虞攀峰 昝鵬飛 張西峰 黃鵬 周建偉 強華

腰椎間盤突出癥 ( lumbar disc herniation，LDH )常伴有一系列臨床癥狀和體征，是脊柱外科手術最為常見的病因[1]。傳統(tǒng)開窗椎間盤切除術作為治療 LDH 的一種有效手段，取得了較為理想的臨床結果。隨著脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展，椎間盤鏡下髓核摘除 ( micro-endoscopic discectomy，MED ) 以及經皮脊柱內鏡下髓核摘除術逐漸受到脊柱外科醫(yī)生的青睞[2]。然而，盡管手術技術不斷進步，LDH 術后復發(fā)仍然無法逃避，據(jù)報道，LDH 術后復發(fā)幾率高達 5%～20%[3-5]。由于術后硬膜和神經周圍瘢痕的形成、解剖結構的破壞，給翻修手術帶來了挑戰(zhàn)[6]。傳統(tǒng)的后路開放手術創(chuàng)傷大，術中失血多，術后康復緩慢；盡管 MED 翻修手術取得了較好的臨床效果，但微創(chuàng)經皮脊柱內鏡下翻修有著潛在的優(yōu)勢[5,7]。經皮內鏡下髓核摘除常見有兩種入路：經椎間孔入路及經椎板間入路。通常情況下，經椎間孔入路適用于所有節(jié)段的突出，除了高髂嵴的 L5～S1突出病例，對于翻修病例，經椎間孔入路可以避免后側瘢痕組織的干擾，其手術過程及難度與初次手術相似[8]；而經椎板間入路通常應用于 L5～S1或是椎板間空間充分的 L4～5病例，對于椎間孔狹窄或是高髂嵴的病例，經椎間孔入路通常難以進行，經椎板間入路翻修可以作為一種替代[9]。2015 年 6 月至2017 年 6 月，治療組應用脊柱內鏡經椎板間入路完成 14 例 L5～S1開窗術后 LDH 復發(fā)翻修病例，術后隨訪 1 年以上，取得了較為理想的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) L5～S1椎間盤突出經傳統(tǒng)開窗髓核摘除術或 MED 術后復發(fā)；( 2 ) 術后間隔至少3 個月以上；( 3 ) 至少經過 6 周保守治療，癥狀無明顯緩解，術后至少連續(xù)隨訪 1 年。

2. 排除標準：( 1 ) 既往手術有腦脊液漏或神經損傷；( 2 ) 腰椎不穩(wěn)；( 3 ) 腰椎管狹窄；( 4 ) 存在腰椎其它手術病史。

二、一般資料

本組共納入 14 例，其中男 8 例，女 6 例；年齡 26～61 歲，平均 44.4 歲；患者兩次手術時間間隔為 5～65 個月，平均 27.8 個月；本組病例中復發(fā)病例均為同側復發(fā)。1 例原計劃行經椎板間入路翻修，但術中操作發(fā)生硬膜撕裂，改為開放手術?；颊叻耷暗闹髟V癥狀主要為下腰部中度至重度疼痛伴有下肢的神經放射痛，術前患者常規(guī)行腰椎正側位片、腰椎 CT 平掃及腰椎 MRI 掃描以明確突出節(jié)段，影像結果需與患者臨床癥狀相符合 ( 表 1 )。

三、手術操作

全身麻醉成功后患者取俯臥位，C 型臂機透視定位 L5～S1椎板間隙并做好手術標記，常規(guī)消毒鋪巾。術中采用神經電生理監(jiān)測。根據(jù) LDH 影像學檢查結果，在脊柱后正中線旁開約 0.5 cm 做一縱向切口，長約 0.8 cm，分離背部筋膜至 S1椎體上緣，置入內鏡工作套筒并連接內鏡電視系統(tǒng)。術中不需要磨除椎板和上關節(jié)突，直接經關節(jié)突內側緣緊貼骨質進行部分瘢痕分離，將瘢痕連同神經組織推擋后暴露突出的椎間盤，充分保護硬膜及 S1神經根，將髓核鉗置入 L5～S1椎間隙內，充分去除復發(fā)的椎間盤組織，經徹底止血后，退出工作套筒，可吸收線逐層縫合手術切口。

四、術后處理

術后囑患者臥床休息后 2 周，在腰圍保護下逐漸下床活動，行腰背部肌肉鍛煉[10]?；颊叱Ｒ?guī)留院觀察 3 天，于術后 3 天對患者進行疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 及 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 評價手術效果。

五、隨訪指標與療效評價

記錄患者圍術期的臨床指標，包括手術時間、切口長度、術中失血量、住院天數(shù)以及圍術期并發(fā)癥。患者出院后進行常規(guī)門診隨訪，記錄患者術前及術后各隨訪時間點 ( 術后 3 天、術后 1 個月、3 個月、6 個月、1 年 ) 的 VAS、ODI；采用改良 MacNab評分標準評價患者術后 1 年的優(yōu)良率；術后 1 年行MRI 掃描評估影像學結果。

六、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 19.0 軟件對結果進行統(tǒng)計學分析，連續(xù)變量以±s表示；術前、術后各隨訪時間點的VAS、ODI 評分采用 Student－t檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

15 例原計劃手術患者中 14 例經脊柱內鏡下椎板間入路翻修手術順利完成，無硬膜撕裂，手術均在 1 h 內；1 例腋下型突出患者，硬膜黃韌帶粘連嚴重，術中操作出現(xiàn)硬膜囊撕裂，改開放手術。剩余 14 例納入統(tǒng)計分析，手術時間 37～57 min，平均 47.6 min；術中失血量 5～20 ml，平均 12.9 ml；術后住院時間 3～7 天，平均 4.2 天；手術切口長度0.8 cm；所有患者均獲得隨訪，隨訪時間 18～37 個月，平均 26.1 個月。

術后 3 天 VAS 較術前獲得明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.001 )；術后 1 個月較術后 3 天下腰與下肢 VAS 亦具有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＝0.006 和P＝0.005 )；隨后的兩個相近隨訪時間點上 VAS 評分亦獲得改善，差異無統(tǒng)計學意義。術后 3 天的 ODI 較術前具有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.001 )；術后 1 個月較術后 3 天、術后3 個月較術后 1 個月亦具有明顯提高 (P＝0.001 和P＝0.04 )；隨后兩個隨訪時間點 ODI 差異無統(tǒng)計學意義 ( 表 2 )。采用改良 MacNab 評分標準，1 例原計劃行脊柱內鏡椎板間入路翻修手術者，因并發(fā)硬膜撕裂改開放手術，將其療效評價定義為差。15 例中術后 1 年隨訪時優(yōu) 7 例，良 5 例，可 2 例，差1 例，總體優(yōu)良率為 80.0%。

并發(fā)癥方面，除 1 例患者術中硬膜囊撕裂，改成開放手術后手術順利完成。其余脊柱內鏡經椎板間入路手術患者傷口均愈合良好，無硬膜撕裂，無神經損傷病例出現(xiàn)；隨訪期間，無復發(fā)病例出現(xiàn)。典型病例：患者，男，27 歲，LDH 經傳統(tǒng)開窗術后3 年復發(fā)，脊柱內鏡下經椎板間入路順利實現(xiàn)翻修( 圖 1～3 )。

表 1 本組病例基本資料Tab.1 Patients’ demographic characteristics

表 2 術前與術后 VAS、ODI 評分比較 ( 分 )Tab.2 Comparison of VAS and ODI scores pre-operation and post-operation ( mark )

討 論

本研究的目的是呈現(xiàn)脊柱內鏡經椎板間入路翻修開窗術后復發(fā)的 L5～S1LDH 的手術技術并評估其臨床療效。結果顯示經椎板間入路翻修優(yōu)勢明顯，手術時間短、透視少、創(chuàng)傷??；尤其適用于椎間孔狹窄及髂嵴高的患者；術中避免磨除關節(jié)突，瘢痕組織的干擾可控。通過術后早期隨訪，疼痛及功能評價滿意，可作為復發(fā) LDH 患者翻修的一種有效手段。

對于 LDH 術后復發(fā)的患者，先前往往通過傳統(tǒng)的開放手術進行翻修，通過識別既往手術的骨性邊緣、移除硬膜上粘連的瘢痕、去除突出的椎間盤組織而實現(xiàn)減壓[5,11]。據(jù)報道，遠低于初次手術，優(yōu)良率僅有 70% 左右，其原因為硬膜上瘢痕組織的粘連、椎管狹窄的進展、突出節(jié)段的失穩(wěn)以及二次手術對后側支持結構的進一步破壞[5,11-12]。為了提高翻修手術的療效，微創(chuàng)的手術方式如 MED 可作為一種微創(chuàng)翻修手段，Smith 等[13]的研究顯示經 MED 翻修術后的優(yōu)良率為 81% ( 13 / 16 )。然而，與傳統(tǒng)開放翻修類似，瘢痕組織的粘連及對后側結構的破壞仍是主要的問題。近年來，全脊柱內鏡下的手術受到脊柱外科醫(yī)生的青睞，一項前瞻性研究[8]顯示全脊柱內鏡下的翻修手術療效不亞于小切口下翻修，而其明顯優(yōu)勢體現(xiàn)在手術時間短、創(chuàng)傷小、術后康復快速、并發(fā)癥發(fā)生率低等。

圖 2 脊柱內鏡經椎板間入路翻修手術 a～b：術中置入內鏡工作套筒；c～f：術中鏡下圖像，摘除突出髓核，神經根減壓；g：原開窗術后切口 vs. 經椎板間入路翻修切口；h：摘除的突出髓核組織Fig.2 Percutaneous endoscopic interlaminar revision procedures a - b: Inserting the working channel; c - f: Intraoperative endoscopic images,removing lumbar disc and decompressing nerve root; g: Original incision versus revision incision; h: Removed lumbar disc

脊柱內鏡下經椎間孔入路可以避免復發(fā)病例后側瘢痕組織的干擾，其手術過程類似于初次手術，多項研究[6,8,14]報道了此手術方式翻修的安全性和有效性。然而，對于椎間孔狹窄及高髂嵴的 L5～S1術后復發(fā)的病例，經椎間孔入路通常難以實現(xiàn)，經椎板間入路可以作為一種脊柱內鏡下翻修的補充。Kim等[15]通過全脊柱內鏡經椎間孔入路翻修 11 例，經椎板間入路翻修 15 例椎間盤突出術后復發(fā)病例，術中保留瘢痕組織以減少對硬膜囊或神經根的損傷，發(fā)現(xiàn)其總體的優(yōu)良率為 81%。Shin 等[6]通過脊柱內鏡下翻修 41 例 LDH 術后復發(fā)病例，發(fā)現(xiàn)其總體的優(yōu)良率達到 90.2%，僅 2 例術后出現(xiàn)再次復發(fā)。在本研究中，筆者回顧性分析了 14 例脊柱內鏡下經椎板間入路順利完成翻修的 LDH 術后復發(fā)患者，通過術后至少 1 年的隨訪發(fā)現(xiàn)，該手術方式安全有效：手術時間短、創(chuàng)傷小、術后 VAS 疼痛評分及 ODI 功能評分獲得持續(xù)改善，術后康復順利，其總體的術后優(yōu)良率達到 80.0%，術后無并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，隨訪期限內無復發(fā)病例出現(xiàn)。針對 L5～S1LDH 術后復發(fā)，尤其對于椎間孔狹窄及髂嵴較高的患者，經椎板間入路可作為經椎間孔入路的有效補充。雖然有研究指出對于腋下型 LDH，應選擇經椎板間入路替代經椎間孔入路[16-17]；然而，對于復發(fā)的腋下型 LDH 患者，由于硬膜或神經與瘢痕組織的粘連，單通道內鏡下可能不足以實現(xiàn)安全有效的分離，不作為翻修的首選術式。

本研究存在以下幾點不足：首先，由于嚴格符合本研究納入排除標準的病例有限，內鏡下翻修手術對手術技術要求高，導致本研究樣本量較小，并發(fā)癥的結果可能不夠精確；其次，此種手術方式的選擇可能不便普及，由于脊柱內鏡下的操作學習曲線陡峭，對于翻修手術更是挑戰(zhàn)，脊柱外科醫(yī)生應更多的選擇自己擅長的手術方式；最后，術后隨訪時間短，本研究更多的是為了呈現(xiàn)經椎板間翻修的手術策略，其安全性和有效性仍需進一步的大樣本量長期隨訪來證實。

對于傳統(tǒng)開窗或 MED 術后復發(fā)的 L5～S1LDH患者，脊柱內鏡下經椎板間入路可作為一種有效的翻修手段，其具備如下優(yōu)勢：手術時間短、術中透視少、創(chuàng)傷小、術后疼痛和功能滿意；尤其適用于椎間孔狹窄或高髂嵴的病例，早期隨訪發(fā)現(xiàn)其療效滿意。嚴格的病例選擇下，經椎板間入路翻修可以作為一種有效的治療策略。