)格要遵循市場規(guī)律，但并不意味著全部由市場決定，對于一些短缺較為嚴(yán)重、關(guān)系公眾生命健康的常用價(jià)格低廉藥，需要政府建立科學(xué)的成本評估方法，在遵循市場供需規(guī)律、給予企業(yè)合理利潤空間的同時(shí)，通過合理定價(jià)保障患者利益。

綜上所述，本次調(diào)研漲價(jià)品種多屬于低價(jià)短缺口服品種，多數(shù)品種漲價(jià)幅度在可接受范圍內(nèi)，但少數(shù)品種漲幅過大。建議相關(guān)部門對近年來價(jià)格漲幅過大的藥品開展調(diào)查，查清楚原料藥漲價(jià)、企業(yè)成本增加等和現(xiàn)有藥價(jià)是否存在合理的關(guān)系，對于濫用市場支配地位，壟斷原料市場，導(dǎo)致藥品短缺，惡意推高藥價(jià)等行為加大懲處力度。對那些用量少，臨床急需、必需的藥品和原料藥實(shí)行定點(diǎn)生產(chǎn)，國家儲備，穩(wěn)定市場價(jià)格，保證藥品供應(yīng)。