黃佳，黃海，方兆山，張智，桂善樂，羅金武，阮婕

1.南寧市賓陽縣人民醫(yī)院，廣西賓陽530405；2.南寧市第一人民醫(yī)院肝膽胰腺外科，廣西南寧530022

前言

肝膽管結(jié)石多見于遠(yuǎn)東和東南亞地區(qū)，發(fā)病率2%～25%［1］。盡管影像學(xué)技術(shù)、外科治療可選擇策略不斷的進(jìn)步、成熟、優(yōu)化，但仍有2%～10%的病人術(shù)后存在膽管殘余結(jié)石［2］。膽管殘余結(jié)石是指膽道外科手術(shù)術(shù)后殘留在肝內(nèi)外膽管的結(jié)石，如再次開腹手術(shù)則創(chuàng)傷較大。肝膽管結(jié)石的治療以外科手術(shù)為主，而且“取盡結(jié)石”是肝膽管結(jié)石手術(shù)治療成功的關(guān)鍵，也是膽道外科治療的難點(diǎn)問題。膽道鏡技術(shù)的發(fā)展為膽道術(shù)后殘余結(jié)石的治療開辟了較理想的微創(chuàng)途徑。微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)T管竇道取石治療術(shù)后膽管殘余結(jié)石的優(yōu)勢逐漸被發(fā)現(xiàn)，近年來采用硬鏡代替膽道軟鏡治療肝膽管結(jié)石獲得了較好的臨床療效［1,3］。鈥激光碎石術(shù)在治療肝膽管結(jié)石中具有安全、可行的效果。本研究旨在探討在鞘管保護(hù)下經(jīng)T管竇道采用硬鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)選取2015年8月～2018年8月膽石癥術(shù)后肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石62例，納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）膽管結(jié)石手術(shù)后，均留置有T管，經(jīng)上腹部CT、MRCP和T管造影確認(rèn)存在肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石；且符合我國的肝內(nèi)外膽管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）術(shù)前經(jīng)CT等影像學(xué)評(píng)估，需要鈥激光碎石。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重的心肺疾病，不能耐受手術(shù)；（2）伴有嚴(yán)重的門脈高壓癥，Child-Pugh C級(jí)；（3）存在凝血功能障礙并且難以糾正；（4）數(shù)據(jù)資料不全。所有病人對(duì)本次研究知情并均簽署同意書。隨機(jī)將病人分為硬鏡組和纖維膽道鏡組（軟鏡組），各31例，硬鏡組在鞘管保護(hù)下經(jīng)T管竇道采用硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石，軟鏡組經(jīng)T管竇道采用膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石。兩組病人基線資料在年齡、性別、肝膽管殘余結(jié)石分布、肝功能Child-Pugh分級(jí)等差異性比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），即具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備德國狼牌（Wolf）硬鏡、影像系統(tǒng)及配套的成像系統(tǒng)，Olympas纖維膽道鏡，鈥激光碎石系統(tǒng)及光纖，14-18F鞘管，可調(diào)壓輸水泵、膽道引流管、網(wǎng)籃、取石鉗等。

1.2.2 操作方法采用氣管插管內(nèi)全身麻醉，拔除T管，常規(guī)消毒鋪巾，貼防水保護(hù)膜，均為擇期手術(shù)，于術(shù)后6～8周評(píng)估T管竇道形成良好后進(jìn)行經(jīng)T管竇道取石治療。

表1 兩組患者基線資料比較Tab 1 Comparison of baseline data between two groups

硬鏡組（研究組）：根據(jù)T管直徑經(jīng)T管竇道置入合適大小的鞘管，在鞘管保護(hù)下，置入硬鏡、連接可調(diào)壓輸水泵，持續(xù)灌注生理鹽水使竇道及目標(biāo)膽管充盈，保持視野清晰，在硬鏡直視下同時(shí)將鞘管沿竇道旋轉(zhuǎn)逐步推送達(dá)肝內(nèi)外膽管內(nèi)，探查膽總管上段、肝總管、左右肝管及其分支膽管，探查結(jié)石；然后向下探查膽總管下段；找到目標(biāo)膽管的肝膽管殘余結(jié)石則推進(jìn)或退出鞘管距離結(jié)石合適距離，建立經(jīng)T管竇道碎石通道。小結(jié)石直接采用取石網(wǎng)籃套取出，大結(jié)石進(jìn)行鈥激光碎石，功率為20～30W，結(jié)石粉碎后，較小結(jié)石應(yīng)用水壓灌注泵經(jīng)鞘沖出，相對(duì)較大的結(jié)石用取石網(wǎng)籃取出。取石手術(shù)結(jié)束后留置T管，術(shù)后第3天行上腹部CT檢查（必要時(shí)聯(lián)合B超或MRCP）、術(shù)后T管造影及證實(shí)無結(jié)石殘留再拔除T管，如仍有結(jié)石殘留則7 d后再次取石。

軟鏡組（對(duì)照組）：采用日本Olympas纖維膽道鏡、取石網(wǎng)籃、鈥激光碎石系統(tǒng)。接通膽道鏡光源，膽道鏡鏡頭沿T管竇道口進(jìn)入竇道后到達(dá)膽管，首先探查膽總管上端、左右肝管及肝內(nèi)膽管的二級(jí)及三級(jí)膽管，然后探查膽總管下端、十二指腸乳頭取石，反復(fù)注水沖洗膽道，使膽道處于清晰的視野中，進(jìn)入目標(biāo)膽管找到結(jié)石采用網(wǎng)籃取石。對(duì)于較大結(jié)石采用鈥激光碎石后網(wǎng)籃套取出結(jié)石，取石手術(shù)結(jié)束后常規(guī)留置T管，圍手術(shù)期處理同硬鏡。

1.3 觀察指標(biāo)

分析比較兩組病人的結(jié)石取凈率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等，以及兩組圍手術(shù)期主要并發(fā)癥，如膽道出血、膿毒血癥、肝功能損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病人手術(shù)均獲得操作成功，兩組病人均無圍手術(shù)期死亡。硬鏡組結(jié)石取凈率、手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于軟鏡組（P＜0.05），兩組術(shù)后住院時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組病人圍手術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2和表3。

所有病人術(shù)后均定期隨訪，術(shù)后1月、3月、6月，術(shù)后半年后隔6月隨訪1次，主要檢查有血常規(guī)、肝功能及上腹部CT或B超等。隨訪期6～18月內(nèi)未見結(jié)石復(fù)發(fā)。

表2 兩組圍手術(shù)期結(jié)果對(duì)比Tab 2 Comparison of perioperative results between two groups

3 討論

3.1 硬鏡聯(lián)合鈥激光在經(jīng)T管竇道處理肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床價(jià)值

肝膽管結(jié)石治療中，如條件允許，進(jìn)行肝部分切除術(shù)是治療效果較好的一種外科治療策略，可比較徹底地清除結(jié)石，但對(duì)病人創(chuàng)傷相對(duì)較大。近年來微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)肝膽管結(jié)石的治療有了更多可選擇的外科手段。肝膽管結(jié)石目前病因機(jī)制等并未完全明確，肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘余率高達(dá)12.9%～50%［5-7］，仍需要反復(fù)手術(shù)取石治療。盡管纖維膽道鏡治療膽管殘余結(jié)石具有諸多優(yōu)點(diǎn)：纖維膽道鏡在直視下操作，活動(dòng)靈活，能仔細(xì)觀察到T竇道以及肝內(nèi)膽管、膽總管，了解結(jié)石大小、數(shù)目及結(jié)石的位置，為取凈結(jié)石提供可靠的依據(jù)，且不造成竇道和膽道穿孔；具有較好的耐受性，安全、可靠、操作方便，患者疼痛反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，是膽道手術(shù)后殘余結(jié)石的重要處理手段［8］。但臨床傳統(tǒng)使用纖維膽道鏡（頭端直徑5 mm）經(jīng)T管竇道進(jìn)行處理肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石，存在一定缺陷和不足：（1）學(xué)習(xí)曲線較長，需要操作技巧較高，軟鏡難以進(jìn)入三級(jí)膽管，取石過程中需反復(fù)進(jìn)出膽管，容易引起T管竇道水腫影響鏡身通過，影響取石效率及取凈結(jié)石率；（2）膽道鏡光纖容易損壞，維修費(fèi)用昂貴，使用一定時(shí)間清晰度不佳，不如硬鏡系統(tǒng)清晰、耐用；（3）無法使用加壓水泵，膽管擴(kuò)張充盈程度受影響，清晰度不佳，如遠(yuǎn)端膽管不擴(kuò)張，取結(jié)石難度增加，甚至無法進(jìn)入網(wǎng)籃無法取石；（4）當(dāng)經(jīng)膽道鏡置入取石網(wǎng)籃，進(jìn)水量小，視野清晰度下降，影響取石。針對(duì)纖維膽道鏡存在的不足，近年來硬鏡技術(shù)在肝膽管結(jié)石外科治療中取得了較好的近期臨床療效［1,9-10］。有研究顯示在膽總管下端的巨大嵌頓石取石中，硬鏡取石成功率優(yōu)于纖維膽道鏡［11］。本研究硬鏡組手術(shù)時(shí)間、結(jié)石取凈率均優(yōu)于軟鏡組（P＜0.05），也印證了這個(gè)觀點(diǎn)。鈥激光在碎石治療肝膽管結(jié)石相對(duì)于傳統(tǒng)取石法具有足夠的結(jié)石擊打穿透強(qiáng)度，而且對(duì)正常組織熱損傷小、易于完全取石、碎石效率高［12-13］。

3.2 經(jīng)T管竇道鞘管內(nèi)硬鏡直視下碎石取石的臨床價(jià)值

膽道出血術(shù)中采用去甲腎上腺素進(jìn)行沖洗［14］，可達(dá)到止血目的，膿毒血癥經(jīng)術(shù)后加強(qiáng)抗感染，無嚴(yán)重不良后果，肝功能損傷盡快積極護(hù)肝、利膽、降酶治療，可恢復(fù)肝功能正常。由此，提示兩組病人在經(jīng)T管竇道取石均具有較好的安全性，較滿意的取石效果，但硬鏡組鈥激光碎石術(shù)相比軟鏡組具有更高的取凈率。兩組病人圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明無論是硬鏡還是軟鏡經(jīng)T管竇道鈥激光碎石取石是安全可行的。

本研究及近年來研究顯示，狼牌硬鏡是由泌尿外科經(jīng)皮腎鏡演變而來的，其頭端直徑2.8 mm，鏡子纖細(xì)能進(jìn)入肝內(nèi)Ⅲ～Ⅳ級(jí)膽管內(nèi)，進(jìn)行鈥激光碎石取石，在內(nèi)置鞘管保護(hù)操作下，配合加壓水泵合適流量的水壓沖洗，聯(lián)合網(wǎng)籃套取，取石效率高，針對(duì)膽管內(nèi)巨大結(jié)石的治療效果更明顯［15］。但硬鏡在肝膽管樹內(nèi)變換方向，需良好的麻醉、肌松才能獲取術(shù)者根據(jù)目標(biāo)膽管的位置進(jìn)行走行變換鏡子角度，因此需要在氣管插管全麻醉下進(jìn)行硬鏡碎石取石操作。經(jīng)T管竇道進(jìn)入膽總管取石，也需要聯(lián)合肌松才可經(jīng)T管竇道“硬掰-進(jìn)入”膽總管下段，所以術(shù)前留置T管應(yīng)避免與膽總管形成銳角。硬鏡的優(yōu)勢在于：硬鏡鏡身相對(duì)膽道（軟）鏡鏡身短，操作相對(duì)簡單，不需要不斷地進(jìn)行微調(diào)才可進(jìn)入“迷宮式”的膽管樹，因此學(xué)習(xí)曲線相當(dāng)短，易于掌握，對(duì)處理結(jié)石更便捷、容易、可控。本研究中硬鏡組在取石手術(shù)時(shí)間優(yōu)于軟鏡組，也從側(cè)面說明硬鏡在處理肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石的優(yōu)勢。由于在鞘管的壓迫，瘺道壁、肝臟組織出血的機(jī)會(huì)減少，同時(shí)操作在鞘管和擴(kuò)張的膽管內(nèi)進(jìn)行，操作時(shí)器械不與瘺道壁接觸，不傷及瘺道壁，減少術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，如膽道出血或膽瘺等［16］。

膽管系統(tǒng)“膽道樹”存在一定變異，術(shù)前有條件可進(jìn)行3D重建，獲得肝膽管結(jié)石疾病三維可視化圖像模型，通過分析可熟悉各管道結(jié)構(gòu)之間的空間位置關(guān)系，對(duì)肝內(nèi)“膽管樹”和“血管樹”立體形態(tài)及相互空間關(guān)系、結(jié)石的大小及其分布、得到清楚顯示，避免碎石過程中迷失方向［17］。研究顯示術(shù)中采用3D技術(shù)輔助硬鏡碎石取石手術(shù)，更有助于快速發(fā)現(xiàn)目標(biāo)膽管、清除結(jié)石，縮短手術(shù)時(shí)間，減少潛在并發(fā)癥［18-20］。

3.3 經(jīng)T管竇道硬鏡碎石取石過程中需注意的問題

經(jīng)T管竇道硬鏡下鈥激光碎石術(shù)時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：（1）進(jìn)行氣管插管內(nèi)全麻，術(shù)中留置胃管，原因在于大量的水壓沖洗膽道，水流可通過十二指腸乳頭返流到胃部、食管，甚至口腔，嚴(yán)重可導(dǎo)致誤吸。有個(gè)案報(bào)道膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)發(fā)生麻醉誤吸［21］。（2）高壓水沖洗膽道，容易引起膽道細(xì)菌逆流進(jìn)入血液內(nèi)，因此圍手術(shù)期需控制膽道感染，使用如舒普深、莫西沙星等抗生素，同時(shí)注意病原學(xué)檢查，根據(jù)藥物敏感調(diào)整抗生素［22-23］，否則，如出現(xiàn)膽道感染未能有效控制，嚴(yán)重則出現(xiàn)膿毒血癥，甚至膿毒性休克，危及生命。（3）注意控制沖洗水的總量，一般盡量控制在6 000～9 000 mL以內(nèi)，避免水中毒及嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至死亡［24］。（4）碎石過程中，光纖應(yīng)“頂/壓”到結(jié)石，同時(shí)將硬鏡鏡頭保持與鈥激光碎石一定的距離，避免鏡頭鏡面被震裂。（5）硬鏡前端堅(jiān)硬、纖細(xì)，易引起誤傷膽道，進(jìn)鏡時(shí)必須動(dòng)作輕柔，視野不清時(shí)嚴(yán)禁操作，硬鏡操作時(shí)需確保硬鏡始終在鞘管內(nèi)碎石取石作業(yè)，避免盲目粗暴探查，避免膽道損傷、膽道出血等并發(fā)癥［25］。

綜上所述，經(jīng)T管竇道置入內(nèi)置鞘管保護(hù)下硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)，具有以下優(yōu)勢：（1）硬鏡直視下取石，水壓泵合適水壓灌注和網(wǎng)籃取石，取石快捷、高效，可縮短手術(shù)時(shí)間；（2）在鞘管的保護(hù)下，硬鏡進(jìn)出膽管方便快捷，能夠反復(fù)多次取石，減少膽道損傷及膽道出血；（3）硬鏡的管徑較細(xì)，能進(jìn)人肝內(nèi)Ⅲ～Ⅳ級(jí)膽管，可操作的范圍比纖維膽道鏡廣，術(shù)后殘石率低；（4）手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。經(jīng)T管竇道硬鏡取石是治療膽道外科術(shù)后殘余結(jié)石可優(yōu)選的微創(chuàng)治療策略。