陳偉國 王想福 葉丙霖 陳曉娟

對(duì)于多節(jié)段腰椎間盤突出癥 ( lumbar disc herniation，LDH ) 的患者，經(jīng)保守治療后效果不理想時(shí)，大都需要手術(shù)治療，傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響嚴(yán)重[1]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，更多的學(xué)者選擇采用微創(chuàng)的方法進(jìn)行治療，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡 ( transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD ) 技術(shù)為近年來發(fā)展最快的微創(chuàng)治療方法，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為治療單節(jié)段 LDH 的主要微創(chuàng)手術(shù)方法，其為大多數(shù)患者所接受[2]?；仡櫺苑治?2016 年1 月至 2017 年 12 月，甘肅省中醫(yī)院脊柱微創(chuàng)骨科采用 PELD 治療的 31 例多節(jié)段 LDH患者的臨床資料，觀察其臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 符合上述多節(jié)段 LDH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；( 2 ) 癥狀、體征及影像學(xué)檢查相符合；( 3 ) 年齡在 48～78 歲之間，可以配合采集臨床資料者；( 4 ) 經(jīng)嚴(yán)格保守治療半年以上無效，應(yīng)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療者；( 5 ) 3 個(gè)月內(nèi)沒有接受康復(fù)治療者；( 6 ) 生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重的心、肝、腎等內(nèi)科疾病病史者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 既往有精神疾病、意識(shí)障礙病史者；( 2 ) 其它原因造成腰腿痛者；( 3 ) 合并有心腦血管疾病、糖尿病、周圍神經(jīng)病變、腰椎管狹窄、腰椎滑脫、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨腫瘤等其它病史者；( 4 ) 妊娠期或哺乳期婦女；( 5 ) 不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)持續(xù)合作者。

二、一般資料

本組共納入 31 例，其中男 18 例，女 13 例；年齡 48～78 歲，平均 57 歲；病史 5 個(gè)月至 6 年，其中 L3～4、L4～5節(jié)段同時(shí)突出 8 例，L4～5、L5～S1節(jié)段同時(shí)突出 17 例，L3～4、L5～S1節(jié)段同時(shí)突出 4 例，L3～4、L4～5、L5～S1節(jié)段同時(shí)突出 2 例，術(shù)前腰痛疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) ( 7.14±0.93 ) 分，腿痛 VAS 評(píng)分為 ( 7.82±0.78 ) 分，術(shù)前Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )( 48.56±8.79 )。所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、腰椎過伸過屈位 X 線片和腰椎 MRI 檢查，并通過體格檢查、神經(jīng)根阻滯方法進(jìn)行責(zé)任間隙定位。

三、多節(jié)段 LDH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照我國 1997 年制訂的《中藥新藥治療腰椎間盤突出癥的臨床研究指導(dǎo)原則》西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體為：( 1 ) 腰椎疼痛常好發(fā)于下腰部，并且向下肢放射性疼痛；( 2 ) 腰部有局部壓痛點(diǎn)；( 3 ) 患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)或直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)為陽性；( 4 ) CT 或( 和 ) MRI 提示 2 個(gè)節(jié)段以上 LDH；( 5 ) 跟臀試驗(yàn)陽性；( 6 ) 神經(jīng)支配區(qū)域皮膚感覺過敏或遲鈍，肌力減退或肌肉萎縮，膝、跟腱反射減弱或消失；( 7 )脊柱形態(tài)的改變；( 8 ) X 線片提示脊柱側(cè)彎或腰椎生理曲度改變；( 9 ) 脊髓造影提示多個(gè)節(jié)段 LDH。其中 ( 1 )～( 4 ) 項(xiàng)為必備，另外具備 ( 5 )～( 9 ) 項(xiàng)中任意一項(xiàng)即可診斷。

四、手術(shù)方法

患者取俯臥位，腹部懸空，運(yùn)用 C 型臂機(jī)正側(cè)位定位病變節(jié)段并確定手術(shù)皮膚穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)的位置應(yīng)避開髂嵴。標(biāo)記腰椎中線，腰椎后正中線與下位椎體后上緣的連線作為標(biāo)記點(diǎn)，連接穿刺點(diǎn)與標(biāo)記點(diǎn)的連線為穿刺路線，穿刺路線應(yīng)經(jīng)過責(zé)任間隙椎體上關(guān)節(jié)突的尖部，在行多節(jié)段 LDH 的患者時(shí)需同時(shí)標(biāo)記所有穿刺路線，一般情況下，穿刺路線在 L3～4節(jié)段一般為 8～10 cm，L4～5節(jié)段為 11～14 cm，L5～S1節(jié)段為 12～16 cm。在穿刺點(diǎn)處用0.5% 利多卡因做皮膚局部浸潤麻醉。取 1 根 22 G穿刺針，抽調(diào)針芯，與管狀面呈 20°～25° 行局部穿刺，在 C 型臂機(jī)下透視定位，使正位 X 線透視下進(jìn)針點(diǎn)針尖位于椎弓根中心點(diǎn)的連線處，側(cè)位 X 線透視下其位于上下椎體后緣的連線上。取一 18 號(hào)的穿刺針，平行于 22 號(hào)穿刺針進(jìn)行進(jìn)針穿刺，使其針尖抵達(dá)下位椎體的上關(guān)節(jié)突，行上關(guān)節(jié)突的浸潤麻醉，并做穿刺路線的麻醉，使其到達(dá)深筋膜，拔出18 號(hào)穿刺針，拔出 22 號(hào)穿刺針的針芯，在其中插入導(dǎo)絲，拔出 22 號(hào)穿刺針，以導(dǎo)絲為中點(diǎn)沿中線縱向切一條約 7～8 mm 的皮膚直徑切口，沿導(dǎo)絲依次旋入 2～4 級(jí)軟組織逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠?，順擴(kuò)張?zhí)坠苄? 級(jí)或 3 級(jí)環(huán)鋸保護(hù)套管，運(yùn)用環(huán)鋸切除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)，行椎間孔成形，以擴(kuò)大工作范圍。椎間孔成形后沿環(huán)鋸保護(hù)套管置入導(dǎo)桿，沿導(dǎo)桿置入工作套管。在 X 線透視下確定工作套管的位置。在其它需行手術(shù)治療的節(jié)段運(yùn)用同樣的方法建立工作通道，并用無菌紗布進(jìn)行遮蓋。連接經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，經(jīng)一工作通道置入脊柱內(nèi)鏡，在生理鹽水的沖洗下進(jìn)行術(shù)中操作，運(yùn)用髓核鉗和雙極射頻等術(shù)中工具進(jìn)行突出髓核的摘除，神經(jīng)根的松解，纖維環(huán)的成形，術(shù)中止血。完成一個(gè)椎間盤髓核摘除術(shù)后拔出工作通道，運(yùn)用無菌紗布進(jìn)行遮蓋，再另一責(zé)任間隙運(yùn)用同樣的手術(shù)方式進(jìn)行減壓。在所有責(zé)任間隙手術(shù)完成后采用美容縫合進(jìn)行皮內(nèi)縫合，無菌小敷貼覆蓋包扎。

五、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予抗感染 3 天及營養(yǎng)支持等治療，術(shù)后根據(jù)患者情況佩戴腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后 3～4 天出院，術(shù)后 1 個(gè)月內(nèi)佩戴腰圍活動(dòng)，3 個(gè)月后逐漸恢復(fù)正常的體力活動(dòng)，通過復(fù)診或電話隨訪至術(shù)后6 個(gè)月。

六、療效評(píng)價(jià)

所有患者術(shù)后 1 天、3 天、3 個(gè)月、6 個(gè)月均進(jìn)行 VAS 和 ODI 評(píng)分，并在末次隨訪時(shí)采用改良MacNab 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

本組 31 例均順利完成經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，其中 9 例行 L4～5單節(jié)段減壓，8 例行 L5～S1單節(jié)段減壓，12 例行 L4～5、L5～S1雙節(jié)段減壓，2 例行 L3～4、L4～5雙節(jié)段減壓。平均手術(shù)時(shí)間 ( 92.4±11.3 ) min，平均住院時(shí)間 ( 7.3±2.2 ) 天，術(shù)后 3 天所有患者行MRI 檢查顯示神經(jīng)根減壓完全。所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間 6～20 個(gè)月，平均 11.5 個(gè)月，1 例術(shù)后出現(xiàn)頭暈、惡心癥狀，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，其余 30 例無相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，31 例術(shù)后腰腿痛、肌力減退癥狀均有不同程度的好轉(zhuǎn)。術(shù)后 6 個(gè)月復(fù)查MRI 顯示手術(shù)部位神經(jīng)根和硬膜囊壓迫完全解除，手術(shù)切口恢復(fù)完全。

術(shù)后 3 天、3 個(gè)月、6 個(gè)月腰痛 VAS、腿痛 VAS和 ODI 與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )( 表 1 )。末次隨訪時(shí)采用改良 MacNab 評(píng)價(jià)臨床療效，其中優(yōu) 26 例，良 2 例，中 3 例，差 0 例，優(yōu)良率為 90.3%。典型病例見圖 1。

表 1 手術(shù)前后腰腿痛 VAS、ODI 評(píng)分比較 (±s)Tab.1 Comparison of VAS and ODI scores of lumbar and leg pain before and after surgery (±s)

表 1 手術(shù)前后腰腿痛 VAS、ODI 評(píng)分比較 (±s)Tab.1 Comparison of VAS and ODI scores of lumbar and leg pain before and after surgery (±s)

注：腰腿痛 VAS、ODI 術(shù)后 3 天、3 個(gè)月、6 個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )Notice: VAS and ODI scores of patients with lumbar and leg pain were significantly improved 3 days, 3 months, 6 months after surgery compared with those before surgery, and the differences were statistically significant ( P < 0.05 )

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討 論

多節(jié)段 LDH 的患者在臨床中較為常見，由于多節(jié)段髓核脫水、退變，長時(shí)間的高應(yīng)力作用導(dǎo)致纖維環(huán)的破裂，髓核組織突出壓迫多個(gè)或單個(gè)神經(jīng)根組織，導(dǎo)致其臨床癥狀復(fù)雜、患者病程較長、影像學(xué)表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)不完全符合，治療難度較大[3-4]。與單節(jié)段的 LDH 患者相比，多節(jié)段的 LDH 患者在臨床上常表現(xiàn)出多個(gè)節(jié)段的 LDH，但可表現(xiàn)出一個(gè)責(zé)任間隙的癥狀，也可以表現(xiàn)出幾個(gè)間隙具有臨床癥狀[5]。目前臨床上治療多節(jié)段 LDH 的患者時(shí)常常采用單純椎板減壓椎間盤髓核摘出術(shù)與后路椎間融合術(shù) ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF )、前路椎間融合術(shù) ( anterior lumbar interbody fusion，ALIF ) 及經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù) ( transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF ) 等開放手術(shù)治療，對(duì)多節(jié)段的髓核組織進(jìn)行摘除，對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行減壓，取得了明顯的臨床療效，并且在 PLIF、ALIF、TLIF 治療時(shí)運(yùn)用椎間cage 融合器及椎弓根釘桿系統(tǒng)代替了單純植骨融合術(shù)與單純釘板系統(tǒng)，椎間融合率明顯提高。但是，傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，在手術(shù)過程中需要?jiǎng)冸x脊柱的椎旁肌，切除正常的腰椎椎板及關(guān)節(jié)突組織，常導(dǎo)致患者手術(shù)節(jié)段失穩(wěn)，術(shù)后腰部疼痛、僵硬不適。椎間融合術(shù)增加了鄰近節(jié)段的負(fù)荷，使鄰近節(jié)段病變的幾率進(jìn)一步加重。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)患者正常的生理結(jié)構(gòu)破壞明顯減少[6]。目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于單節(jié)段 LDH 患者的治療中，并與傳統(tǒng)的開放手術(shù)具有相同的臨床療效[7]。臨床在治療時(shí)應(yīng)首先進(jìn)行責(zé)任間隙的精確定位，患者的臨床表現(xiàn)往往表現(xiàn)出與影像學(xué)表現(xiàn)不一致的情況，更有甚者表現(xiàn)出臨床癥狀與體征不相符合的表現(xiàn)[8]。這要求我們在臨床診斷時(shí)應(yīng)將患者的癥狀、體征及影像學(xué)資料充分結(jié)合，做出精準(zhǔn)診斷，或者在臨床中可以應(yīng)用神經(jīng)根封閉術(shù)進(jìn)行輔助診治，有報(bào)道指出 45%～100% 的神經(jīng)根性疼痛可以經(jīng)過神經(jīng)根封閉術(shù)進(jìn)行診斷其疼痛根源[9-10]。對(duì)于神經(jīng)根封閉后患者表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)相符合的患者，可以明確患者的責(zé)任間隙，進(jìn)行椎間孔鏡下的精確減壓，對(duì)于多種檢查手段得出不同診斷結(jié)果的患者，應(yīng)進(jìn)一步觀察疾病發(fā)展情況，不可盲目進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。

圖 1 患者，男，79 歲，腰部疼痛伴左下肢放射痛 30 余年，加重 2 個(gè)月 a～c：術(shù)前 MRI 示 L3～4、L4～5 椎間盤突出，壓迫神經(jīng)根；d：術(shù)前對(duì)責(zé)任間隙進(jìn)行定位標(biāo)記；e：對(duì)雙間隙同時(shí)置入工作套管；f～g：術(shù)中 C 型臂機(jī)透視提示工作套管置入目標(biāo)位置；h～i：術(shù)中顯示雙節(jié)段神經(jīng)根松解良好；j～l：術(shù)后 MRI 示突出的髓核組織已摘除，神經(jīng)根獲得良好減壓Fig.1 Male, 79 years old, lumbar pain with radiation pain in the left lower limb for more than 30 years, which was aggravated for 2 months a - c:Preoperative MRI showed L3-4 and L4-5 intervertebral disc herniation and compression of nerve roots; d: Preoperative positioning and marking of the gap between responsibilities; e: Insert the working casing for double clearances at the same time; f - g: Intraoperative c-arm fluoroscopy indicated that the working sleeve was placed at the target position; h - i: Intraoperative results showed that the bilateral segmental nerve root release was good;j - l: Postoperative MRI showed that the prominent nucleus pulposus tissue was removed, and nerve roots obtained good decompression

Yeung 等[11]在 1997 年首次提出了經(jīng)皮椎間孔鏡經(jīng) YESS ( yeung endoscopic spine system ) 技術(shù)，并介紹了 307 例經(jīng)側(cè)路內(nèi)鏡下治療的 LDH 患者，結(jié)果顯示其手術(shù)滿意度為 89.2%，有 3.5% 的患者出現(xiàn)了不同程度的手術(shù)并發(fā)癥。但該手術(shù)適應(yīng)證較為局限，2002 年，Hoogland 等[12]在 YESS 技術(shù)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出 THESYS ( thomas hoogland endoscopy spine systems ) 技術(shù)，THESYS 技術(shù)適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大，其在治療多種突出類型的 LDH 患者時(shí)可以達(dá)到精確治療的目的，其在治療 LDH 的患者時(shí)強(qiáng)調(diào)首先進(jìn)行椎間孔區(qū)域的擴(kuò)大成形，切除部分上關(guān)節(jié)突的骨質(zhì)，擴(kuò)大手術(shù)的操作空間，使椎間孔鏡的器械可以直接到達(dá)椎管，達(dá)到對(duì)神經(jīng)根組織的充分減壓，目前臨床上多采用 THESYS 技術(shù)進(jìn)行髓核的摘除。臨床運(yùn)用 THESYS 技術(shù)治療 LDH 的患者時(shí)具有以下優(yōu)勢[13-14]：( 1 ) 創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血較少，術(shù)后恢復(fù)較快，在手術(shù)過程中采用局麻或硬膜外麻醉的方式，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，在術(shù)中可以跟患者進(jìn)行溝通交流，顯示出良好的安全性；( 2 ) 對(duì)患者正常組織結(jié)構(gòu)破壞較少，能夠最大限度的保持患者正常的解剖結(jié)構(gòu)，維持脊柱的穩(wěn)定性，降低手術(shù)的副損傷；( 3 ) 術(shù)后可以早期下床、早期進(jìn)行功能鍛煉，防止神經(jīng)根組織的進(jìn)一步黏連，避免長期臥床引起的危害；( 4 ) 患者住院周期較短，費(fèi)用較低；( 5 ) 對(duì)于復(fù)發(fā)或者再突出的患者，可以進(jìn)行二次手術(shù)而不影響手術(shù)效果。

本研究觀察了 31 例經(jīng) PTED 治療的多節(jié)段 LDH的患者，其臨床治療效果顯著，患者術(shù)后恢復(fù)較快，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、便于臨床護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)，但在治療時(shí)術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研究，明確診斷責(zé)任間隙，對(duì)于診斷明確且需要進(jìn)行多個(gè)手術(shù)節(jié)段減壓的 LDH 患者，在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)可先進(jìn)行多個(gè)節(jié)段同時(shí)穿刺，當(dāng)穿刺完成后依次進(jìn)行責(zé)任節(jié)段的減壓，這樣可避免多次透視對(duì)術(shù)者及患者的損害，還能夠縮短手術(shù)的操作時(shí)間，減輕患者的痛苦；但是在操作時(shí)要特別注意無菌，對(duì)已經(jīng)穿刺但暫時(shí)未行手術(shù)治療的節(jié)段可用無菌紗布進(jìn)行遮蓋，防止感染。

總之，經(jīng)皮椎間孔鏡下經(jīng) TESSYS 技術(shù)治療多節(jié)段 LDH 是一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)，已經(jīng)逐漸發(fā)展為外科治療脊柱退行性疾病的主要方式之一，其在治療多節(jié)段 LDH 時(shí)精確診斷，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、熟練的手術(shù)操作是治療的關(guān)鍵。