徐吉喆 江尕學(xué) 劉天蕊 白明

1974年King等［1］首次經(jīng)導(dǎo)管封堵房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）成功。20世紀(jì)90年代，隨著Amplatzer ASD封堵器廣泛應(yīng)用于臨床，介入封堵成為代替外科手術(shù)治療解剖形態(tài)合適的繼發(fā)孔型ASD的首選方式。歐洲成人先天性心臟病指南推薦級(jí)別為（Ⅰ，C）［2］。盡管經(jīng)導(dǎo)管封堵ASD安全性、有效性得到普遍肯定，但也存在較低概率的并發(fā)癥，包括封堵器移位和脫落、氣體栓塞、房性心律失常和主動(dòng)脈磨蝕穿孔［3］。有研究表明，介入封堵ASD后房間隔擺動(dòng)或存在房間隔瘤（atrial septal aneurysm，ASA）是封堵器移位和脫落的預(yù)測(cè)因素［4］。特殊類型ASD介入封堵仍存在一定難度，多發(fā)孔型ASD、ASD合并ASA/復(fù)雜型卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）在封堵器型號(hào)選擇上存在困難，降低一次手術(shù)成功率，從而增加操作次數(shù)，增加并發(fā)癥發(fā)生率。本研究采用超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下導(dǎo)絲參比封堵器選擇策略，特制小腰大盤型ASD封堵器成功封堵29例ASA合并ASD/PFO，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

本研究回顧性分析2018年1月至2020年1月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院行ASD/PFO介入封堵術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）多孔型繼發(fā)孔型ASD；（2）ASA合并ASD；（3）術(shù)前超聲心動(dòng)圖提示ASA合并PFO，術(shù)中加硬導(dǎo)絲通過后測(cè)量提示PFO直徑≥6 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲；（2）隨訪資料不全的患者。ASA超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：ASA基底部直徑≥15 mm，瘤體深度≥10 mm。

1. 2 常規(guī)檢查

所有患者術(shù)前均行超聲心動(dòng)圖、心電圖及X線胸片，行血常規(guī)、血生化、凝血及感染八項(xiàng)檢查。存在心悸癥狀的患者術(shù)前均行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。房性心律失常包括頻發(fā)房性早搏、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)。新發(fā)房性心律失常定義為術(shù)前無心律失常，術(shù)后心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖明確發(fā)現(xiàn)的房性心律失常。使用美國(guó)GE公司VIVID 7超聲儀行超聲心動(dòng)圖檢查，于胸骨旁長(zhǎng)軸測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑及右心室前后徑，于胸骨旁短軸測(cè)量右心室流出道內(nèi)徑及肺動(dòng)脈內(nèi)徑，于心尖四腔測(cè)量右心房?jī)?nèi)徑，Simpson法測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。在心尖四腔心、大動(dòng)脈短軸及劍突下雙房心切面測(cè)量ASD最大直徑。心尖四腔心測(cè)量ASA基底寬度及深度。所有超聲心動(dòng)圖提示PFO的患者均行發(fā)泡試驗(yàn)確認(rèn)右向左分流為大量固有型。雙孔及多孔型ASD加行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）明確缺損位置、數(shù)目、最大缺損直徑、缺損之間關(guān)系及缺損范圍。

1. 3 超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下導(dǎo)絲參比封堵器選擇策略

術(shù)前溝通病情，患者簽署知情同意書。于導(dǎo)管床行超聲心動(dòng)圖檢查再次評(píng)估患者ASA及ASD/PFO。常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后穿刺股靜脈，給予肝素鈉100 U/kg行肝素化，使用MPA 2導(dǎo)管常規(guī)行右心導(dǎo)管檢查，測(cè)定肺動(dòng)脈及分支壓力、右心室壓力及右心房壓力。MPA 2導(dǎo)管通過ASD/PFO至左心房，經(jīng)導(dǎo)管送Amplatzer super stiff導(dǎo)絲至左上肺靜脈，退出右心導(dǎo)管，再次行超聲心動(dòng)圖，分別于心尖四腔心、大動(dòng)脈短軸及劍突下雙心房切面判斷邊緣組織回聲，測(cè)量導(dǎo)絲所壓迫邊緣組織的長(zhǎng)度及對(duì)側(cè)緣至導(dǎo)絲的距離，兩者之間最大距離判定為封堵器型號(hào)范圍（圖1）。PFO大小亦同上述測(cè)量方法。同時(shí)在心尖四腔心切面測(cè)量房間隔伸展徑。本研究患者均選擇特制型小腰大盤ASD封堵器，由鎳鈦合金材料絲編織，內(nèi)由聚四氟乙烯補(bǔ)片制成，具有6 mm、8 mm、10 mm、12 mm、14 mm和16 mm直徑的型號(hào)，與普通ASD封堵器相比，小腰大盤型號(hào)的ASD封堵器左心房盤面展開直徑比腰部大24 mm，右心房盤面展開直徑比腰部大16 mm。所有封堵器均為上海形狀記憶合金材料有限公司生產(chǎn)。介入操作過程按照專家共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行［5］。封堵成功定義為：封堵器位置形態(tài)良好，主動(dòng)脈短軸夾合穩(wěn)定，房間隔重整，無殘余漏，二、三尖瓣未受影響。

1. 4 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后穿刺血管所在下肢制動(dòng)8 h，給予心電監(jiān)護(hù)，記錄心電監(jiān)護(hù)時(shí)有無心律失常。給予低分子肝素抗凝24 h，24 h后給予阿司匹林3～5 mg/kg、每日1次口服6個(gè)月，置入腰部直徑＞14 mm的封堵器患者加用氯吡格雷75 mg、每日1次口服1個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月門診隨訪復(fù)查采用超聲心動(dòng)圖。門診隨訪時(shí)對(duì)存在心悸癥狀的患者行心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查；隨訪時(shí)記錄新發(fā)腦梗死情況。

圖1 超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下導(dǎo)絲參比封堵器選擇策略 A.心尖四腔心切面，顯示房間隔缺損1.79 cm；B.劍突下雙心房切面，可見房間隔瘤；C.導(dǎo)絲壓迫上腔靜脈緣后示例，方括號(hào)為壓迫長(zhǎng)度，Guide wire 導(dǎo)絲

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均由SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分析前均作方差齊性檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（構(gòu)成比）表示，組間比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 基本臨床資料

總共納入29例患者，平均年齡（46.97±13.53）歲，其中女性22例（22/29），ASA合并ASD 22例（22/29），ASA合并PFO 7例（7/29）。所有患者均一次封堵成功，術(shù)中無封堵器更換，無并發(fā)癥發(fā)生。平均手術(shù)時(shí)間（43.51±13.42）min。22例ASD使用封堵器直徑為6～24 mm，7例PFO患者中有5例使用腰部直徑為6 mm的封堵器，2例用腰部直徑8 mm封堵器；雙孔及多孔型ASA合并ASD 9例（9/29），最大孔直徑（多孔型ASD時(shí)最大孔直徑）為5～12 mm，平均缺損范圍（兩個(gè)最遠(yuǎn)缺損的范圍）（23.56±5.13）mm。封堵傘釋放即刻5例患者存在殘余漏，均為多孔型ASD合并ASA患者，平均殘余分流為（2.20±0.84）mm。其余基線資料見表1。

2. 2 術(shù)前術(shù)后觀察指標(biāo)變化

所有患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月行超聲心動(dòng)圖隨訪左心房?jī)?nèi)徑、右心房?jī)?nèi)徑和右心室前后徑均未見明顯變化，二尖瓣及三尖瓣均未見明顯影響，LVEF均未受到影響（均P＞0.05，表2）；超聲心動(dòng)圖提示封堵器位置良好，所有ASA均達(dá)到完全夾合重整（圖2），無器械相關(guān)血栓形成、心臟壓塞及再次腦梗死發(fā)生。術(shù)后即刻5例患者存在殘余分流，但分流量較小，無血流動(dòng)力學(xué)意義，完全封堵24例；隨訪6個(gè)月后2例患者殘余分流消失，仍有3例患者存在殘余分流，殘余分流直徑均＜3 mm，無血流動(dòng)力學(xué)意義，完全封堵26例。1例患者ASA較大，置入24 mm ASD封堵器，術(shù)后34 h出現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)，給予藥物治療控制。

表1 29例患者基本臨床資料

表2 29例患者術(shù)前術(shù)后觀察指標(biāo)變化

3 討論

ASA是位于房間隔水平的房間隔“囊袋狀”組織，在心動(dòng)周期中向右心房或左心房擺動(dòng)突出超過房間隔平面15 mm，有文獻(xiàn)報(bào)道其與PFO相關(guān)卒中及卒中復(fù)發(fā)有關(guān)［6］。ASA合并ASD/PFO時(shí)由于缺損殘端薄弱，采用常規(guī)ASD封堵器很難使ASA完全夾合達(dá)到房間隔重整。Lee等［4］納入213例ASD術(shù)后的患者，隨訪3年結(jié)果發(fā)現(xiàn)，10例患者出現(xiàn)封堵器移位或脫落，分析原因發(fā)現(xiàn)，封堵后肺循環(huán)血流量/體循環(huán)血流量＞3.13、房間隔動(dòng)度增加或ASA是封堵器脫落的預(yù)測(cè)因素。ASA合并ASD患者封堵時(shí)不僅要封堵缺損，同時(shí)封堵器應(yīng)覆蓋整個(gè)瘤體，且抱夾正常的房間隔，使房間隔達(dá)到重整，避免出現(xiàn)房間隔甩動(dòng)或殘留ASA，故封堵器選擇尤為重要。王祥等［7］研究結(jié)果表明，PFO封堵器用于封堵兒童ASD合并ASA，能有效遮蓋缺損及膨出瘤，在把握適應(yīng)證的前提下具有較好的封堵效果。ASA因其間隔發(fā)育不良，缺損殘端薄弱，球囊測(cè)量易導(dǎo)致房間隔組織撕裂，單純超聲心動(dòng)圖評(píng)估低估缺損大小。根據(jù)本中心封堵經(jīng)驗(yàn)，除術(shù)前測(cè)量常規(guī)數(shù)據(jù)外，準(zhǔn)確評(píng)估瘤體范圍、篩孔狀缺損范圍及房間隔伸展徑，確定封堵器左盤面尺寸；導(dǎo)絲通過后由于壓迫效應(yīng)，部分薄弱殘端受到擠壓，在心尖四腔心、大動(dòng)脈短軸及劍突下雙房心切面判斷導(dǎo)絲壓迫組織長(zhǎng)度，判斷組織回聲強(qiáng)度，測(cè)量對(duì)側(cè)緣-導(dǎo)絲之間最大距離，從而確定封堵器腰部直徑尺寸，選擇的封堵器可達(dá)到最佳封堵。

圖2 采用6 mm小腰大盤型封堵器封堵1例ASA合并PFO A.術(shù)前超聲心動(dòng)圖；B.封堵術(shù)后X線影像；C.封堵術(shù)后即刻超聲心動(dòng)圖提示ASA得到重整

由于常規(guī)封堵器腰部直徑與左盤面相差14～16 mm，不能完全覆蓋膨出瘤，造成封堵器與房間隔存在夾角及房間隔甩動(dòng)，不利于封堵器內(nèi)皮化，且殘余分流和封堵器移位脫落風(fēng)險(xiǎn)增加。國(guó)產(chǎn)特制小腰大盤型封堵器成為ASA合并ASD的最佳選擇。陳火元等［8］研究表明，采用小腰大盤型ASD治療ASA合并ASD/PFO，可避免使用多個(gè)封堵器置入，最大限度的夾合ASA和ASD/PFO，明顯降低術(shù)后殘余分流的發(fā)生率，在臨床上是一種安全、有效的治療方法。本中心經(jīng)驗(yàn)提示采用超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下導(dǎo)絲參比封堵器選擇策略及小腰大盤型ASD封堵器使用可較好地達(dá)到治療目的，封堵成功率達(dá)到29/29，封堵器一次釋放成功，無更換封堵器操作，降低了手術(shù)操作并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后房室腔大小及房性心律失常均未見明顯增加，偏頭痛發(fā)生率無明顯增加。

本研究5例患者釋放封堵傘后出現(xiàn)殘余分流，均為ASA合并多孔型ASD，術(shù)后6個(gè)月隨訪仍有3例患者存在殘余分流，但均小于3 mm，定義為封堵成功。有研究表明，Amplatzer多孔篩狀A(yù)SD封堵器治療ASA合并ASD安全有效，封堵后未見殘余分流，但對(duì)于孔間距＞6 mm的雙孔或多孔型ASD合并ASA患者封堵亦有一定困難［9］。本研究1例巨大ASA合并雙孔型ASD，兩孔間距較大，單一封堵器封堵無法達(dá)到完全封堵，考慮雙封堵器存在無法完全重整房間隔及內(nèi)皮化緩慢造成器械相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)增加，最終采用超聲心動(dòng)圖定位引導(dǎo)下房間隔穿刺，置入10 mm小腰大盤封堵器取得較好封堵效果，在多孔型間距較大的ASD封堵中可考慮使用。

PFO直徑的測(cè)量與檢查手段有一定關(guān)系。Kumar等［10］指出，測(cè)徑球囊比超聲心動(dòng)圖成像方法（TEE和心腔內(nèi)超聲）顯示的PFO直徑更大，因?yàn)镻FO大部分時(shí)間保持關(guān)閉狀態(tài)，導(dǎo)致超聲心動(dòng)圖低估了潛在的PFO大小，而PFO的高度和寬度與功能性右向左分流血流束相關(guān)性差，基于超聲心動(dòng)圖測(cè)量結(jié)果不能指導(dǎo)PFO封堵器選擇。常規(guī)Amplatzer PFO封堵器以3 mm圓柱鏈接左、右心房盤面，腰部徑向支撐力弱，依賴左、右心房盤夾合房間隔組織而固定，適用于常規(guī)PFO。當(dāng)PFO直徑＞6 mm時(shí)，常規(guī)封堵器因腰部無足夠的徑向支撐力，不能很好地固定于房間隔上，存在封堵器移位、脫落風(fēng)險(xiǎn)，故不建議繼續(xù)使用常規(guī)PFO封堵器進(jìn)行復(fù)雜病例的治療。本中心采用導(dǎo)絲通過PFO，對(duì)PFO邊緣進(jìn)行壓迫，更好地顯現(xiàn)出PFO真實(shí)大小，在心尖四腔心、大動(dòng)脈短軸及劍突下雙房心切面判定導(dǎo)絲后邊緣的回聲及與導(dǎo)絲的壓迫關(guān)系、測(cè)量對(duì)側(cè)緣-導(dǎo)絲最大距離、使用彩色多普勒超聲確定PFO及卵圓窩尺寸，據(jù)此選擇封堵器類型及型號(hào)，使用相應(yīng)型號(hào)的常規(guī)ASD封堵器或小腰大盤型ASD封堵器成功封堵。納入本研究的7例PFO患者中5例采用6 mm小腰大盤型封堵器封堵成功，2例采用8 mm小腰大盤型封堵器封堵成功，術(shù)后隨訪左右心房大小、房性心律失常均未增加，二尖瓣及三尖瓣均未受到影響，未見殘余分流。

綜上所述，采用超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下導(dǎo)絲參比封堵器選擇策略及特制小腰大盤型ASD封堵器治療ASA合并ASA/PFO、多孔型ASD及復(fù)雜型PFO具有良好的安全性及療效性。本研究由于所選人群發(fā)病率低，故樣本量較小，需更大樣本量的長(zhǎng)期研究進(jìn)一步證實(shí)。由于小腰大盤封堵器較常規(guī)封堵器雙側(cè)盤偏大，血栓形成概率增加，術(shù)后需注意規(guī)范化抗凝、抗栓治療。