陳俊 宋勇莉 韓宇 田超永 張昌明 查定軍 邱建華 陳陽

鼓室硬化是指中耳黏膜固有層發(fā)生的鈣化病變，系中耳黏膜慢性感染或炎癥的結(jié)果，常繼發(fā)于慢性化膿性中耳炎、分泌性中耳炎等中耳慢性炎癥，屬中耳炎后遺疾病[1,2]。目前鼓室硬化的治療通常采用手術(shù)治療以清除硬化病灶，修復(fù)或重建中耳傳音結(jié)構(gòu)，而對于鼓室硬化影響聽骨鏈活動度尤其是鐙骨固定的病例，如何選擇手術(shù)方式及聽骨鏈重建材料仍存在爭議。Ⅱ型鼓室成形術(shù)是指鐙骨底板活動，鐙骨上結(jié)構(gòu)存在，在鼓膜和鐙骨底板之間建立有效的聲音傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)，可采用自體聽骨、軟骨及部分聽骨贗復(fù)物(partial osicular replacement prosthesis, PORP)等[2]。

本研究對術(shù)中發(fā)現(xiàn)聽骨鏈固定的鼓室硬化病例，在切除砧骨和錘骨頭后采用自體砧骨或PORP重建聽骨鏈，對鐙骨固定的患者一期行鐙骨撼動恢復(fù)鐙骨活動度，比較兩種方式的療效，以探討不同聽骨鏈重建材料及鐙骨撼動對鼓室硬化患者術(shù)后聽力的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 以2008年4月～2016年11月在西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科接受Ⅱ型鼓室成形術(shù)的106例(106耳)鼓室硬化患者為研究對象，其中女75例，男31例，年齡12～69歲，平均35.20±12.38歲，病程6個月～50年，平均21.66±11.90年，術(shù)后隨訪時間4～82個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：鼓膜緊張部穿孔的慢性化膿性中耳炎，術(shù)前干耳超過1月，并完善耳內(nèi)鏡、純音測聽、顳骨CT檢查，術(shù)中確診為聽骨鏈固定的鼓室硬化，排除中耳膽脂瘤等其他中耳疾病。按照鐙骨是否固定將患者分為鐙骨活動組61例和鐙骨固定組45例，兩組間性別、耳別、年齡、病程及隨訪時間均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者的性別、耳別、年齡、病程及術(shù)后隨訪時間

1.2手術(shù)方法 全身麻醉后耳后切口，取顳肌筋膜作為鼓膜修補材料，向前翻起耳道鼓膜瓣，適度擴(kuò)大骨性外耳道，磨除鼓膜后上耳道部分骨質(zhì)，探查證明砧骨固定后用鉤針使砧鐙關(guān)節(jié)脫位取出砧骨并剪斷錘骨頭；再探查鐙骨活動度，鐙骨活動者將自體砧骨塑形后橋接鐙骨頭和錘骨柄(26例)，自體砧骨不可用者于鐙骨上植入PORP(35例)，外側(cè)覆蓋軟骨片；鐙骨固定者用多種角度的鉤針仔細(xì)清除鐙骨周圍硬化灶，必要時剪斷鐙骨肌腱以最大限度恢復(fù)鐙骨動度，然后同法采用自體砧骨(20例)或PORP(25例)重建聽骨鏈。

1.3純音聽閾測試及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 純音聽閾檢測時間為術(shù)前1周內(nèi)以及術(shù)后4～82個月(平均約9個月)，多次隨訪以末次聽力檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計。分別計算手術(shù)前后500、1 000、2 000和4 000 Hz 4個頻率的氣骨導(dǎo)差(air-bone gap, ABG)以及這4個頻率的平均ABG。聽力改善的評價標(biāo)準(zhǔn)[3,4]為平均純音聽閾(pure tone average, PTA)降低 ≥ 10 dB，或術(shù)后平均ABG <20 dB。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計和分析，年齡、病程、隨訪時間以及手術(shù)前后的ABG應(yīng)用配對t檢驗比較分析；性別比、手術(shù)側(cè)別及聽力改善率的比較采用卡方檢驗。分別在鐙骨活動及鐙骨固定組中，比較自體砧骨和PORP手術(shù)前后平均ABG及聽力改善率的差異。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后ABG比較 鐙骨活動組及固定組手術(shù)前后0.5～4 kHz各頻率的ABG見表2，可見，兩組組內(nèi)術(shù)后ABG均較術(shù)前明顯改善，兩組間術(shù)前及術(shù)后平均ABG差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2使用自體砧骨或PORP術(shù)后聽力改善比較 各組使用自體砧骨或PORP者手術(shù)前后平均ABG見表3，聽力改善率見表4，可見，各組組內(nèi)使用自體砧骨或PORP者術(shù)后平均ABG均較術(shù)前顯著降低(P<0.01)，且兩組內(nèi)自體砧骨者與使用PORP者術(shù)后平均ABG水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，聽力改善率差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

組別例數(shù)(例)檢測時間頻率0.5 kHz1 kHz2 kHz4 kHz平均ABG鐙骨活動組61術(shù)前44.26±10.1640.08±10.0226.89±10.8827.54±11.9634.69±8.79術(shù)后27.13±15.0725.66±13.2817.7±1.07527.79±13.9224.57±11.0t值54.20845.8921.9750.01110.005P值<0.001<0.001<0.0010.917<0.001鐙骨固定組45術(shù)前46.22±7.4743.44±9.8826.78±10.8327.67±12.0936.03±8.01術(shù)后29.44±14.0727.89±13.2517.44±11.821.11±15.023.97±11.74t值49.90339.87415.2795.21210.191P值<0.001<0.001<0.0010.025<0.001

組別聽骨鏈重建材料例數(shù)(例)術(shù)前平均ABG術(shù)后平均ABGt值P值鐙骨活動組自體砧骨2634.52±8.2023.32±8.825.181<0.001PORP3534.82±9.3225.50±12.414.413<0.001鐙骨固定組自體砧骨2033.63±6.4123.88±8.594.1120.001PORP2537.95±8.7424.05±13.934.724<0.001

表4 兩組使用自體砧骨及PORP術(shù)后聽力改善率比較(例，%)

2.3術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥:1例鐙骨固定使用自體砧骨者，術(shù)后8個月出現(xiàn)外耳道感染，給予抗生素局部滴耳治療后痊愈；1例鐙骨活動使用自體砧骨者，術(shù)后3個月出現(xiàn)針尖大小鼓膜穿孔，取耳垂脂肪修補后痊愈；1例鐙骨固定使用PORP者，術(shù)后1天出現(xiàn)周圍性面癱(HBⅡ級)，1月后自愈。

3 討論

鼓室硬化患者中耳黏膜及硬化灶組織病理學(xué)表現(xiàn)為結(jié)締組織纖維化及鈣質(zhì)沉著[5]，病灶可累及鼓膜、聽骨鏈、鐙骨肌和鼓膜張肌腱、面神經(jīng)管、鼓岬、咽鼓管口等，其中以錘砧骨、鐙骨等中耳傳音結(jié)構(gòu)區(qū)域多見，從而導(dǎo)致傳導(dǎo)性聾[5,6]。王燕玲等[7]分析鼓室硬化患者純音聽閾特點發(fā)現(xiàn)，聽骨鏈固定患者平均ABG超過30 dB，各頻率聽力均下降，且低頻聽力下降較高頻嚴(yán)重，但是聽力損失程度不能作為術(shù)前診斷鼓室硬化及判斷病變范圍的依據(jù)。本研究中所有鼓室硬化患者均在術(shù)中確定為聽骨鏈固定，術(shù)前平均ABG超過30 dB，并且500和1 000 Hz的ABG大于2 000和4 000 Hz，符合低頻聽力下降較高頻重的特點；鐙骨活動組及固定組術(shù)前平均ABG比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示對于鼓室硬化累及聽骨鏈的患者，無法通過術(shù)前聽力水平進(jìn)一步判斷其病變范圍及明確鐙骨是否固定。

目前認(rèn)為手術(shù)是治療鼓室硬化的主要手段，其基本原則是清除硬化病灶，修復(fù)或重建中耳傳音結(jié)構(gòu)[8～11]。對于錘砧骨固定及硬化灶的處理，早期有學(xué)者建議清除硬化灶后行聽骨鏈撼動，但由于聽骨鏈纖維化及骨化的原因，易重新固定，術(shù)后遠(yuǎn)期療效欠佳，現(xiàn)多主張切除砧骨及錘骨頭后重建聽骨鏈[6,9]。本研究認(rèn)為，對于錘砧骨固定者，為防止上鼓室病變對聽骨鏈的影響，宜切除砧骨和錘骨頭再進(jìn)行重建，還可充分顯露鐙骨及周圍結(jié)構(gòu)，有利于使用鉤針清除鐙骨周圍的硬化灶。

對鐙骨固定者，有學(xué)者主張一期手術(shù)清除硬化灶，恢復(fù)鐙骨底板的活動，如清除硬化灶后底板仍固定，則一期修復(fù)鼓膜，二期再行鐙骨底板手術(shù)，如鐙骨撼動、鐙骨切除、鐙骨底板鉆孔活塞術(shù)等[8]，但也有國外報道表明對于鐙骨固定的患者一期手術(shù)行鐙骨撼動術(shù)，可以有效提高術(shù)后聽力[3]；故本研究對于鐙骨固定者一期行鐙骨撼動以恢復(fù)鐙骨活動度，為避免出現(xiàn)鐙骨底板脫出等并發(fā)癥，清除鐙骨周圍和底板上硬化灶時應(yīng)遵循充分暴露及精細(xì)操作的原則，取出砧骨充分暴露鐙骨底板和錐隆起以及面神經(jīng)水平段骨管，然后再清理底板表面及周圍硬化灶，順鐙骨長軸方向，仔細(xì)分離硬化灶，避免底板脫出及損傷鼓室段面神經(jīng)，若鐙骨肌腱也發(fā)生硬化則留待最后剪斷以增加鐙骨撼動過程的安全性和穩(wěn)定性；從文中結(jié)果看，鐙骨活動組及固定組手術(shù)前后的平均ABG均無統(tǒng)計學(xué)差異，且術(shù)中未出現(xiàn)鐙骨底板脫出、眩暈、感音神經(jīng)性聾等并發(fā)癥，僅有1例術(shù)后發(fā)生輕度面癱，1月后自愈。

盡管鈦合金等材料的人工聽骨已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，但由于經(jīng)濟(jì)原因，以及存在假體排出的風(fēng)險[12,13]，自體材料在聽骨鏈重建中目前仍有重要價值。近期有研究對自體聽骨一期行聽骨鏈重建術(shù)的效果進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用自體砧骨聽力改善效果最好[13]。另有研究比較了自體砧骨和鈦合金PORP在聽骨鏈重建中的效果，術(shù)后隨訪1年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自體砧骨聽力改善率較PORP更高，且術(shù)后并發(fā)癥較低[14]。郭夢和等[9]比較分析了鼓室硬化手術(shù)治療中采用自體骨或人工聽骨重建聽骨鏈對聽力的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后5年人工聽骨對聽力的改善優(yōu)于自體聽骨，但該研究中長期隨訪病例數(shù)較少。本研究比較分析了自體砧骨及PORP對鼓室硬化術(shù)后聽力改善的效果，術(shù)后隨訪平均時間約9個月，結(jié)果顯示，兩者均可顯著改善鼓室硬化患者的聽力且效果相當(dāng)，上述文獻(xiàn)及本研究結(jié)論不一致的原因可能是因為術(shù)后隨訪時間不同且樣本量不夠大。不同聽骨鏈重建材料對于鼓室硬化患者聽力改善的效果如何，還需長期大樣本的研究證實。