溫寶平

（鶴壁煤業(yè)集團(tuán)有限公司總醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 鶴壁 458000）

急性心肌梗死（acutemyocardial infarction，AMI）是指冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺氧缺血等原因所引起的心肌缺血，繼而引發(fā)部分心肌急性壞死，其中75%以上合并有不同程度的心律失常，以室性心律失常（ventricular arrhythmias，VA）為主[1]。過(guò)往研究表明，AMI并發(fā)VA是危及患者生命的危急重癥之一，是患者心源性死亡的首要原因，因此，有效控制VA是治療該病的首要任務(wù)，而單一藥物治療的效果不佳，需聯(lián)合用藥[2]。AMI患者VA發(fā)作和死亡主要與低鉀、低鎂有關(guān)，門冬氨酸鉀鎂具有很強(qiáng)的細(xì)胞親和力，可作為鉀鎂離子載體，增加細(xì)胞內(nèi)鉀鎂離子濃度，是治療該病的常規(guī)藥物，與抗心律失常藥胺碘酮、美托洛爾聯(lián)用療效更佳[3]。本研究對(duì)我院收治的AMI合并VA患者給予門冬氨酸鉀鎂+胺碘酮+美托洛爾治療，并與單用美托洛爾的治療效果進(jìn)行比較，旨在為AMI合并VA患者尋找更有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年5月—2017年5月收治的185例AMI合并VA患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》中AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②發(fā)病12～24 h內(nèi)入院就診；③經(jīng)心電圖、心臟彩超等檢查確診為合并VA；④主訴持續(xù)性胸痛；⑤患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①竇性心動(dòng)過(guò)緩者；②合并室內(nèi)或房室傳導(dǎo)阻滯者；③電解質(zhì)紊亂所致的心律失常者；④合并肝、腎功能者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥合并高血鎂或高血鉀者；⑦對(duì)本研究用藥過(guò)敏者；⑧合并甲狀腺疾病者；⑨依從性差者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組（95例）和B組（90例）。A組男55例，女40例；年齡42～70歲，平均年齡（58.09±7.34）歲；梗死部位：高側(cè)壁19例，前間壁13例，前間壁合并下壁17例，前壁9例，前壁合并高側(cè)壁12例，前壁合并右室18例，下壁合并高側(cè)壁7例；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)50例，Ⅳ級(jí)19例。B組男51例，女39例；年齡42～71歲，平均年齡（58.27±7.38）歲；梗死部位：高側(cè)壁17例，前間壁12例，前間壁合并下壁18例，前壁8例，前壁合并高側(cè)壁10例，前壁合并右室19例，下壁合并高側(cè)壁6例；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)49例，Ⅳ級(jí)18例。兩組梗死部位、年齡等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

所有患者入院后均臥床休息，采用德國(guó)普美康XD1xe除顫起搏監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)，給予吸氧、抗凝、溶栓、鎮(zhèn)靜止痛、血管擴(kuò)張劑等對(duì)癥治療，同時(shí)給予酒石酸美托洛爾片（江蘇美通制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32025116，規(guī)格：25 mg）治療，起始劑量為12.5～25 mg，bid，可酌情增加劑量，最高劑量為25～50 mg。A組在上述基礎(chǔ)上給予門冬氨酸鉀鎂注射液（河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20053309，規(guī)格10 mL:L-門冬氨酸850 mg、鉀114 mg、鎂42 mg）40 mL+5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注（15滴/min），qd；給予注射用鹽酸胺碘酮（黑龍江迪龍制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20052294，規(guī)格：0.15 g）治療，首次劑量為0.15 g，靜脈滴注，若無(wú)效則追加0.15 g，0.5～1.5 mg/min維持24 h，24 h后可視病情減量，靜滴1～3 d，同時(shí)給予鹽酸胺碘酮片（廣東彼迪藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H44021623，規(guī)格：0.2 g）0.2 g，tid。兩組均持續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效：若VA消失或減少90%以上為顯效，若VA減少50%～70%為有效，若VA無(wú)變化甚至增加為無(wú)效；②病死率：記錄兩組患者治療期間的病死率；③心率、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和QT間期：采用心電圖、心臟彩超分別測(cè)定患者的心率和LVEF，測(cè)量QT間期，每例可測(cè)8個(gè)的導(dǎo)聯(lián)，其中胸導(dǎo)聯(lián)≥3個(gè)，同一導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測(cè)定3個(gè)QT間期，取平均值，

QTmax為12導(dǎo)聯(lián)中最大的QT值，QTmin為其中的最小值[5]；④血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：采集兩組患者治療前后早晨8時(shí)的空腹外周靜脈血，采用全自動(dòng)血液流變分析儀（芬蘭BLF-C100）測(cè)定全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容和血小板黏度率；⑤血清指標(biāo)：采用免疫比濁法測(cè)定血清磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清可溶性血管細(xì)胞黏附分子（sICAM）-1。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效及病死率比較

A組總有效率高于B組，病死率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效及病死率比較

2.2 兩組心率、LVEF、QTc、QTd比較

治療后，兩組心率和QTd較治療前均下降，LVEF和QTc較治療前均上升，且A組心率和QTd低于B組，LVEF和QTc高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療后，兩組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容和血小板黏度率均低于治療前，且A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組心率、LVEF、QTc、QTd比較

表3 兩組血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組血清CK-MB、cTnI、sICAM-1水平比較

治療后，兩組血清CK-MB、cTnI、sICAM-1水平均低于治療前，且A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清CK-MB、cTnI、sICAM-1水平比較

3 討論

有研究認(rèn)為，早期干預(yù)可改善AMI合并VA患者的心功能，減緩心率，降低血壓，縮小心肌梗死面積，有效控制病情，從而降低病死率[6]。AMI患者常處于低鎂鉀狀態(tài)，鎂離子是心肌細(xì)胞Na+-K+-ATP酶的重要輔酶，可參與機(jī)體內(nèi)多個(gè)代謝過(guò)程，補(bǔ)充鎂離子可增加心肌能量，維持細(xì)胞內(nèi)的鉀離子含量，從而穩(wěn)定靜息電位，減少心肌缺氧，減少VA的發(fā)生[7]。鉀離子在維持心肌細(xì)胞的興奮性、傳導(dǎo)性和自律性中發(fā)揮重要作用，低血鉀狀態(tài)可增加心肌細(xì)胞的興奮性和異位起搏點(diǎn)的自律性，從而延長(zhǎng)異位細(xì)胞和自律細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)間，促進(jìn)折返激動(dòng)的形成，進(jìn)而引發(fā)VA。門冬氨酸鉀鎂可通過(guò)改善患者的低血鎂、低血鉀癥來(lái)改善VA癥狀，從而達(dá)到治療目的。美托洛爾作為β受體阻滯劑，可通過(guò)迅速阻滯腎素的釋放，阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)調(diào)節(jié)血壓的路徑，從而降低心肌耗氧量，改善心肌缺血、缺氧，同時(shí)還能穿透血-腦屏障與中樞神經(jīng)中的β受體結(jié)合，降低交感神經(jīng)張力，從而興奮心臟迷走神經(jīng)，有效控制心律失常。胺碘酮是一種兼?zhèn)洇?、β受體阻斷作用的抗心律失常藥物，可通過(guò)抑制鉀離子外流，在不同頻率下延長(zhǎng)動(dòng)作電位和有效不應(yīng)期時(shí)間，延長(zhǎng)QT間期，且對(duì)動(dòng)作電位和靜息電位的高度無(wú)影響，減少異位搏動(dòng)。

本研究對(duì)我院收治的AMI合并VA患者給予門冬氨酸鉀鎂+胺碘酮+美托洛爾治療，結(jié)果顯示，A組臨床療效優(yōu)于B組，病死率顯著低于B組（6.32%與22.22%）；說(shuō)明門冬氨酸鉀鎂與胺碘酮、美托洛爾聯(lián)用治療VA的療效及降低病死率方面明顯優(yōu)于美托洛爾。胺碘酮與門冬氨酸鉀鎂聯(lián)用可進(jìn)一步提高鉀離子濃度，阻滯QT間期的延長(zhǎng)，防止尖端逆轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生，降低病死率。

本研究中，A組治療后全血高切黏度、全血低切粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞比容和血小板黏度率均顯著低于B組；說(shuō)明門冬氨酸鉀鎂與胺碘酮、美托洛爾聯(lián)用更有助于改善患者血液動(dòng)力學(xué)狀況。血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重是引發(fā)AMI合并VA患者心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，三藥聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同抗心律失常的作用，阻斷鈣離子、鉀離子通道，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌缺血缺氧，從而促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

CK-MB是診斷心肌梗死的金指標(biāo)，具有較高的敏感性和特異性，可在AMI發(fā)生后的4～6 h內(nèi)顯著上升，12～36 h內(nèi)達(dá)峰值[8]。cTnI是心肌中常見的蛋白質(zhì)之一，可與血紅素和氧分子結(jié)合，在AMI合并VA發(fā)生后，血清cTnI水平顯著上升[9]。sICAM-1是介導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)與細(xì)胞、細(xì)胞間黏附作用的黏附分子，還可介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞與單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的黏附，與AMI的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示，A組治療后血清CK-MB、cTnI、sICAM-1水平均顯著低于B組，提示門冬氨酸鉀鎂與胺碘酮、美托洛爾聯(lián)用能更有效的控制患者病情，可能與降低血清CK-MB、cTnI、sICAM-1水平有關(guān)。

綜上所述，門冬氨酸鉀鎂聯(lián)合胺碘酮、美托洛爾可有效改善心肌梗死合并心律失常患者心肌缺血缺氧，促進(jìn)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低血清CK-MB、cTnI、sVCAM-1水平，降低病死率，且療效優(yōu)于單用美托洛爾。