韓 淼，劉 濤，周長(zhǎng)明

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科一區(qū)，陜西 延安 716000)

人工聽(tīng)骨在鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用

韓 淼，劉 濤△，周長(zhǎng)明

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科一區(qū)，陜西 延安 716000)

目的總結(jié)人工聽(tīng)骨植入在鼓室成形術(shù)中的臨床應(yīng)用進(jìn)展。方法查閱中外近10年的文獻(xiàn)報(bào)告，梳理人工聽(tīng)骨的發(fā)展趨勢(shì)。結(jié)果人工聽(tīng)骨在中耳鼓室成形術(shù)中具有廣泛的用途，植入材料更適合于人體。結(jié)論人工聽(tīng)骨在聽(tīng)骨鏈重建，提高聽(tīng)力，使患者回歸主流社會(huì)具有一定的優(yōu)勢(shì)。

人工聽(tīng)骨；聽(tīng)骨鏈重建；鼓室成形術(shù)

聽(tīng)骨鏈中斷是慢性化膿性中耳炎患者聽(tīng)力下降的重要原因之一，用適宜的材料進(jìn)行聽(tīng)骨鏈重建是鼓室成形術(shù)的重要步驟。因此，在聽(tīng)力重建術(shù)中材料的選擇至關(guān)重要?？晒┻x擇的材料包括骨和軟骨，塑料，生物陶瓷，羥基磷灰石，骨水泥，金屬等。對(duì)于植入的人工聽(tīng)骨要求生物相容性好；無(wú)毒性；穩(wěn)定性良好；易于操作及再次加工；質(zhì)量適宜，不影響聽(tīng)力；能夠較穩(wěn)定地放置于鼓室內(nèi)，與鼓膜可靠地連接而且不與鼓室壁接觸、粘連或融合；無(wú)再次穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。近來(lái)，具有良好穩(wěn)定性和傳音性、生物相容性的新型材料應(yīng)用于聽(tīng)骨鏈重建術(shù)中，本文就人工聽(tīng)骨的進(jìn)展總結(jié)如下：

1 人工聽(tīng)骨材料的進(jìn)展

1.1 自體或同種異體聽(tīng)骨

上世紀(jì)八十年代中耳手術(shù)中還在大量使用自體或同種異體聽(tīng)小骨。由于其形態(tài)相似，經(jīng)過(guò)加工處理后，連接中斷的聽(tīng)骨鏈，且在植入后還能保持原來(lái)的形態(tài)。有鼓室粘膜覆蓋其表面，因而最接近生理狀態(tài)[1]。具有取材方便、相容性好、術(shù)后排斥反應(yīng)低及短期內(nèi)聽(tīng)力效果好的優(yōu)點(diǎn)，是較為理想的材料。但是也存在著許多缺點(diǎn)與不足，如自體聽(tīng)骨有發(fā)生溶骨的可能，有傳播艾滋病、肝炎和其他傳染性疾病的可能。而且自體皮質(zhì)骨制作的聽(tīng)骨贗復(fù)物有可能發(fā)生骨質(zhì)融合，患者在術(shù)后5-7年后發(fā)生聽(tīng)力下降的幾率大，自(異)體聽(tīng)骨不能夠精確地重建聽(tīng)骨鏈的傾斜度[2]，遠(yuǎn)期療效差。所以，目前不主張使用自體、同種異體聽(tīng)小骨或者自體皮質(zhì)骨材料作聽(tīng)骨鏈重建[3]。

1.2 塑料人工聽(tīng)骨

塑料制品是一種無(wú)生物活性材料，早在上世紀(jì)50年代就開(kāi)始使用聚乙烯和聚四氟乙烯了，該材料易于手術(shù)中修剪及塑形，促使組織長(zhǎng)入以至于包繞于有許多小孔假體的纖維結(jié)締組織網(wǎng)絡(luò)，從而使假體固定于鐙骨[4]，增加了聽(tīng)骨的穩(wěn)定性，從而獲得較好的聽(tīng)力效果。但長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，塑料人工聽(tīng)骨排斥發(fā)生率較高，還證實(shí)了其中小孔中有細(xì)菌存在，可導(dǎo)致中耳組織炎癥及壞死[3]。

Plastipore(純聚乙烯)和在此基礎(chǔ)上發(fā)展的高密度聚乙烯海綿，是20世紀(jì)70年代以后出現(xiàn)了兩種常用的塑料材料贗復(fù)物，并在臨床上得到廣泛應(yīng)用。詹善強(qiáng)等[5]回顧性研究行多孔聚乙烯聽(tīng)骨贗復(fù)物植入聽(tīng)骨鏈重建的患者，結(jié)果表明患者總有效率為76.3%。由于多孔高分子聚乙烯無(wú)毒性，質(zhì)軟，多孔。有利于移植物與組織接觸，適合組織長(zhǎng)入接觸面而愈合。其缺點(diǎn)是術(shù)后易排出、有可能損傷內(nèi)耳出現(xiàn)感音神經(jīng)性耳聾。

△通訊作者：劉 濤 Email：hxlT002@163.com

1.3 生物陶瓷人工聽(tīng)骨

從上世紀(jì)70年代開(kāi)始應(yīng)用于聽(tīng)骨鏈重建。生物陶瓷是一種具有生物活性的異質(zhì)材料，它生物相容性好；含有類似于正常人體骨組織的無(wú)機(jī)鹽成分；打磨、造型方便，適合于聽(tīng)骨鏈重建。生物陶瓷分為惰性陶瓷和活性陶瓷。惰性陶瓷在體內(nèi)一般不會(huì)不引起局部和全身組織反應(yīng)，在植入后被中耳粘膜所覆蓋，沒(méi)有異物反應(yīng)，與殘留的聽(tīng)骨為關(guān)節(jié)樣連接[6]，與周圍骨無(wú)骨性固定；而生物活性陶瓷在體內(nèi)引起周圍組織化學(xué)反應(yīng)，并被新生骨替代逐步溶解，產(chǎn)生新的骨連接。因此生物陶瓷存在質(zhì)硬易碎，術(shù)中不易修剪，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間等缺點(diǎn)。

1.3.1 羥基磷灰石 羥基磷灰石是迄今為止公認(rèn)的生物相容性最好的材料，是骨基質(zhì)的主要成分。當(dāng)羥基磷灰石植入機(jī)體后，它們的結(jié)合過(guò)程是在動(dòng)態(tài)的復(fù)雜的生理環(huán)境下進(jìn)行的，一方面，種植床的修復(fù)有理化反應(yīng)，也有細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)；另一方面，種植體自身也會(huì)發(fā)生材料生理性溶解和生物性降解。有學(xué)者對(duì)這些材料的病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)進(jìn)行了研究[7]，說(shuō)明應(yīng)用羥基磷灰石及其復(fù)合物行聽(tīng)骨鏈重建，聽(tīng)力提高顯著，聽(tīng)骨脫出及排斥反應(yīng)少；移植物上未發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，組織培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)中耳上皮生長(zhǎng)率的下降，說(shuō)明此類人工聽(tīng)骨具備無(wú)毒、無(wú)免疫反應(yīng)，并具有骨傳導(dǎo)功能，因此是一種理想的重建材料。但羥基磷灰石質(zhì)地較脆不易塑形，不具備骨誘導(dǎo)能力，存在著被吸收、遠(yuǎn)期效果差、與聽(tīng)小骨連接牢固程度不理想等缺點(diǎn)，且這種材料的抗感染能力差，若發(fā)生中耳感染可使這種材料分解。上世紀(jì)80年代末期逐漸退出歐洲市場(chǎng)[3]

1.3.2 骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)-羥基磷灰石復(fù)合材料人工聽(tīng)骨 BMP是Urist于1965年發(fā)現(xiàn)并命名的，是一種存在于骨組織中的酸性糖蛋白，它可以誘導(dǎo)未分化的間充質(zhì)細(xì)胞分化形成軟骨與骨。單純BMP在體內(nèi)易被分解，無(wú)支架和填充作用，不能發(fā)揮其誘導(dǎo)骨生成作用。羥基磷灰石與具有誘骨活性的BMP結(jié)合，可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，擁有骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)的雙重特性。

骨形態(tài)發(fā)生蛋白—羥基磷灰石復(fù)合材料，可在鼓膜內(nèi)側(cè)面與人工聽(tīng)小骨之間及羥基磷灰石材料微孔內(nèi)生成骨組織。有研究隨訪3年，發(fā)現(xiàn)骨形態(tài)發(fā)生蛋白—羥基磷灰石在復(fù)合材料術(shù)后聽(tīng)力穩(wěn)定，平均氣導(dǎo)較術(shù)前提高29.5dB，無(wú)脫出現(xiàn)象。因此骨形態(tài)發(fā)生蛋白—羥基磷灰石是生物相容性好，具有較強(qiáng)骨誘導(dǎo)能力的人工聽(tīng)骨[8]。

1.4 骨水泥粘固劑

由Wilson和Kent在20世紀(jì)70年代用于口腔科填充材料。在骨水泥中最常用的是玻璃離子粘固劑，是由玻璃和羧酸液體反應(yīng)后而生成的，由Feghali等[9]于1997年用于聽(tīng)骨鏈重建術(shù)，患者術(shù)后1年的聽(tīng)力平均提高15dB。該種材料還有一種已經(jīng)成型的人工聽(tīng)骨，預(yù)制成型產(chǎn)品可以用電鉆研磨成各種形狀。這種聽(tīng)骨在中耳腔內(nèi)完全被一層薄薄的粘膜包裹，在無(wú)菌和感染的中耳腔內(nèi)都未發(fā)現(xiàn)其有老化或退行性變，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示骨水泥的生物相容性和穩(wěn)定性都很好，不會(huì)引起排斥反應(yīng)，不會(huì)穿透鼓膜，也不會(huì)與鼓室壁發(fā)生骨性固定，即使中耳腔再次感染，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其表面有任何吸收變化，術(shù)后的聽(tīng)力效果也很好[3]。

上世紀(jì)90年代中晚期有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，骨水泥與腦脊液接觸后有致死的并發(fā)癥，所以不再作為修復(fù)顱骨缺損的材料繼續(xù)使用，也影響了骨水泥制作的人工聽(tīng)骨鏈中的應(yīng)用。

1.5 金屬人工聽(tīng)骨

1.5.1 金質(zhì)人工聽(tīng)骨 較其他材料的人工聽(tīng)骨重，高頻聽(tīng)力稍差；另外，人工聽(tīng)骨本身常被肥厚的粘膜包裹，導(dǎo)致遠(yuǎn)期聽(tīng)力不佳。所以逐漸退出市場(chǎng)。

1.5.2 鈦質(zhì)人工聽(tīng)骨 由Branemark在20世紀(jì)70年代用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。鈦質(zhì)輕、堅(jiān)固、有韌性。術(shù)中術(shù)者可根據(jù)情況改變柄的角度，柄末端的爪樣設(shè)計(jì)使其穩(wěn)固地固定在鐙骨頭上[10]。植入時(shí)，仍需放置軟骨盤在贗復(fù)物與鼓膜之間以減少脫出[11]。目前鈦聽(tīng)骨在臨床已廣泛使用，若以贗復(fù)物的中期脫出率均小于5%，術(shù)后氣骨導(dǎo)差小于20dB為成功標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，TORP的成功率為65%，PORP的成功率為56%。

1.5.3 鈦鋼人工聽(tīng)骨 上世紀(jì)90年代中期開(kāi)始在臨床使用。鈦鋼人工聽(tīng)骨具有質(zhì)量輕，聲導(dǎo)功能好，生物相容性和組織親和性佳，排斥反應(yīng)發(fā)生率低和在鼓室內(nèi)不會(huì)與鼓室的骨壁發(fā)生粘連或融合；穩(wěn)定性較其他人工材料好，與鐙骨連接牢固不易脫位的特點(diǎn)，長(zhǎng)期臨床觀察沒(méi)有發(fā)現(xiàn)鈦鋼聽(tīng)骨發(fā)生退行性改變，在中耳有炎癥的情況下也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)如塑料或陶瓷聽(tīng)骨出現(xiàn)的分解現(xiàn)象；經(jīng)過(guò)改進(jìn)后利于臨床操作。這些優(yōu)勢(shì)使其逐漸占據(jù)了歐洲人工聽(tīng)骨的主要市場(chǎng)，在美國(guó)所占的比例也在逐年增加。臨床療效滿意[3]。

2 展望

聽(tīng)骨鏈重建是一項(xiàng)復(fù)雜的精細(xì)手術(shù)操作，由于人工聽(tīng)骨永久置入人體內(nèi)，因此需要具備：①確保在人體內(nèi)不會(huì)引起毒性反應(yīng)；②化學(xué)穩(wěn)定性及生物相容性好，能與周圍骨質(zhì)緊密相連，無(wú)排斥反應(yīng)；③材料的硬度彈性與天然骨相當(dāng)，抗壓強(qiáng)度大，耐磨損，耐酸堿，易加工成型和保存；④有長(zhǎng)期穩(wěn)定的聲音傳導(dǎo)性，并且不脫出，不被吸收；⑤無(wú)不良反應(yīng)的發(fā)生。

近年來(lái)聽(tīng)骨贗復(fù)物的發(fā)展主要是鈦鋼人工聽(tīng)骨制作技術(shù)的改進(jìn)，其機(jī)械特征明顯改善，鈦鋼人工聽(tīng)骨不僅質(zhì)量輕、纖細(xì)，而且能夠通過(guò)鉗夾改善其與聽(tīng)骨的連接。至今還未解決的一個(gè)難題是柱狀聽(tīng)骨僵硬，連接過(guò)于松散則可能造成人工聽(tīng)骨脫位或聽(tīng)力不佳，過(guò)緊則可能穿破鐙骨底板進(jìn)入前庭。

人工聽(tīng)骨的發(fā)展基于醫(yī)學(xué)與生物材料科學(xué)的共同發(fā)展。目前還沒(méi)有一種十全十美的聽(tīng)骨鏈重建材料，理想中的生物相容好、穩(wěn)定性高、聽(tīng)力提高顯著、簡(jiǎn)單易取、成本低、無(wú)并發(fā)癥的人工聽(tīng)骨材料將逐漸被開(kāi)發(fā)并利用。

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ApplicationofartificialTingGuinangioplasty

HANMiao,LIUTao,ZHOUChang-ming

(Department of otorhinolaryngology, the Affiliated Hospital of Yanan University,yan'an,716000 China)

ObjectiveTo summarize the application of artificial TingGu in angioplasty.MethodsChinese and foreign literature of nearly 10 years was referred to for trend of artificially TingGu.ResultsArtificial TingGu had a wide range of application in middle ear angioplasty and implant material is more suitable for human body.ConclusionArtificial TingGu has certain advantages in TingGu chain reconstruction, enhancing hearing, and can make patients return to the mainstream of society.

artificial TingGu; TingGu chain rebuilt; Drum-type angioplasty

R764.2

A

1672-2639(2011)03-0008-02

延安大學(xué)附屬醫(yī)院研究生創(chuàng)新基金(10YJ49)

2011-02-25；責(zé)任編輯趙菊梅]