梁小紅，林智，王子軒，肖勉麗，曾陽發(fā),

(1. 中山大學(xué)中山眼科中心，中山大學(xué)眼科學(xué)國家重點實驗室，廣州 510060；2. 中山大學(xué)中山眼科中心附屬驗光配鏡中心，廣州 510060)

兒童青少年近視的嚴(yán)重程度目前已成為一個關(guān)系國家和民族未來的大問題。習(xí)近平總書記為此做出重要指示，教育部聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委等八部門已印發(fā)《綜合防控兒童青少年近視實施方案》，力爭在2023年前實現(xiàn)全國兒童青少年總體近視率在2018年的基礎(chǔ)上每年降低0.5個百分點以上，近視高發(fā)省份每年降低1個百分點以上。近視作為危害青少年視力最主要的病因，通常被認(rèn)為是遺傳易感性和環(huán)境暴露之間復(fù)雜相互作用的結(jié)果。全球各個地區(qū)針對近視發(fā)生的危險因素進(jìn)行了大量的流行病學(xué)研究，但不同研究在某些危險因素上還具有爭議性[1-5]。

目前針對引起近視度數(shù)加深的危險因素的研究熱點包括眼調(diào)節(jié)功能的狀態(tài)及戶內(nèi)戶外活動時間兩方面。一直以來，眼調(diào)節(jié)功能，特別是近距離工作時眼調(diào)節(jié)滯后的存在，被認(rèn)為與近視發(fā)生和發(fā)展高度相關(guān)。研究[1-2]證明：各項調(diào)節(jié)功能與近視進(jìn)展具有相關(guān)性，然其因果順序存疑。而用眼習(xí)慣(近距離閱讀時間以及戶外活動時間)也被證明與近視的發(fā)生發(fā)展具有相關(guān)性，增加戶外活動時間，學(xué)生群體近視眼發(fā)病率相對降低25%，可預(yù)防1/4兒童近視眼的發(fā)生[3]。戶外活動時間與近視進(jìn)展相關(guān)[4]，也有研究[5]證明戶外活動時間與近視進(jìn)展并無相關(guān)性。

本文采取前瞻性隊列研究的模式，縱向觀察一批三、四年級小學(xué)生近視的進(jìn)展情況，收集近視發(fā)展的可能環(huán)境暴露因素及其導(dǎo)致的眼部功能性改變(例如近距離學(xué)習(xí)時間、戶外活動時間、調(diào)節(jié)功能狀態(tài)等)，以評估各種危險因素與近視發(fā)展的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究對廣州市花都區(qū)8所小學(xué)三、四年級學(xué)生合計3 502人進(jìn)行一系列的眼科檢查。本研究獲得中山大學(xué)中山眼科中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，學(xué)生及其家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：無眼部病史、戴鏡后單眼最佳矯正視力在0.63或以上、雙眼近視度數(shù)在-1.00 DS以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：器質(zhì)性眼病(包含屈光參差≥1.50 D、散光≥2.00 D、對托品酰胺等散瞳藥物過敏、佩戴過雙光鏡/漸進(jìn)鏡/OK鏡、或目前正在進(jìn)行視覺訓(xùn)練、斜視/白內(nèi)障/視網(wǎng)膜疾病及其他原因不符。最終納入219人。入組學(xué)生需按方案要求，全天配戴研究提供的單光眼鏡，并參加1年后的復(fù)查。

1.2 方法

具體檢查方法和流程如下：1)常規(guī)視力檢查，填寫學(xué)習(xí)生活習(xí)慣問卷；2)使用1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液進(jìn)行散瞳；3)對散瞳后瞳孔≥6 mm且對光反射消失者，進(jìn)行眼部生物測定、全電腦自動驗光、主觀驗光和配鏡；4)裂隙燈進(jìn)行眼前、后段檢查；5)在受試者戴鏡兩周后，進(jìn)行戴鏡下的調(diào)節(jié)滯后、集合近點、調(diào)節(jié)幅度、單眼調(diào)節(jié)靈敏度(±2.00翻轉(zhuǎn)拍)、遮蓋試驗測量分離性隱斜和近視融合聚散度(階梯性)檢查；6)1年后重復(fù)上述檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。使用配對t檢驗的方法比較受試者在基線檢查、1年后隨訪調(diào)查時右眼等效球鏡、角膜曲率及眼軸長度3個數(shù)據(jù)，并根據(jù)性別(男/女)以及年齡(8～9歲/10～12歲)進(jìn)行分層分析；使用線性回歸的方法分析研究對象室內(nèi)外活動時間與2次檢查等效球鏡改變量或眼軸改變量是否存在線性關(guān)系(校正基線值后)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本項目共納入的219名學(xué)生均參加了基線檢查及1年后復(fù)查。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的219名學(xué)生的人口特征、基線屈光不正、學(xué)習(xí)活動時間等數(shù)據(jù)見表1。219名學(xué)生1年后再次檢查的等效球鏡跟眼軸長度均有增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001，表2)。

表1 一般人口特征、屈光不正及室內(nèi)外活動時間情況Table 1 Demographic characteristics, refractive error and outdoor/indoor activities duration

表2 兩次眼科檢查的結(jié)果及對比Table 2 Results and comparison of twice eye examinations

表2 兩次眼科檢查的結(jié)果及對比Table 2 Results and comparison of twice eye examinations

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2.2 近視進(jìn)展與雙眼視功能狀態(tài)的關(guān)系

右眼近視進(jìn)展與集合近點、調(diào)節(jié)靈敏度、近視融合聚散度(階梯性)、近距離正向融合(positive fusional vergence，PFV)等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；與調(diào)節(jié)滯后、調(diào)節(jié)幅度、近距離負(fù)向融合(negative fusional vergence，NFV)恢復(fù)點的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

2.3 近視進(jìn)展與用眼時間的關(guān)系

讓學(xué)生填寫學(xué)習(xí)生活習(xí)慣問卷，收集基線時學(xué)生平日、周末時間里戶內(nèi)學(xué)習(xí)及使用電子產(chǎn)品(含看電視、玩手機(jī)、玩iPad、玩電腦)時間、戶外活動時間等分析戶內(nèi)、外活動時間與近視進(jìn)展的關(guān)系見表4：戶外活動時間與眼軸變化的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，眼軸變化與周一至周五每天戶外活動時間呈負(fù)相關(guān)(β＞0)；戶內(nèi)活動時間與眼軸變化的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，眼軸變化與周一至周五每天戶內(nèi)活動時間呈正相關(guān)(β＜0)；眼軸變化與戶外活動時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與周一至周五每天戶外活動時間呈負(fù)相關(guān)(β=-0.035，r=0.144，P=0.049)。眼軸變化與戶內(nèi)活動時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與周一至周五每天戶內(nèi)活動時間呈正相關(guān)(β=0.033，r=0.216，P=0.003；表4)。

表3 等效球鏡變化與眼部檢查指標(biāo)的關(guān)聯(lián)Table 3 Relationship between spherical equivalent changes and examination results

表4 等效球鏡及眼軸變化與學(xué)生活動時間的關(guān)聯(lián)Table 4 Relationship between SE changes, AL changes and outdoor/indoor activity time

3 討論

眼軸的增長隨發(fā)育過程而產(chǎn)生變化，大部分青少年在7 ～1 0 歲時已接近成人眼球的長度[6]。燕廣利[7]研究發(fā)現(xiàn)：屈光度數(shù)與眼軸長度呈正相關(guān)，與本研究結(jié)果相一致：近視度數(shù)加深均值為-1.05±0.44，眼軸長度1年后增長0.44±0.31，兩者呈正相關(guān)。多數(shù)研究[4]認(rèn)為性別與近視增長無關(guān)，但本研究中，女生近視加深及眼軸增長幅度均比男生稍快，可能與8～9歲青少年中各自發(fā)育速度不同、女生較男生愛學(xué)習(xí)、用眼較多有關(guān)[8]，提示要額外留意女性兒童的近視眼發(fā)生發(fā)展情況。

在近距離工作時，近視眼比非近視眼存在更多的調(diào)節(jié)滯后[1,9-12]。調(diào)節(jié)滯后會使物象在視網(wǎng)膜后聚焦，從而影響近視的發(fā)生發(fā)展。調(diào)節(jié)的其他功能也被認(rèn)為可導(dǎo)致近視的發(fā)生發(fā)展[13]。研究[13-15]表明：近視眼的調(diào)節(jié)靈敏度有減弱的趨勢，眼調(diào)節(jié)系統(tǒng)對正負(fù)離焦的反應(yīng)也偏慢。同時，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)兩者的差異并不具有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究收集了雙眼視功能狀態(tài)的部分?jǐn)?shù)據(jù)，經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)：近視進(jìn)展與與調(diào)節(jié)滯后、調(diào)節(jié)幅度具有相關(guān)性，提示調(diào)節(jié)的正確使用以及調(diào)節(jié)功能的異常對近視加深有顯著影響，日常門診中應(yīng)留意學(xué)齡兒童的調(diào)節(jié)狀態(tài)。

戶外活動與近視高度相關(guān)[16-19]，參加戶外活動時間多的孩子近視發(fā)生的比例會較低[2,18,20]。有研究[21]表明眼軸增長速度與戶外活動時間呈負(fù)相關(guān)，但同時也有學(xué)者[2]發(fā)現(xiàn)眼軸增長速度與戶外活動時間的相關(guān)性并不明顯。有觀點[22]認(rèn)為戶外活動對預(yù)防近視有效，但對近視進(jìn)展無效。本研究結(jié)果顯示：周一至周五活動時間與眼軸變化速度有關(guān)，戶外活動時間越長，眼軸長度增長越慢。同時近視的變化也與周一至周五每天戶內(nèi)活動時間有關(guān)，戶內(nèi)活動時間越長，近視加深越快，提示小學(xué)生處于身體發(fā)育階段，長時間近距離戶內(nèi)活動或戶外活動時間太少都容易促使眼軸增長。由于條件所限，本研究仍存在一些提升空間。目前普遍認(rèn)為用眼習(xí)慣(戶內(nèi)外活動)與近視有關(guān)[16-19]，但其機(jī)理仍不明確，若可以進(jìn)一步細(xì)分問卷，或進(jìn)行人為干涉下的對照研究，有可能會對戶內(nèi)外各項活動影響近視加深的機(jī)理有進(jìn)一步認(rèn)知。本研究為縱向隊列研究，進(jìn)一步探討了調(diào)節(jié)功能與近視發(fā)展、戶內(nèi)外活動時間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)近視的加深與調(diào)節(jié)功能、戶外活動時間具有一定的相關(guān)性。近視加深度數(shù)與眼軸長度增長呈正相關(guān)，與調(diào)節(jié)滯后、調(diào)節(jié)幅度具有相關(guān)性，同時與周一至周五戶外活動時間呈負(fù)相關(guān)。提示為減少近視發(fā)生率，減慢近視加深速度，需要注意青少年的調(diào)節(jié)情況，幫助其養(yǎng)成良好的用眼習(xí)慣，增加戶外活動時長。