丁祖運(yùn) 陳優(yōu)民 吳富華 李群 成昌桂 付明輝 曾四寶

隨著人口老齡化加劇，老年髖部骨折發(fā)生率升高，老年股骨頸骨折常需接受半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]。尤其對(duì)于急診入院身體條件欠佳的老年股骨頸骨折患者，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以其手術(shù)時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)低且能夠恢復(fù)患者的行走功能而作為首選治療方案[2]。然而，關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥緟s是嚴(yán)重的并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致死亡。據(jù)報(bào)道，老年股骨頸骨折患者半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的感染的發(fā)生概率為 2%～7%[3-4]，遠(yuǎn)高于選擇性的初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ( 1% 左右 )[5]。

識(shí)別假體周?chē)腥景l(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素有助于手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備以及采取術(shù)后預(yù)防措施以減少這一并發(fā)癥的發(fā)生。然而，由于其與選擇性初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)存在一定的差異，老年半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥镜娘L(fēng)險(xiǎn)因素卻報(bào)道有限[6-7]。

因此，本研究評(píng)估老年股骨頸骨折患者半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期假體周?chē)腥镜娘L(fēng)險(xiǎn)因素，為臨床提供借鑒意義。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡＞55 歲的股骨頸骨折者；( 2 ) 以半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為手術(shù)治療方案者；( 3 ) 隨訪＞4 周者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 多發(fā)骨折者；( 2 ) 病理性骨折者；( 3 ) 接受翻修手術(shù)者；( 4 ) 臨床診斷為切口感染，而細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陰性的患者。

二、一般資料

2013 年 2 月至 2018 年 4 月，在我院收治的股骨頸骨折并接受半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者共計(jì)368 例。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，48 例患者被排除，剩余 320 例患者納入最終統(tǒng)計(jì)分析?；颊叩钠骄挲g為 81.6 ( 66～92 ) 歲，其中男性患者占 38.4% ( 123 /320 )。根據(jù)疾病控制中心對(duì)感染的定義[8]，置換術(shù)后切口深處的手術(shù)部位感染定義為假體周?chē)腥荆? 周以內(nèi)發(fā)生的感染定義為早期感染。術(shù)后隨訪共診斷 22 例假體周?chē)腥荆x為感染組；其余 298例患者定義為非感染組。

三、方法

參照國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中報(bào)道的假體周?chē)腥镜南嚓P(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，回顧性查詢電子病歷信息系統(tǒng)所有患者的臨床資料，并通過(guò)電話隨訪對(duì)重要信息進(jìn)行核對(duì)。收集信息包括：患者年齡、性別、BMI、合并癥、術(shù)前血常規(guī)、術(shù)前 C 反應(yīng)蛋白 ( CRP )、術(shù)前ASA 分級(jí)、激素和免疫抑制劑的使用情況 ( 如腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢菌素等，使用時(shí)間＞3 個(gè)月 )、假體類(lèi)型、住院天數(shù)、抗血小板 ( 如阿司匹林、氯吡格雷等 ) 及其它抗凝藥物 ( 如華法令、低分子肝素等 ) 的使用情況 ( 使用時(shí)間＞3 個(gè)月 )、手術(shù)時(shí)間。

患者入院后即刻行血常規(guī)及生化指標(biāo)檢查以明確 CRP 水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)。大部分手術(shù)在聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，術(shù)前 30 min，予以預(yù)防性應(yīng)用五水頭孢唑啉鈉 2 g，采用改良 Hardinge 入路實(shí)施手術(shù)，以髓腔塞封堵股骨髓腔遠(yuǎn)端，脈沖式?jīng)_洗充分后置入假體。術(shù)后 2 天患者負(fù)重活動(dòng)并進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 19.0 軟件包 ( SPSS Inc.，Chicago，IL ) 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。連續(xù)變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)或 Student－t檢驗(yàn)；組間計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用χ2檢驗(yàn)及 Fisher 確切概率法；應(yīng)用多因素回歸分析模型對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合分析；最后應(yīng)用 SPSS 繪制 ROC 曲線以確定 CRP 診斷臨界值，并對(duì)特異性和敏感性進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

共有 22 例患者被診斷為假體周?chē)腥荆邮芰朔奘中g(shù)，其中 2 例翻修術(shù)后死亡 ( 9.1% )。假體周?chē)腥驹\斷依據(jù)傷口分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，并隨后做藥敏試驗(yàn)分析。培養(yǎng)結(jié)果顯示主要病原菌為多種微生物 ( 13 例 )，其次為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 ( 7 例 )、甲氧西林敏感性金黃色葡萄球菌 ( 1 例 )、糞腸球菌 ( 1 例 )。單因素變量分析顯示股骨頸骨折半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥景l(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素有術(shù)前較高的 CRP 水平、高 BMI、手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)、糖尿病以及糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期使用( 表 1 )。

將多個(gè)變量納入多因素變量回歸分析模型進(jìn)一步綜合分析，結(jié)果顯示在多種混雜因素校正之后，老年股骨頸骨折半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥景l(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素主要有術(shù)前較高的 CRP 水平、高BMI、手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)以及糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用。詳細(xì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表 2 所示。為了進(jìn)一步明確術(shù)前CRP 水平對(duì)預(yù)測(cè)假體周?chē)腥镜膬r(jià)值，通過(guò) ROC 曲線分析，發(fā)現(xiàn)以 CRP 水平 ≥ 11.3 mg / L 為臨界值評(píng)估假體周?chē)腥镜拿舾行詾?68.2%，特異性是 81.2%( AUC＝0.830 )，如圖 1 所示。

表 1 老年股骨頸骨折患者半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早期假體周?chē)腥镜膯我蛩刈兞匡L(fēng)險(xiǎn)比較Tab.1 Univariable analysis of risk factors for early periprosthetic infection following hemi-arthroplasty in elderly patients with femoral neck fracture

表 2 老年股骨頸骨折患者半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早期假體周?chē)腥镜亩嘁蛩刈兞匡L(fēng)險(xiǎn)分析Tab.2 Multivariable analysis of risk factors for early periprosthetic infection following hemi-arthroplasty in elderly patients with femoral neck fracture

圖 1 術(shù)前 CRP 水平預(yù)測(cè)假體周?chē)腥镜?ROC 曲線 ( 曲線下面積 AUC = 0.830 )Fig.1 Receiver-operating-characteristic curve ( ROC curve ) of preoperative CRP level predicting periprosthetic infection [ area under the curve ( AUC ) = 0.830 ]

討 論

假體周?chē)腥颈徽J(rèn)為是老年髖部骨折關(guān)節(jié)置換術(shù)后一種災(zāi)難性的并發(fā)癥，識(shí)別此并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素有著重要的臨床價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前較高的 CRP 水平、高 BMI、手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)以及糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期應(yīng)用是感染發(fā)生的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。以CRP 水平 ≥ 11.3 mg / L 為臨界值評(píng)估假體周?chē)腥镜拿舾行詾?68.2%，特異性是 81.2%。

CRP 水平是臨床上常規(guī)檢查的針對(duì)細(xì)菌感染、炎性疾病或者組織創(chuàng)傷的一項(xiàng)炎癥指標(biāo)，關(guān)于術(shù)前CRP 預(yù)測(cè)假體周?chē)腥镜南嚓P(guān)報(bào)道卻很少。Pfitzner等[9]將選擇性初次關(guān)節(jié)置換的 CRP 預(yù)測(cè)假體周?chē)腥镜拈撝翟O(shè)置在 5 mg / L，隨后，如果術(shù)前 CRP＞5 mg / L，患者需要進(jìn)一步檢查以排除細(xì)菌感染。然而，這一結(jié)論無(wú)法應(yīng)用于股骨頸骨折而接受關(guān)節(jié)置換的老年患者，因?yàn)閾?jù)報(bào)道超過(guò) 50% 的股骨頸骨折患者術(shù)前 CRP＞5 mg / L[10]，本研究中的患者術(shù)前 CRP 水平也證實(shí)了這一點(diǎn)。此外，引起 CRP 升高的原因仍然不明確，輕至中度的升高可以源自于創(chuàng)傷、肥胖、糖尿病或者系統(tǒng)性的炎癥等[11-12]。提高CRP 的診斷閾值可以避免術(shù)前不必要的檢查和手術(shù)時(shí)機(jī)的拖延，有助于減少并發(fā)癥和病死率。

高的 BMI 被認(rèn)為是關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥镜闹匾L(fēng)險(xiǎn)因素[6,13]。由于高 BMI 患者手術(shù)視野暴露困難，手術(shù)醫(yī)師往往需要延長(zhǎng)手術(shù)切口，加重了組織創(chuàng)傷，且髖關(guān)節(jié)置換術(shù)靠近生殖污染區(qū)域，手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)增大。近期的一項(xiàng)報(bào)道建議對(duì)于肥胖( BMI＞28 ) 患者，術(shù)前應(yīng)增加預(yù)防性抗生素的使用劑量以減少手術(shù)感染[14]。手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)側(cè)面反映了術(shù)中剝離、牽拉等導(dǎo)致軟組織的損傷程度加重，術(shù)中失血量會(huì)增加，切口周?chē)M織暴露環(huán)境中的時(shí)間久，細(xì)菌定植概率增大，故而發(fā)生感染的可能性增加。

關(guān)于長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)髖關(guān)節(jié)置換感染的影響存在著較大的爭(zhēng)議，Corderoampuero 等[6]的研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)增加假體周?chē)腥镜娘L(fēng)險(xiǎn)，然而，De 等[4]和 Lau 等[15]的研究卻并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素的治療作為一項(xiàng)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。在本項(xiàng)研究中，多因素變量回歸分析顯示長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素使用的患者半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生假體周?chē)腥镜娘L(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組的 2.66 倍，今后仍需要相關(guān)的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)這一觀點(diǎn)。

回顧性研究的設(shè)計(jì)是本研究的一項(xiàng)不足，單純依靠電子病歷系統(tǒng)，有些不準(zhǔn)確數(shù)據(jù)可能被記錄下來(lái)。盡管多數(shù)相互作用的變量被納入多因素變量分析，一些潛在影響因素可能會(huì)丟失，比如假體擺放的位置、假體的選擇、生化指標(biāo)及康復(fù)鍛煉的過(guò)程等；其二，骨折發(fā)生的時(shí)間以及從骨折發(fā)生到入院進(jìn)行檢查的時(shí)間沒(méi)有準(zhǔn)確記錄，可能會(huì)影響 CRP 的水平；最后，這是一項(xiàng)單中心的研究，其它醫(yī)療系統(tǒng)可能由于處理方式的不同而結(jié)論不盡相同，期待更多的研究來(lái)證實(shí)本研究論點(diǎn)。

老年股骨頸骨折患者半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期假體周?chē)腥镜娘L(fēng)險(xiǎn)因素包括術(shù)前較高的 CRP 水平、肥胖、手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)以及糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期使用。術(shù)前這些風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別和干預(yù)有助于減少這一災(zāi)難性并發(fā)癥的發(fā)生。