查傳芹

近年來， 隨著細菌耐藥形勢日益嚴峻， 以及人們健康意識的提升， 抗菌藥物應用規(guī)范性已成為社會關注焦點。而目前抗菌藥物的不合理應用狀況， 仍然在很多醫(yī)院十分普遍。針對國家對抗菌藥物監(jiān)管力度逐漸加強， 尤其對Ⅰ類切口有嚴格明確的規(guī)定， 本院臨床藥師從2017年5月開始對婦科Ⅰ類切口預防用藥進行干預監(jiān)督。現(xiàn)選取婦科相關患者作為研究對象， 對其預防性應用抗菌藥物的用藥情況進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取本院2017年2～5月57例婦科Ⅰ類切口手術出院患者作為對照組， 另隨機抽取本院2018年2～5月64例婦科Ⅰ類切口手術出院患者作為干預組。納入標準：術前均無發(fā)熱、白細胞及中性粒細胞升高等感染情況；術后均無切口感染情況。對照組平均年齡(51.3±3.1)歲， 干預組平均年齡(52.1±3.5)歲。兩組患者年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)， 具有可比性。

1.2 方法 本院臨床藥師從2017年5月開始對臨床各科室用藥加強藥學干預， 具體措施如下。①宣傳抗菌藥物的預防性應用原則， 通過在查房時干預臨床用藥；②每個月進行Ⅰ類切口手術醫(yī)囑點評、統(tǒng)計Ⅰ類切口手術預防用藥指標，將此計入科室績效考核， 對不合理用藥的科室電話通知并全院通報；③每個季度在藥事管理與藥物治療學會議中通報并研究抗菌藥物使用情況；④定期在全院進行抗菌藥物合理用藥講座， 規(guī)范醫(yī)務人員的用藥行為。

1.3 觀察指標 比較兩組患者抗菌藥物預防性應用率；分析兩組患者抗菌藥物應用情況并比較兩組患者選藥合理率；分析兩組患者抗菌藥物聯(lián)合應用情況并比較兩組患者聯(lián)合用藥合理率；比較兩組患者給藥時機合理率；分析兩組患者用藥療程并比較兩組患者用藥療程合理率。

1.4 判定標準 根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015年版)［1］對所選患者Ⅰ類切口藥物選擇合理性進行分析。將預防性應用抗菌藥物的給藥時機合理范圍定為術前30 min～1 h；將預防性應用抗菌藥物的療程合理時間范圍定為＜24 h(本研究中無心臟手術)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示， 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者抗菌藥物預防性應用率比較 對照組抗菌藥物預防性應用率為100.00%， 干預組抗菌藥物預防性應用率為29.69%， 干預組抗菌藥物預防性應用率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者抗菌藥物預防性應用率比較(n, %)

2.2 兩組患者抗菌藥物應用情況分析及選藥合理率比較 對照組57例應用抗菌藥物的患者其應用抗菌藥物主要為5大類9個品種， 其中甲硝唑、頭孢唑林鈉占比較大， 分別為50.88%、49.12%；干預組19例應用抗菌藥物的患者其應用抗菌藥物主要為4大類5個品種， 其中克林霉素占比最大，為47.37%。見表2。對照組抗菌藥物選藥合理率為80.70%(46/57)， 干預組抗菌藥物選藥合理率為 78.95%(15/19)， 兩組抗菌藥物選藥合理率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者抗菌藥物應用情況分析［n(%)］

2.3 兩組患者抗菌藥物聯(lián)合應用情況分析及聯(lián)合用藥合理率比較 對照組抗菌藥物聯(lián)合應用患者為27例， 有7種聯(lián)合用藥組合， 占比最高的為頭孢唑林鈉+甲硝唑， 占62.96%；干預組抗菌藥物聯(lián)合應用患者為7例， 有3種聯(lián)合用藥組合，占比最高的為克林霉素+甲硝唑， 占42.86%。見表3。對照組抗菌藥物聯(lián)合用藥合理率為81.48%(22/27)， 干預組抗菌藥物聯(lián)合用藥合理率為71.43%(5/7)， 兩組抗菌藥物聯(lián)合用藥合理率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表3 兩組患者抗菌藥物聯(lián)合應用情況分析［n(%)］

2.4 兩組患者給藥時機合理率比較 對照組57例應用抗菌藥物患者給藥時機合理率為17.54%， 干預組19例應用抗菌藥物患者給藥時機合理率為42.11%， 干預組患者給藥時機合理率明顯高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者給藥時機合理率比較［n(%)］

2.5 兩組患者抗菌藥物用藥療程分析及用藥療程合理率比較 對照組抗菌藥物療程＜24 h、24～48 h、＞48 h患者分別為4、17、36例 ， 干預組抗菌藥物療程 ＜24 h、24～48 h、＞48 h患者分別為5、1、13例。見表5。對照組患者抗菌藥物用藥療程合理率為7.02%(4/57)， 干預組患者抗菌藥物用藥療程合理率為26.32%(5/19)， 干預組患者抗菌藥物用藥療程合理率明顯高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表5 兩組患者抗菌藥物用藥療程分析［n(%)］

3 討論

3.1 抗菌藥物預防性應用率下降明顯 對照組抗菌藥物預防性應用率為100.00%， 干預組抗菌藥物預防性應用率為29.69%， 干預組抗菌藥物預防性應用率明顯低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。藥學干預成果相當顯著， 達到了相關部門對Ⅰ類切口抗菌藥物預防性使用率＜30%的要求。其中子宮肌瘤切除術、輸卵管切除術、卵巢囊腫切除術等抗菌藥物預防性使用率較干預前下降明顯。

3.2 抗菌藥物品種選擇情況 婦科手術主要的污染菌為革蘭陰性菌、腸球菌屬、B組鏈球菌及厭氧菌等?！犊咕幬锱R床應用指導原則》(2015年版)［1］中， 推薦抗菌藥物為第一、二代頭孢+甲硝唑或頭霉素類。本院婦科常用的抗菌藥物前3名為甲硝唑、頭孢唑林、克林霉素， 品種選擇合理率較高。本研究中， 對照組抗菌藥物選藥合理率為80.70%(46/57)， 干預組抗菌藥物選藥合理率為78.95%(15/19)， 兩組抗菌藥物選藥合理率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。建議臨床克林霉素不應為首選， 而是在對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏的情況下再選用；同時建議， 奧硝唑應在甲硝唑不耐受的情況下再使用。本研究中， 兩組阿奇霉素均應用了3例， 阿奇霉素主要用于肺炎支原體、肺炎衣原體及人型支原體等引起的感染，對于婦科Ⅰ類切口的常見污染菌不能覆蓋［2］， 該藥物預防用藥選用不合理。聯(lián)合用藥方面， 聯(lián)合用藥最常用的為頭孢唑林鈉+甲硝唑、克林霉素+甲硝唑。本研究中對照組有2例為頭孢西丁鈉+甲硝唑， 頭孢西丁鈉具有第二代頭孢菌素+厭氧菌的抗菌譜特點， 與而甲硝唑亦有抗厭氧菌特點， 兩者聯(lián)合用藥存在一定重復性， 該聯(lián)合用藥不合理。

3.3 給藥時機及用藥療程情況 《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015年版)［1］中指出， 抗菌藥物的預防給藥時機應為術前30 min～1 h， 輸注完畢后再行手術， 根據(jù)抗菌藥物代謝特點， 能保證手術部位血藥濃度能達到殺滅污染菌的濃度， 起到預防用藥的目的［3］。指導原則中指出， 預防應該抗菌藥物的有效覆蓋時間為整個手術過程， Ⅰ類切口的預防用藥療程應＜24 h， 心臟手術可延遲至48 h。而本研究中兩組預防用藥時機及療程均存在較多不合理現(xiàn)象。對照組術前30 min～1 h給藥率僅為17.54%， 干預組的42.11%雖然明顯高于對照組(P＜0.05)， 但仍存在較多不合理情況。具體原因可能由于術前準備繁瑣、醫(yī)師及護士對規(guī)范的給藥時機不了解等， 導致大多數(shù)在術前幾個小時或者術后才給藥的現(xiàn)象。針對此， 臨床藥師會繼續(xù)與相關醫(yī)師及護士溝通， 規(guī)范給藥時機。此外，本院婦科Ⅰ類切口普遍存在給藥療程過長現(xiàn)象。對照組抗菌藥物療程＜24 h僅占7.02%， 療程＞48 h的比率達63.16%；干預組抗菌藥物療程＜24 h占26.32%， 雖然明顯高于對照組(P＜0.05)， 但療程 ＞48 h 的比率仍有 68.42%。研究表明 ， 術后給藥一般為殺滅手術部位殘留細菌， 防止其發(fā)生術后感染。而大部分細菌很少能存活＞48 h， 因此， 認為＞48 h若切口未感染 ， 沒有繼續(xù)應用抗菌藥物的必要［4，5］。此外 ， Ⅰ類切口給藥時間過長不僅不能降低感染發(fā)生， 還可能因耐藥菌的產(chǎn)生使感染難以控制［6-10］。因此， 婦科預防性應用抗菌藥物療程過長， 存在較大抗菌藥物浪費情況， 也增加了耐藥菌產(chǎn)生幾率。

綜上所述， 實施藥學干預有利于提高本院婦科Ⅰ類切口預防性應用抗菌藥物的規(guī)范性， 抗菌藥物預防性應用率已達標， 但用藥品選擇及聯(lián)合用藥仍有個別不合理之處， 給藥時機不合理情況仍較多， 給藥療程仍普遍較長。臨床藥師應繼續(xù)深入臨床， 宣傳抗菌藥物合理應用知識， 規(guī)范本院Ⅰ類切口的抗菌藥物應用情況， 提高本院抗菌藥物應用合理性。