劉麗琴 馬彥萍 張恩東

先天性聽力損失是指出生即存在的聽力障礙，正常新生兒聽力障礙發(fā)病率為0.1%～0.3%，而高危新生兒聽力障礙發(fā)生率則高達2%～4%，且高危新生兒發(fā)生遲發(fā)性聽力損失的風險更高[1]，因此，如何早期發(fā)現(xiàn)及預防聽力高危兒的聽力障礙尤為重要。本研究擬通過分析重癥監(jiān)護病房新生兒聽力聯(lián)合耳聾基因篩查結(jié)果，探討該方法用于重癥監(jiān)護病房新生兒聽力篩查及診斷的意義。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選取2017年1～12月在威海市婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護病房住院的新生兒440例為研究組，男233例，女207例;其中，早產(chǎn)兒(小于37周)74例，低體重(<2 500 g)33例，新生兒窒息12例，新生兒肺炎及呼吸窘迫172例，新生兒黃疸143例，宮內(nèi)感染18例，顱面畸形(包括外耳畸形和唇腭裂)3例，顱內(nèi)出血1例，其他疾病(包括先天性心臟病、嘔吐待查等)46例，62例含有2種及以上高危因素。選取同期正常出生的健康新生兒440例為對照組，其中，男225例，女215例。

1.2檢查方法

1.2.1聽力篩查及診斷方法 研究組新生兒出院前1天采用瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)+自動聽性腦干反應(AABR)進行聽力初篩，對照組新生兒出生后48小時完成聽力初篩，TEOAE和AABR結(jié)果判定均由篩查儀器自動判定，顯示為“通過(PASS)”或者“未通過(REFER)”，未通過者42天同法復篩，復篩未通過者于轉(zhuǎn)診至聽力診斷中心于3月齡進行聽力學診斷。

聽力學診斷主要通過聽性腦干反應(ABR)、聽性穩(wěn)態(tài)反應(ASSR)、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)以及聲導抗檢查等方式綜合確診，必要時進行顳骨CT掃描。ABR檢查以波V反應閾值≤30 dB nHL為正常，聲導抗檢查以鼓室導抗圖A型、聲反射引出為正常，ASSR以500、1 000、2 000、4 000 Hz 4個頻率反應閾均值≤30 dB nHL為正常；聽力診斷異常的患兒6月齡時再次復查，仍然顯示異常者確診為聽力損失。根據(jù)ABR閾值將聽力狀況分為：≤30 dB nHL為正常，輕度聽力損失：31～50 dB nHL;中度聽力損失：51～70 dB nHL；重度聽力損失：71～90 dB nHL；極重度聽力損失：≥91 dB nHL[2]。

1.2.2聾病易感基因篩查 兩組新生兒出生后3天內(nèi)采集足跟血制作成血片送協(xié)作單位進行耳聾基因篩查，主要包括GJB2基因176-191del16、235delC、299-300delAT、35delG，SLC26A4基因IVS7-2A>G、2168A>G，線粒體12SrRNA基因1494C>T、1555A>G，GJB3基因538C>T，共4個基因9個突變位點。篩查陽性者于3月齡時轉(zhuǎn)診進行聽力學診斷。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以Fisher確切概率法檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1聽力篩查及診斷結(jié)果 研究組440例新生兒中初篩未通過68例(15.45%，68/440)，復篩未通過19例，3月齡確診聽力障礙11例，先天性聽力損失檢出率為2.50%(11/440)，其中輕度聽力損失1例，中度2例，重度5例，極重度3例。對照組440例新生兒中，初篩未通過24例(5.45%，24/440)，復篩未通過5例,3月齡確診聽力障礙1例，為雙側(cè)重度聽力損失，先天性聽力損失檢出率為0.23%(1/440)。

2.2耳聾基因篩查結(jié)果 研究組440例新生兒中耳聾基因篩查未通過者16例(3.64%，16/440)，其中GJB2基因突變攜帶者10例(2.27%)，SLC26A4基因突變攜帶者5例(1.14%，5/440)，線粒體12S rRNA基因突變攜帶者1例(0.23%)，未檢出GJB3基因突變者。對照組440例新生兒中耳聾基因篩查陽性5例(1.14%)，其中GJB2基因突變攜帶者3例(0.68%)，SLC26A4基因突變攜帶者1例(0.23%)，線粒體12S rRNA基因突變攜帶者1例(0.23%)，未檢出GJB3基因攜帶者。兩組耳聾基因突變檢出率差異有統(tǒng)計學意義，研究組高于對照組(P<0.05)(表1)。

2.3聽力及耳聾基因聯(lián)合篩查結(jié)果 研究組中僅OAE未通過的有1例，診斷聽力正常；僅AABR未通過有2例，確診聽力異常1例；OAE+AABR未通過但耳聾基因篩查通過的有7例，確診聽力異常4例；OAE通過，AABR和耳聾基因篩查未通過的有3例，診斷聽力異常1例；OAE+AABR及耳聾基因篩查均未通過的有6例，其中5例診斷為聽力異常；OAE+AABR通過但耳聾基因篩查未通過者7例診斷為聽力正常。對照組中僅AABR未通過的有1例，診斷聽力正常；OAE+AABR未通過，耳聾基因篩查通過的有3例，均診斷為聽力正常；OAE+AABR及耳聾基因篩查均未通過的有1例，診斷為聽力異常；OAE+AABR通過但耳聾基因篩查未通過者有4例，診斷為聽力正常。見表2。

表1 耳聾易感基因篩查出的突變類型在兩組中的例數(shù)分布(例，%)

表2 不同篩查方法兩組篩查未通過及確診聽力損失例數(shù)(例)

3 討論

目前，新生兒聽力篩查已廣泛開展，對于重癥監(jiān)護病房新生兒，普遍采用耳聲發(fā)射(OAE)+自動聽性腦干反應(AABR)進行聽力聯(lián)合篩查[3，4]，主要因為大部分重癥監(jiān)護病房的新生兒具有聽力損失高危因素，聽力障礙發(fā)生率高，如果只用單一方法進行聽力篩查可能會導致漏篩。耳聲發(fā)射(OAE)依據(jù)耳蝸的主動釋能機制，主要檢測耳蝸毛細胞功能情況[5]，其操作簡便快捷，是新生兒聽力篩查的首選項目，但缺點是不能發(fā)現(xiàn)蝸后聽力損失；而自動聽性腦干反應(AABR)則主要是針對聽覺神經(jīng)及腦干等的篩查方式，兩種篩查方式相結(jié)合則可相互彌補，減少漏篩的可能[4]。本文研究組中OAE和AABR聽力篩查單項未通過者3例，確診聽力障礙1例，進一步說明單項聽力篩查易導致漏篩。

本文研究組中440例新生兒中基因篩查未通過者16例，耳聾基因突變檢出率3.64%，與張章等報道[6]較接近；對照組440例新生兒中，基因篩查未通過5例，檢出率1.14%，可見，研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由于新生兒重癥監(jiān)護病房患兒大多具有聽力損失高危因素，如早產(chǎn)、窒息、高膽紅素血癥、感染及發(fā)育不良等[7]，但目前常規(guī)新生兒聽力篩查對于很多遺傳因素相關性耳聾，如：某些遲發(fā)性聾和藥物敏感性耳聾等尚不能檢出[8]。如果僅行聽力篩查而不行耳聾基因篩查，那么，雖然聽力篩查通過但攜帶遺傳性耳聾基因突變的高風險新生兒，由于不了解其潛在的耳聾風險，將錯過最佳臨床干預的時機。因此，在開展聽力篩查的基礎上聯(lián)合遺傳性耳聾基因篩查將有助于提高聽力障礙患兒的早期檢出率；特別是對于重癥監(jiān)護病房的新生兒，由于先天及后天導致耳聾相關基因突變的危險因素較正常新生兒高，基因篩查的意義對其至關重要。

重癥監(jiān)護病房的新生兒遲發(fā)性聽力損失風險較高，應用OAE和ABBR進行篩查也僅能篩查出出生即存在的聽力損失，對遲發(fā)性聽力損失無法篩查出，而耳聾基因篩查可篩出基因突變攜帶者，從而有針對性地進行早期干預和預防；如：攜帶SLC26A4突變基因的新生兒必須加強隨訪并叮囑其父母避免小兒磕碰等，線粒體12S rRNA基因突變攜帶者，藥物性聾的風險高[9]，應避免使用氨基糖苷類藥物。本研究檢出1例線粒體12SrRNA ( 1555A >G )均質(zhì)突變患兒，其通過了聽力初篩，該患兒為藥物性聾高風險者，已建議其母系家族成員進行耳聾基因檢測并終生禁用氨基糖苷類抗生素；其他攜帶聾病易感基因的新生兒對其未來婚配生育也有較強的指導意義[10]。雖然本文研究組聽力篩查通過的新生兒中，有7例耳聾基因篩查未通過，對照組中聽力篩查通過而耳聾基因篩查未通過的有4例，這11例均確診為聽力正常，但要堅持隨訪，至少每年隨訪一次直至三歲，以防遲發(fā)性聽力損失的發(fā)生。

綜上所述，新生兒聽力和耳聾基因聯(lián)合篩查可彌補聽力篩查不能早期發(fā)現(xiàn)的遲發(fā)性聾、有藥物性聾潛在危險患兒的不足，并提供遺傳學信息，以利于聽力損失高?；純旱碾S訪和早期預防。重癥監(jiān)護病房的新生兒發(fā)生聽力損失的幾率更高，OAE、AABR及耳聾病基因聯(lián)合篩查提高先天性聽力損失的檢出率，做到早診斷、早干預。