田鋒奇，于衛(wèi)江，楊微，林小貞，張霓，杜娟

（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450003）

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，鞏固抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)治理成果，我院抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)小組對(duì)出院病歷Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的使用情況進(jìn)行了點(diǎn)評(píng)。為促進(jìn)臨床合理用藥，為臨床醫(yī)師用藥提供參考，避免類(lèi)似錯(cuò)誤發(fā)生，筆者整理和歸納2017年本院點(diǎn)評(píng)的Ⅰ類(lèi)切口圍術(shù)期不合理用藥醫(yī)囑，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1 資料來(lái)源及點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

1.1 資料來(lái)源

本文資料來(lái)源于2017年本院點(diǎn)評(píng)的共計(jì)9389份Ⅰ類(lèi)切口病歷。見(jiàn)表1。

表1 2017年點(diǎn)評(píng)的Ⅰ類(lèi)切口病歷科室分布情況

1.2 點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

參照《處方管理辦法》[1]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[2]和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)指導(dǎo)原則）[3]等，對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并統(tǒng)計(jì)分析用藥時(shí)機(jī)、療程和品種選擇等方面。

2 點(diǎn)評(píng)結(jié)果

2017年Ⅰ類(lèi)切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用比例為19.6%，低于國(guó)家30%的規(guī)定，用藥時(shí)機(jī)合理率、療程合理率、品種選擇合理率等各指標(biāo)普遍較好，接近國(guó)家100%的規(guī)定，病程無(wú)用藥依據(jù)比例為2.7%，越級(jí)使用抗菌藥物僅骨科1份病歷。見(jiàn)表2。

表2 2017年Ⅰ類(lèi)切口圍術(shù)期抗菌藥物使用情況專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果

從匯總結(jié)果看，目前我院Ⅰ類(lèi)切口圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物情況整體較好，但仍有79份病歷存在用藥問(wèn)題，其中有1份病歷同時(shí)3種不合理現(xiàn)象，10份病歷同時(shí)存在2種不合理現(xiàn)象，以病程記錄不完善所占比例最多，達(dá)到40.66%。見(jiàn)表3。

表3 2017年Ⅰ類(lèi)切口圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物問(wèn)題匯總

3 問(wèn)題分析

3.1 病程記錄不完善

在所有不合理用藥醫(yī)囑中，病程記錄不完善所占比例較高，患者應(yīng)用抗菌藥物數(shù)日，病程中既未明確感染診斷，也未說(shuō)明使用原因，根據(jù)《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）》[4]結(jié)合我院實(shí)際情況，要求抗菌藥物使用時(shí)應(yīng)在病歷中說(shuō)明原因。

3.2 用藥時(shí)機(jī)不合理

根據(jù)《指導(dǎo)原則》[3]的要求，圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的時(shí)機(jī)應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5～1 h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥。點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示“術(shù)后預(yù)防給藥”的現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生，如乳腺科有患者在行“假體植入術(shù)”時(shí)，術(shù)后使用頭孢唑林預(yù)防感染，也有醫(yī)師術(shù)前開(kāi)具頭孢呋辛，于“術(shù)前半小時(shí)使用”，但手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間為手術(shù)開(kāi)始后30 min，錯(cuò)過(guò)了抗菌藥物預(yù)防使用的最佳時(shí)機(jī)。

3.3 抗菌藥物選擇不合理

例如頭頸甲狀腺科“左顳部皮膚癌擴(kuò)大根治術(shù)”使用克林霉素預(yù)防感染，根據(jù)《指導(dǎo)原則》[3]要求，該類(lèi)手術(shù)推薦使用第一、二代頭孢預(yù)防圍術(shù)期感染，對(duì)頭孢過(guò)敏者方可選用克林霉素，但查閱病程及醫(yī)囑均未發(fā)現(xiàn)患者對(duì)頭孢類(lèi)過(guò)敏，因此，抗菌藥物選擇不合理。

3.4 圍術(shù)期預(yù)防用藥療程偏長(zhǎng)

根據(jù)《指導(dǎo)原則》[3]要求，清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。

3.5 給藥頻次不合理

例如頭頸科“下咽癌聯(lián)合根治術(shù)”預(yù)防用“甲硝唑0.5 g，qd”，按照甲硝唑注射液說(shuō)明書(shū)推薦用量為：首次用量15 mg/kg，維持量7.5 mg/kg，q6～8 h。

3.6 越權(quán)使用抗菌藥物

例如骨科有醫(yī)師在術(shù)后使用亞胺培南西司他丁1 g治療感染，屬越權(quán)使用特殊使用級(jí)抗菌藥物。根據(jù)《河南省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（試行）》[5]文件要求，臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。

4 討論

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用在臨床上非常普遍，對(duì)預(yù)防感染發(fā)揮了重要作用，但不合理應(yīng)用抗菌藥物不僅達(dá)不到預(yù)防感染的目的，還增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)療資源[6]。為促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，原衛(wèi)生部于2011—2013年連續(xù)三年開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，活動(dòng)要求I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%。2014年我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例為19.9%，品種選擇合理率、用藥時(shí)機(jī)合理率、療程合理率接近100%，結(jié)果顯示抗菌藥物整治活動(dòng)取得了良好成效。

加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障用藥安全是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作任務(wù)，通過(guò)對(duì)2014年圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用點(diǎn)評(píng)結(jié)果的匯總和梳理，全面暴露了抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用存在的各種問(wèn)題，為延保整治后的成果，藥學(xué)部應(yīng)將問(wèn)題及時(shí)反饋至各相關(guān)科室，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平。