浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭 州 3 10053

腰椎間盤突出癥（lumber disc herniation，LDH），亦稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥，是引起腰腿痛最常見疾病之一。臨床發(fā)現(xiàn)LDH患者在表現(xiàn)腰腿痛等癥狀的同時(shí)，其骨盆形態(tài)也會產(chǎn)生各種變化。臨床證實(shí)杠桿定位手法是治療腰椎間盤突出癥一種有效手法[1]，而杠桿定位手法對LDH有效治療的同時(shí)，對骨盆形態(tài)的參數(shù)的變化有待于研究。本項(xiàng)目主要通過觀察杠桿定位手法治療LDH的臨床療效與前后骨盆參數(shù)的變化分析，探討杠桿定位手法對LDH患者的骨盆形態(tài)的參數(shù)調(diào)節(jié)作用。

1 臨床資料

1.1一般資料 67例腰椎間盤突出癥患者均來源于2016年12月至2017年12月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院門診的患者。其中男36例，女31例，年齡均在20～50歲之間，最小年齡22歲，最大年齡50歲，平均年齡（36.61±6.82）歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為杠桿定位手法觀察組和對照組，其中觀察組34例，平均年齡（36.39±7.97）歲，最短病程為 7 天，最長病程為13年，平均病程（11.05±26.53）月；對照組33例，平均年齡（36.82±7.79）歲，最短病程為 8 天，最長病程為12.5年，平均病程（10.41±25.45）月。突出的節(jié)段以L4/5、L5/S1多見，突出類型以膨出、突出多見，全部病例均經(jīng)CT或MRI明確診斷。兩組患者年齡、性別、突出的節(jié)段、突出的類型及病程等基線資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]制定：①急性腰腿痛，或有下肢麻木或有下肢發(fā)涼感或有下肢乏力等癥狀，部分患者出現(xiàn)馬鞍區(qū)麻木；②腰椎生理曲度減少或消失，活動(dòng)受限；③直腿抬高試驗(yàn)或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性或屈頸試驗(yàn)陽性；④受壓神經(jīng)所支配的肌肉區(qū)域出現(xiàn)以下4種神經(jīng)障礙體征的兩種，即感覺異常、肌力減弱、肌肉萎縮和反射改變；⑤影像學(xué)檢查：X光線片顯示脊柱側(cè)彎、左右髖骨寬度比例不對等，計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可見腰椎間盤突出的部位及程度，椎管受壓程度等。

表1 兩組患者的一般資料比較Tab.1 Comparison of clinical parameters between two groups

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡均在20～50歲之間，性別不限，能接受本項(xiàng)目治療并簽署知情同意書；③X線上提示左右髖骨寬度比例不對等或左右骨盆閉孔不等大或左右髂嵴不等高或腰椎旋轉(zhuǎn)或側(cè)彎。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②女性在妊娠期或哺乳期者；③腰椎腫瘤、滑脫、結(jié)核、椎弓根斷裂及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；④合并有心腦血管病、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑤感染性疾病，皮膚潰病、皮膚有破損或有皮瘆者；⑥精神病、不能配合治療者；⑦未按規(guī)定治療，無法判斷療效或資料不全等影響療效判斷者。

1.5剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①凡不符合被誤入的病例應(yīng)予剔除；②臨床研究方案過程中出現(xiàn)了嚴(yán)重偏差，如依從性太差難以評價(jià)效應(yīng)者；③出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或不良反應(yīng)者；④療程期間運(yùn)用其他方法或者藥物進(jìn)行治療者；⑤患者自行要求退出臨床試驗(yàn)者；⑥發(fā)生其他情況，研究者認(rèn)為受試者不適合繼續(xù)參加臨床試驗(yàn)者。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s來表示，兩組之間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 治療方法

2.1杠桿定位手法 觀察組采用杠桿定位手法?；颊呷「┡P位，暴露腰部。于腰椎間盤突出的部位作為定位處，令患者屈膝屈髖，然后交叉其雙下肢，醫(yī)者用右手肘部鷹嘴作用于患者腰部患椎處，兩手握住患者兩踝關(guān)節(jié)，通過力臂之間的杠桿作用，使腰椎產(chǎn)生過伸前屈曲運(yùn)動(dòng)，用力向后上扳提腰椎，當(dāng)扳提腰椎遇到一定阻力時(shí)，用“巧力寸勁”做一快速扳動(dòng)，操作者著力應(yīng)用杠桿手法時(shí)，令患者呼氣，手法結(jié)束時(shí)吸氣然后做一快速控制5°的扳動(dòng)，醫(yī)者和患者需要密切配合，切忌屏氣，最后令患者仰臥在床休息30min。

2.2腰椎斜扳法 對照組采用腰椎斜扳法?；颊邆?cè)臥位，健側(cè)下肢在下自然伸直，患肢在上，膝髖關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)置于健側(cè)下肢腘窩處。醫(yī)者面對患者，兩肘部分別置于患者的肩前部及臀部，以相反的方向緩緩用力，使腰部扭轉(zhuǎn)到有彈性阻力時(shí)，再做一個(gè)有控制的、小幅度、迅速的腰椎斜扳法，手法結(jié)束后令患者仰臥在床休息30min。

以上兩組治療方法均隔1天治療1次，每周3次，6次1療程，共治療2個(gè)療程后觀察患者的療效與骨盆參數(shù)。

2.3療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]制定。治愈：腰痛、下肢放射痛、麻木癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn) 70°以上，恢復(fù)原工作半年以上未復(fù)發(fā)；顯效：腰痛、下肢放射痛、麻木癥狀基本消失，直腿抬高試驗(yàn) 60°以上，勞累后腰部有酸痛不適、活動(dòng)不利，但能堅(jiān)持工作；有效：腰腿痛麻木癥狀部分消失，直腿抬高試驗(yàn)45°以上，勞累后腰部疼痛加重，經(jīng)休息后不能工作；無效：臨床癥狀及體征治療前后無變化。

2.4臨床癥狀體征評分 參照呂立江等[3]制定的LDH臨床癥狀、體征評分標(biāo)準(zhǔn)，分別記錄兩組患者治療前后臨床癥狀、體征評分的變化。見表2。

表2 患者癥狀、體征評分表Tab.2 Patients'symptom and sign score sheet

2.5骨盆參數(shù)測量 運(yùn)用人體姿勢穩(wěn)定性分析診斷系統(tǒng)（廠家：CHINESPORT S.P.A；生產(chǎn)地：ITALY簡稱GPS400)，在治療前后對其骨盆參數(shù)進(jìn)行測量。骨盆參數(shù)包括：①骨盆左右傾斜度：即骨盆傾斜度，指同側(cè)髂前上棘和髂后上棘的連線與水平線的夾角（正常值為12°±5°）；②左右髂嵴距離差：即骨盆發(fā)生左右傾斜，則雙側(cè)髂嵴不在一條直線上，本方法取左右髂嵴距離差作為骨盆左右傾斜的觀察指標(biāo)；③髂后上棘距離差：即骨盆在水平面上繞垂直軸轉(zhuǎn)動(dòng)，有順時(shí)針、逆時(shí)針兩種旋轉(zhuǎn)方式，左右髂前上棘（髂后上棘）距離人體正中線不對等，本方法取髂后上棘到垂直線的距離差作為骨盆旋轉(zhuǎn)的觀察指標(biāo)。

3 結(jié)果

3.1兩組患者治療后療效比較 治療2個(gè)療程后兩組患者進(jìn)行療效比較，結(jié)果觀察組治療總有效率為97.1%，對照組總有效率為84.9%，觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

3.2兩組患者治療前后臨床癥狀體征評分比較 兩組患者治療后臨床癥狀體征評分均有改善，與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組間比較，觀察組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3.3兩組患者骨盆參數(shù)的比較 兩組患者治療前骨盆各參數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；與治療前比較，治療后兩組患者骨盆參數(shù)均轉(zhuǎn)佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療后兩組間比較，觀察組骨盆參數(shù)變化優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果提示杠桿定位手法對骨盆參數(shù)的調(diào)節(jié)更佳。見表5。

表3 兩組患者治療后療效比較（例）Tab.3 Comparison between two groups after treatment（case）

表4 兩組患者治療前后癥狀、體征評分比較（分，±s）Tab.4 The comparison of patients'symptom and sign score sheet in two groups before and after treatment（score,±s）

表4 兩組患者治療前后癥狀、體征評分比較（分，±s）Tab.4 The comparison of patients'symptom and sign score sheet in two groups before and after treatment（score,±s）

注：與同組治療前比較，▲▲P＜0.01；與對照組治療后比較，*P＜0.05Note：Compared with the same group before treatment，▲▲P＜0.01；compared with control group before treatment，*P＜0.05

對照組治療前 治療后 治療前 治療后臨床癥狀、體征評分 17.94±4.93 9.12±5.53▲▲* 17.70±5.00 13.39±6.28▲▲項(xiàng)目 觀察組

表5 兩組患者治療前后骨盆參數(shù)比較Tab.5 The comparison of pelvic parameters of patients in two groups before and after treatment

4 討論

腰椎間盤突出癥是引起下腰痛和坐骨神經(jīng)痛的最主要原因之一[4]。推拿手法作為LDH保守治療的主要方法之一，主要通過改變突出髓核與神經(jīng)根的位置，減輕或解除神經(jīng)壓迫，松解神經(jīng)根粘連，促進(jìn)炎癥、水腫吸收來達(dá)到治療目的[5]。目前對LDH患者的診療更多關(guān)注的是解決臨床癥狀，如腰痛、下肢麻木等。但在臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)，解決了患者的癥狀，如果不解決患者的脊柱平衡，患者往往容易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期的療效差。臨床觀察發(fā)現(xiàn)LDH患者除了有腰腿痛癥狀之外還表現(xiàn)脊柱的側(cè)彎和骨盆的傾斜，而脊柱的側(cè)彎與骨盆的傾斜的矯正與后期的臨床療效有密切相關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn)骨盆左右傾斜度、左右髂嵴距離差與髂后上棘距離差是構(gòu)成骨盆平衡的主要參數(shù)，因?yàn)楣桥鑵?shù)的異常最直接的原因是連接脊柱-骨盆-股骨的肌肉（如髂腰肌、腰大肌、腰方肌、腹外肌群、臀大肌等）出現(xiàn)左右肌力失衡、髂腰韌帶痙攣等，從而使得骨盆發(fā)生代償性改變。另一個(gè)原因是腰椎間盤突出后造成腰椎兩旁的肌力失衡，兩側(cè)不對等的肌力將會使腰椎的生理曲度產(chǎn)生影響，出現(xiàn)骨盆傾斜、旋轉(zhuǎn)或側(cè)彎等。人體脊柱-骨盆-下肢連接成一個(gè)整體，如果出現(xiàn)腰椎生理曲度變直、側(cè)彎與旋轉(zhuǎn)，根據(jù)生物力學(xué)的應(yīng)力應(yīng)變原理，相應(yīng)的骨盆也會出現(xiàn)傾斜、旋轉(zhuǎn)及下肢代償性出現(xiàn)長短腳等[6]。該項(xiàng)目研究采用意大利生產(chǎn)的人體姿勢穩(wěn)定性分析診斷系統(tǒng)來測量杠桿定位手法與斜扳法對LDH患者骨盆參數(shù)的影響，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)杠桿定位手法對LDH患者骨盆參數(shù)的改善明顯優(yōu)于斜扳法（P＜0.01），為臨床治療提供了客觀依據(jù)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH的發(fā)病是脊柱內(nèi)外源性穩(wěn)定受到破壞[7]，而骨盆參數(shù)的異常最直接的原因也是因?yàn)檫B接脊柱-骨盆的肌肉出現(xiàn)的肌力失衡即脊柱的外源性平衡的失調(diào)。研究時(shí)發(fā)現(xiàn)手法調(diào)節(jié)異常的骨盆參數(shù)最主要的是對紊亂的腰椎生物力學(xué)進(jìn)行調(diào)整，而杠桿定位手法是經(jīng)傳統(tǒng)的后伸板法改良而來，在保留了傳統(tǒng)手法的解除神經(jīng)根的壓迫、抗炎鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)的作用同時(shí)，還對失衡的腰椎生理曲度具有很強(qiáng)的重塑性，使得腰椎內(nèi)在的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)趨于平衡，同時(shí)其椎旁的肌肉、韌帶等軟組織構(gòu)成的外平衡也將得到恢復(fù)。其次，骨盆的異常變化是因?yàn)檠瞪砬茸冎保桥铻榱吮３趾脱祷《鹊南噙B性和下肢的穩(wěn)定性而出現(xiàn)一些參數(shù)的異常，杠桿定位手法的作用力是直接作用于腰椎病變節(jié)段，在腰椎病變節(jié)段的棘突上發(fā)力，避免了應(yīng)力的傳遞，直接將手法應(yīng)力傳遞給相應(yīng)的腰椎節(jié)段，加大的腰椎后伸位力，對生理曲度變直甚至反弓的腰椎有很好的調(diào)節(jié)作用。再者，LDH患者在經(jīng)杠桿定位手法治療后，神經(jīng)根壓迫得到緩解，炎癥得以吸收，局部微循環(huán)得以恢復(fù)，其原來為了減輕疼痛而采取彎腰、身體前傾等姿勢將被改正，慢慢恢復(fù)直立、挺直的姿勢，骨盆參數(shù)的異常改變也將慢慢得到矯正。而斜扳法主要是旋轉(zhuǎn)用力，對改變骨盆的旋轉(zhuǎn)具有一定的作用，但缺乏杠桿定位手法作用力方向的針對性。

綜上所述，在杠桿定位手法干預(yù)下，患者腰椎生物力學(xué)結(jié)構(gòu)趨于平衡，異常的腰椎生理曲度得以矯正，繼發(fā)的不良姿勢得以改正，腰椎的力學(xué)傳輸中心得以恢復(fù)，所以異常的骨盆參數(shù)也得到糾正，同時(shí)患者的臨床癥狀、體征也得以改善，因此可以認(rèn)為杠桿定位手法能在有效治療腰椎間盤突出癥的同時(shí)改善其繼發(fā)引起的異常骨盆參數(shù)，使腰椎與骨盆處于平衡狀態(tài)，使疾病不易復(fù)發(fā)。