褚慶民 吳輝 周小雄 王框 羅川晉 趙新軍 李榮

房間隔穿刺術(shù)（transseptal puncture，TP）是一種心血管介入治療的基本技能。眾多介入手術(shù)（瓣膜介入術(shù)、心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)及左心耳封堵術(shù)等）是否能順利進(jìn)行往往跟房間隔穿刺的位置相關(guān)，可見(jiàn)掌握TP的意義重大。臨床TP方法眾多，往往跟術(shù)者經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，初學(xué)者難以掌握穿刺技巧。雖然現(xiàn)在心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)房間隔穿刺定位準(zhǔn)確、安全性高［1］，但其費(fèi)用昂貴，臨床操作復(fù)雜，增加了患者的治療費(fèi)用和相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。如何能更好地使初學(xué)者掌握TP，安全簡(jiǎn)便地穿刺房間隔值得探討。筆者介紹一種安全簡(jiǎn)便的方法，即根據(jù)下腔靜脈放置冠狀竇電極時(shí)特征性的定位標(biāo)志“轉(zhuǎn)彎處”，指導(dǎo)房間隔穿刺位置的判定，可以使初學(xué)者安全快捷地掌握TP。

1 臨床資料

1. 1 研究對(duì)象

自2018年2月至2020年5月對(duì)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的124例患者進(jìn)行204次TP，TP成功率為99.02%（202/204），無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。124例患者中心房顫動(dòng)68例，左側(cè)旁路穿間隔32例，左心房房性心動(dòng)過(guò)速速18例，前乳頭肌室性早搏2例，房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速消融左側(cè)后延伸3例，左心耳封堵1例。所收集的124例患者的冠狀竇電極均從下腔靜脈放置。

1. 2 操作方法

患者平臥位，穿刺右側(cè)或左側(cè)股靜脈，我院常規(guī)先置入8 F短鞘管（起到預(yù)擴(kuò)張和防止高位夾層風(fēng)險(xiǎn)的作用），確定穿刺成功后交換雅培醫(yī)療用品有限公司的Swarts-SL1長(zhǎng)鞘管（型號(hào)406849），右前斜位（right anterior oblique，RAO）30°下沿長(zhǎng)鋼絲將SL 1長(zhǎng)鞘管送入上腔靜脈位置，止血閥指向5點(diǎn)鐘方向，然后撤出鋼絲，送入圣猶達(dá)醫(yī)療用品有限公司的BRK房間隔穿刺針（房穿針型號(hào)407200）至SL 1的鞘芯頭端（注意不出頭，一定在影像下透視看），同時(shí)使鞘管的止血閥和房穿針同軸指向5點(diǎn)鐘方向（圖1 A）。然后在前后位（anterior posterio，AP）或左前斜位（left anterior oblique，LAO）45°，建議采用LAO 45°下拉，這樣跳躍至卵圓窩時(shí)最明顯（圖1 B），勻速下拉鞘管和房穿針，同時(shí)在下拉過(guò)程中時(shí)刻保持順時(shí)針的力，務(wù)必使SL 1鞘管的頭端指向5點(diǎn)鐘方向，目的是頭端可以跳入卵圓窩的中央（圖1 C），同時(shí)跳躍征最明顯。

1. 3 穿刺點(diǎn)定位

根據(jù)冠狀竇電極“轉(zhuǎn)彎處”定位房間隔的下部最低點(diǎn)（圖2 A），無(wú)論在RAO 30°或RAO 45°下這個(gè)“轉(zhuǎn)彎處”都是房間隔下部的最低點(diǎn)，跟體位關(guān)系不大，這樣也就使初學(xué)者不必過(guò)于糾結(jié)角度問(wèn)題。本團(tuán)隊(duì)研究觀察證實(shí)，RAO下冠狀竇開(kāi)口［也就是冠狀靜脈竇（coronary sinus，CS）電極“轉(zhuǎn)彎處”］的正上方約1個(gè)椎體高度正是主動(dòng)脈根部（圖2 B），這樣也就明確了房間隔的前邊界，房間隔的后邊界可以參照右心房影，卵圓窩的正中央就是在冠狀竇口（也就是CS電極“轉(zhuǎn)彎處”）高1個(gè)椎體水平連線到右心房影后緣的中點(diǎn)處（圖2 C），這樣在穿刺過(guò)程中如果想偏前、偏后、偏下，都可以有感性的認(rèn)識(shí)，而且臨床過(guò)程中也易于操作。

圖1 操作方法（Terumo TIG造影導(dǎo)管，型號(hào)RQ*5TIG110M，在無(wú)冠竇底部，前期造影證實(shí)） A. SL 1鞘管和房穿針同軸，在RAO 30°透視下，SL 1鞘管尖端指向脊柱方向；B. 在LAO 45°下，勻速下拉SL 1鞘管和房穿針，這樣在跳入卵圓窩時(shí)“跳躍”現(xiàn)象最明顯；C. 當(dāng)SL 1鞘管和房穿針跳入卵圓窩時(shí)的位置，距離右心房底大約1個(gè)椎體

1. 4 TP

在充分認(rèn)識(shí)了解冠狀竇電極“轉(zhuǎn)彎處”的路標(biāo)指示作用后，只要我們盡量使冠狀竇電極放置位置適當(dāng)，充分暴露出“轉(zhuǎn)彎處”，就可以根據(jù)冠狀竇電極“轉(zhuǎn)彎處”高1個(gè)椎體水平連線到右心房影后緣的中點(diǎn)處，即卵圓窩的中央也就是最佳穿刺點(diǎn)（圖3 A），至于是RAO 30°或RAO 45°，或者是其他RAO的角度穿刺，無(wú)非就是卵圓窩展開(kāi)面積的大小，對(duì)于我們穿刺角度和穿刺高度意義不大，這也就是此種方法穿刺快捷簡(jiǎn)便的重要原因。定好穿刺點(diǎn)后，輕輕上鞘管頂住房間隔出針或當(dāng)患者左心房較小時(shí)（非心房顫動(dòng)患者，常見(jiàn)于室上性心動(dòng)過(guò)速患者）可不上鞘管頂住間隔直接出針即可，出針后常規(guī)推注對(duì)比劑（圖3 B），了解針尖距離左心房頂?shù)奈恢?，之后固定房穿針推送SL 1鞘管使其遠(yuǎn)端蓋住針尖即可。

圖2 穿刺點(diǎn)定位（TIG導(dǎo)管，型號(hào)RH*5SP0061M在無(wú)冠竇底部，豬尾導(dǎo)管在上腔靜脈） A. 在RAO 30°透視下，可見(jiàn)TIG造影導(dǎo)管處無(wú)冠竇、SL 1鞘管遠(yuǎn)端及右心房后緣的位置關(guān)系；B. 在上腔靜脈造影，可見(jiàn)CS開(kāi)口高1個(gè)椎體是主動(dòng)脈根部的無(wú)冠竇；C. 清晰可見(jiàn)無(wú)冠竇和右心房后緣的位置，穿刺點(diǎn)可取無(wú)冠竇和右心房后緣連線的中點(diǎn)

1. 5 TP成功后鞘管的操作

TP成功后，造影了解距離左心房頂關(guān)系（圖3 B），固定BRK房穿針，前送鞘管（圖4 A），當(dāng)房穿針距離左心房頂距離較大時(shí)可適當(dāng)多送入鞘管，而當(dāng)距離較小時(shí)應(yīng)將鞘管前送，使鞘芯蓋住房穿針尖即可，切勿多送，以免損傷左心房頂部。撤出TP針，送入長(zhǎng)鋼絲，順鐘向旋轉(zhuǎn)鞘管，同時(shí)送入鋼絲即可將鋼絲送入左上肺（圖4 B），當(dāng)送入左上肺困難時(shí)可將鋼絲送入右上肺。不建議將鋼絲送入左下肺，因?yàn)闀?huì)使鋼絲在左心房產(chǎn)生“弧度”，前送鞘管時(shí)使前送力量在間隔部受阻，間隔受力方向指向左心房下部，不利于鞘管穿過(guò)左心房。對(duì)于此種情況，本團(tuán)隊(duì)建議有兩種方法可以嘗試：（1）將鋼絲送入右上肺靜脈，這樣房間隔-鋼絲-右上肺靜脈近似成一條直線，SL 1鞘管推送時(shí)力在同一直線上，房間隔受力集中在穿刺點(diǎn)，容易穿過(guò)房間隔。（2）將鋼絲送入左上肺靜脈，將SL 1鞘管連同鞘芯退出到體外，將頭端弧度用手掰直（輕柔，切勿暴力），目的是將頭端弧度減小，出廠時(shí)SL 1鞘管弧度約為50°，再次送入SL 1鞘管時(shí)，當(dāng)推送過(guò)房間隔時(shí)由于彎度減小，鞘芯指向左上肺靜脈，用力推送時(shí)房間隔-鋼絲-左上肺靜脈近似一直線，同樣道理房間隔受力集中在穿刺點(diǎn)，容易穿過(guò)房間隔。

1. 6 結(jié)果

圖3 房間隔穿刺 A. 在RAO 30°下取CS“轉(zhuǎn)彎處”高1個(gè)椎體即圖中TIG導(dǎo)管與右心房后緣連線的中點(diǎn)進(jìn)針；B. 在RAO 30°下房間隔房穿針入左心房后往房穿針內(nèi)推注對(duì)比劑，可見(jiàn)對(duì)比劑線狀噴出后打在左心房頂散開(kāi)

圖4 穿刺成功后鞘管的操作 A. 造影了解房穿針距離左心房頂距離之后，固定房穿針緩慢推進(jìn)SL 1鞘管，使SL 1鞘管遠(yuǎn)端蓋住房穿針針尖，然后撤出房穿針?biāo)腿腴L(zhǎng)鋼絲；B. 將長(zhǎng)鋼絲送入左上肺靜脈，推送SL 1鞘管至左上肺開(kāi)口

124例患者的204次TP均采用上述方法的成功率為99.02%（202/204），對(duì)于左心耳封堵的偏后偏下、前乳頭肌的偏前偏上和心房顫動(dòng)消融的偏中央都可以穿刺自如，同時(shí)房間隔穿刺時(shí)間大大縮短，從上腔靜脈下拉鞘管到鞘管過(guò)間隔平均耗時(shí)1 min，而且也避免了對(duì)穿刺體位及穿刺角度的“硬性”要求，既往多是過(guò)分強(qiáng)調(diào)機(jī)頭體位如RAO 30°或RAO 45°，使助手調(diào)整機(jī)頭角度時(shí)過(guò)于緊張，耗費(fèi)過(guò)多時(shí)間；穿刺時(shí)也不必過(guò)于強(qiáng)調(diào)在RAO 45°下針鞘成“直線”或RAO其他角度時(shí)不知所措憑“感覺(jué)”穿刺，只要是冠狀竇電極“轉(zhuǎn)彎處”高1個(gè)椎體水平連線到右心房影后緣的中點(diǎn)處即可穿刺，這樣簡(jiǎn)便快捷的方法使初學(xué)者對(duì)TP成功的信心會(huì)大大增強(qiáng)。

2 討論

以前TP是電生理醫(yī)師必須掌握的技能，但隨著技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展，比如左心耳封堵術(shù)的廣泛普及，更多的非電生理醫(yī)師正在探索如何能更快更安全行TP。國(guó)內(nèi)的TP方法大多采用馬長(zhǎng)生等［2］在2003年提出的RAO 45°下的房間隔穿刺方法。該方法一直以來(lái)受到廣泛好評(píng)。同時(shí)也有一些心律失常中心采用RAO 30°的穿刺方法，成功率也很高。但在臨床過(guò)程中無(wú)論是RAO 30°或RAO 45°進(jìn)行房間隔穿刺，都很難定量地分析穿刺點(diǎn)，更多是憑術(shù)者多年經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行穿刺，不能夠量化指標(biāo)，尤其是初學(xué)者往往不知所措，只是在上級(jí)“指導(dǎo)”下進(jìn)行穿刺，下臺(tái)之后很難體會(huì)到其中的穿刺“奧秘”。是否可以有一種房間隔穿刺方法，有明確的“路標(biāo)”同時(shí)不拘于穿刺角度，尤其是更有助于年輕術(shù)者掌握的房間隔穿刺方法呢？這是我們團(tuán)隊(duì)一直探索的問(wèn)題。經(jīng)過(guò)3年多的思考、術(shù)中觀察和實(shí)際操作，我們提出了一種安全簡(jiǎn)便的TP方法，根據(jù)下腔靜脈放置冠狀竇電極時(shí)特征性的定位標(biāo)志“轉(zhuǎn)彎處”，指導(dǎo)TP位置的判定，可以使初學(xué)者安全快捷地掌握TP。

本團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)124例患者穿刺房間隔過(guò)程的觀察，均從下腔靜脈送入冠狀竇電極，部分患者行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)時(shí)繼續(xù)保留TIG造影導(dǎo)管于無(wú)冠竇底部，少部分將豬尾導(dǎo)管送入上腔靜脈行右心房造影，延遲觀察全心運(yùn)動(dòng)情況，在房間隔穿刺過(guò)程中可以觀察到冠狀竇口在RAO體位時(shí)正上方是無(wú)冠竇，距離高度約1個(gè)椎體，這也正是卵圓窩的中點(diǎn)。冠狀竇口也就是冠狀竇電極的“轉(zhuǎn)彎處”，其實(shí)也可看作是房間隔的最低點(diǎn)，也是低位三尖瓣環(huán)5點(diǎn)方向，同時(shí)RAO體位下是可以看到右心房后緣的。思考一下可以得出右心房前緣是房間隔（也就是冠狀竇口垂直面和冠狀竇電極“轉(zhuǎn)彎處”），后緣可以從RAO體位看到，那么穿刺點(diǎn)也就是冠狀竇口即冠狀竇電極“轉(zhuǎn)彎處”高1個(gè)椎體水平連線到右心房后緣，取中點(diǎn)就是房間隔的穿刺點(diǎn)。這樣簡(jiǎn)便快捷的方法使初學(xué)者對(duì)房間隔穿刺成功的信心會(huì)大大增強(qiáng)，避免了過(guò)多的強(qiáng)調(diào)RAO的穿刺角度。

根據(jù)下腔靜脈放置冠狀竇電極時(shí)特征性的定位標(biāo)志“轉(zhuǎn)彎處”指導(dǎo)房間隔穿刺位置的判定，可以使初學(xué)者更加安全快捷地掌握TP，值得臨床推廣。