中國胸痛中心聯(lián)盟 中國心血管健康聯(lián)盟 蘇州工業(yè)園區(qū)心血管健康研究院 中國醫(yī)師協(xié)會胸痛專業(yè)委員會

近年來，心血管病死亡占我國城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，其中急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）死亡率總體呈上升態(tài)勢［1］。我國AMI救治面臨的問題，包括患者對該疾病缺乏正確認(rèn)識導(dǎo)致就醫(yī)延誤、基層醫(yī)院的認(rèn)知不足及與有急救能力的上級醫(yī)院間缺乏有效協(xié)作導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)延誤、醫(yī)院內(nèi)各部門間缺乏有效協(xié)作導(dǎo)致院內(nèi)延誤等。2016年中國胸痛中心認(rèn)證委員會制定并發(fā)布《中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》［2］和《中國基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》［3］（以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)版》和《基層版》，并將通過《標(biāo)準(zhǔn)版》和《基層版》認(rèn)證的胸痛中心分別定義為“《標(biāo)準(zhǔn)版》胸痛中心”和“《基層版》胸痛中心”），指導(dǎo)國內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展規(guī)范化胸痛中心建設(shè)，構(gòu)建區(qū)域協(xié)同救治體系，同時(shí)建立健全質(zhì)量控制體系。

1 《中國胸痛中心質(zhì)控報(bào)告（2020）》概述

為進(jìn)一步落實(shí)國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳《提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力通知》及《胸痛中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）通知》的要求，穩(wěn)步推動中國胸痛中心常態(tài)化質(zhì)控工作進(jìn)程，持續(xù)提升胸痛中心建設(shè)水平，在國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局指導(dǎo)下，中國胸痛中心聯(lián)盟、中國心血管健康聯(lián)盟、蘇州工業(yè)園區(qū)心血管健康研究院、中國醫(yī)師協(xié)會胸痛專業(yè)委員會組織撰寫了《中國胸痛中心質(zhì)控報(bào)告（2020）》（全國版）及《中國胸痛中心質(zhì)控報(bào)告（2020）》（省級版），并于2021年1月11日正式發(fā)布，由國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局下發(fā)至各省衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局。

報(bào)告中的數(shù)據(jù)來源于中國胸痛中心聯(lián)盟、中國心血管健康聯(lián)盟、蘇州工業(yè)園區(qū)心血管健康研究院搭建的中國胸痛中心認(rèn)證管理平臺及中國胸痛中心數(shù)據(jù)填報(bào)平臺（https：//data.chinacpc.org/）。

中國胸痛中心認(rèn)證管理平臺：截至2020年12月31日，共有4 766家醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位在胸痛中心總部網(wǎng)站注冊啟動胸痛中心建設(shè)，其中有1 672家單位已經(jīng)通過認(rèn)證，包括917家《標(biāo)準(zhǔn)版》胸痛中心和755家《基層版》胸痛中心，初步形成了全國胸痛協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)（圖1）?！吨袊赝粗行馁|(zhì)控報(bào)告（2020）》分析了各省二級以上醫(yī)院胸痛中心建設(shè)比例、各省胸痛中心注冊數(shù)量情況、各省每百萬常住人口胸痛中心數(shù)量及各省胸痛中心認(rèn)證數(shù)量情況，全面展示了全國胸痛中心建設(shè)現(xiàn)狀。

圖1 胸痛中心累計(jì)認(rèn)證數(shù)量

中國胸痛中心數(shù)據(jù)填報(bào)平臺：截至2020年12月31日，通過認(rèn)證的1 672家胸痛中心填報(bào)有效數(shù)據(jù)共有患者1 869 010例次，其中急性ST段抬高型心肌梗死（STsegment elevation myocardial infarction，STEMI）患者260 055例次（13.91%），非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者126 209例次（6.75%），不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）患者241 208例次（12.91%），主動脈夾層患者21 288例次（1.14%），肺動脈栓塞患者6 669例次（0.36%），非急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）心原性胸痛患者498 705例次（26.68%），其他患者714 876例次（38.25%）?；?020年中國胸痛中心數(shù)據(jù)填報(bào)平臺數(shù)據(jù)，中國胸痛中心聯(lián)盟、中國心血管健康聯(lián)盟、蘇州工業(yè)園區(qū)心血管健康研究院對照2017年、2018年、2019年數(shù)據(jù)，區(qū)分《標(biāo)準(zhǔn)版》和《基層版》胸痛中心，針對關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行比較、統(tǒng)計(jì)分析，系統(tǒng)、客觀地總結(jié)了胸痛中心建設(shè)成效及現(xiàn)存問題，為后續(xù)醫(yī)療質(zhì)量的進(jìn)一步改進(jìn)及政府衛(wèi)生部門數(shù)據(jù)制訂提供科學(xué)參考。

2 《中國胸痛中心質(zhì)控報(bào)告（2020）》關(guān)鍵指標(biāo)分析

2. 1 STEMI患者發(fā)病至首次醫(yī)療接觸（symptom-tofirst medical contact，S2FMC）時(shí)間

STEMI患者的黃金救治時(shí)間窗是發(fā)病開始后的120 min。因此，理想的S2FMC時(shí)間越短越好，最好在發(fā)病后的30 min內(nèi)。胸痛中心強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。2020年全國通過認(rèn)證的《標(biāo)準(zhǔn)版》胸痛中心的平均S2FMC時(shí)間為312.7 min；《基層版》胸痛中心的平均S2FMC時(shí)間為340.6 min，高于《標(biāo)準(zhǔn)版》胸痛中心，需要持續(xù)改進(jìn)。2020年由于新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情爆發(fā)，患者就醫(yī)行為必然受到影響，全部STEMI患者S2FMC時(shí)間延長，發(fā)病12 h內(nèi)首次醫(yī)療接觸的STEMI患者所占比例降低（圖2）。

圖2 STEMI患者發(fā)病到首次醫(yī)療接觸（S2FMC）時(shí)間

2. 2 行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的STEMI患者入門到導(dǎo)絲通過（door-to-wire，D2W，即胸痛中心認(rèn)證指標(biāo)）時(shí)間

D2W時(shí)間國內(nèi)參考標(biāo)準(zhǔn)為90 min。如圖3所示，通過認(rèn)證的《標(biāo)準(zhǔn)版》胸痛中心D2W時(shí)間自2016年至2019年逐年下降，2019年為平均71 min。2020年，新冠肺炎疫情爆發(fā)后，由于篩查新冠肺炎等新增流程使再灌注治療的平均時(shí)間有所延誤，D2W時(shí)間小幅升高至75 min，D2W達(dá)標(biāo)率從2019年的81%降低至2020年的77%。但從總體趨勢來看，《標(biāo)準(zhǔn)版》胸痛中心面對疫情挑戰(zhàn)，仍能保證STEMI患者在短時(shí)間內(nèi)得到有效救治。

通過認(rèn)證的《基層版》胸痛中心D2W時(shí)間從2017年92 min下降到2019年76 min；2020年受新冠肺炎疫情影響，《基層版》胸痛中心的D2W時(shí)間為78 min，略有上升，達(dá)標(biāo)率略有下降為76%（圖3）。

圖3 行直接PCI的STEMI患者D2W時(shí)間

2. 3 全部STEMI患者來院方式

2020年《標(biāo)準(zhǔn)版》全部STEMI患者來院方式中，自行來院占52%，呼叫“120”來院比例為11%，轉(zhuǎn)院來院比例為35%，院內(nèi)發(fā)病比例為2%，來院方式主要以自行來院為主。在《基層版》中，全部STEMI患者來院方式中，自行來院占72%，呼叫“120”來院比例為14%，轉(zhuǎn)院來院比例為11%，院內(nèi)發(fā)病比例為3%。對于《標(biāo)準(zhǔn)版》和《基層版》這一比例較2019年沒有顯著改變，呼叫“120”入院的比例仍較低。

相比于自行來院，呼叫“120”來院的S2FMC時(shí)間明顯縮短，這提示在胸痛中心建設(shè)的過程中需要繼續(xù)普及“急性胸痛，快速撥打‘120’，爭取黃金救治120 min”的理念，提高民眾發(fā)生急性胸痛時(shí)的呼救意識，為患者爭取最佳治療時(shí)機(jī)（圖4）。

2. 4 發(fā)病12 h以內(nèi)STEMI患者接受再灌注治療的比例

理論上發(fā)病后12 h再灌注治療時(shí)間窗內(nèi)的STEMI患者接受再灌注治療比例應(yīng)為100%，但實(shí)際很難實(shí)現(xiàn)。目前胸痛中心認(rèn)證及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為75%。因疫情影響，STEMI患者接受直接PCI的比例相較2019年呈下降趨勢，而溶栓治療比例升高，再灌注治療策略的調(diào)整客觀上保持了STEMI患者的有效再灌注。2020年《標(biāo)準(zhǔn)版》胸痛中心12 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的STEMI患者接受再灌注治療的比例為83.2%，《基層版》胸痛中心該指標(biāo)為84.4%，相較 2019 年均有提高（圖5）。

圖4 STEMI 患者來院方式

圖5 發(fā)病12 h以內(nèi)STEMI患者接受再灌注治療的比例

2. 5 STEMI患者出院帶藥符合指南推薦的比例

從2017年到2019年，《標(biāo)準(zhǔn)版》胸痛中心STEMI患者出院帶藥符合指南推薦的比例不斷上升。2020年該指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率從2019年的53%下降至44%。與《標(biāo)準(zhǔn)版》胸痛中心的總體趨勢類似，2020年《基層版》胸痛中心STEMI患者出院帶藥符合指南推薦的比例較之前有所下降，2020年為40%。這可能與在新冠肺炎疫情應(yīng)急處置和防控的整體要求下，STEMI患者的藥物治療方案亦受一定程度的影響有關(guān)，但隨著疫情總體趨穩(wěn)，防控工作呈常態(tài)化開展（圖6）。

2. 6 STEMI患者院內(nèi)死亡率

在以區(qū)域協(xié)同救治體系建設(shè)為核心理念的胸痛中心全面推動建設(shè)前，有國內(nèi)的單中心或多中心注冊研究顯示，我國AMI患者的院內(nèi)死亡率高達(dá)10%。2019年《標(biāo)準(zhǔn)版》和《基層版》胸痛中心STEMI患者院內(nèi)死亡率分別為3.29%和3.90%。受到新冠肺炎疫情影響，2020年《標(biāo)準(zhǔn)版》與《基層版》胸痛中心STEMI患者院內(nèi)死亡率分別為3.48%和4.05%，均略有上升（圖7）。

圖6 STEMI 患者出院帶藥符合指南推薦的比例

圖7 STEMI 患者院內(nèi)死亡率

2. 7 STEMI患者平均住院天數(shù)

《標(biāo)準(zhǔn)版》胸痛中心STEMI患者平均住院天數(shù)由2017年8.80 d下降至2020年8.40 d，《基層版》胸痛中心STEMI患者平均住院天數(shù)由2017年8.10 d下降至2020年7.03 d。較前幾年呈下降趨勢（圖8）。

圖8 STEMI 患者平均住院天數(shù)

2. 8 STEMI患者平均住院費(fèi)用

《標(biāo)準(zhǔn)版》胸痛中心STEMI患者平均住院費(fèi)用由 2017年4.33萬下降至2020年4.05萬，《基層版》胸痛中心STEMI患者平均住院費(fèi)用從2017年2.76萬降低至2020年2.50萬（圖9）。

圖9 STEMI 患者平均住院費(fèi)用

3 現(xiàn)狀總結(jié)及問題分析

雖然疫情期間我國胸痛患者救治面臨諸多挑戰(zhàn)，但在《新冠肺炎流行期間胸痛中心常態(tài)化運(yùn)行專家共識》［4］的指導(dǎo)下，各胸痛中心仍能保持常態(tài)化運(yùn)行，有效確保了醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全，為急性胸痛尤其是AMI患者提供了快速規(guī)范的治療。

2020年8月20日，新冠肺炎疫情大流行期間中國胸痛中心STEMI患者的治療和結(jié)局研究成果正式刊登在JACC上［5］。該研究是中國胸痛中心團(tuán)隊(duì)評估了我國新冠肺炎疫情爆發(fā)期間，中國胸痛中心調(diào)整STEMI救治方案后對STEMI患者的治療和預(yù)后影響的重要研究。研究結(jié)果為我國當(dāng)前應(yīng)對疫情常態(tài)化和國際上正處于疫情流行階段的國家如何救治STEMI患者提供了有力的循證依據(jù)。這也是我國近年來胸痛中心建設(shè)所取得顯著成效和對全球做出的重要貢獻(xiàn)。盡管由于強(qiáng)制性感染控制程序和在疫情期間再灌注策略的改變，治療時(shí)間不可避免地出現(xiàn)延長，但接受有效再灌注的患者比例保持穩(wěn)定。從這個(gè)意義上說，胸痛中心在疫情期間對STEMI患者救治策略的調(diào)整是及時(shí)和有成效的。

此外，廣大人民群眾對于突發(fā)急危重癥的緊急處理方法缺乏基本的了解，尤其是以STEMI為代表的高危胸痛患者不能在發(fā)病早期認(rèn)識到盡快就診的重要性。隨著基層胸痛中心及胸痛救治單元的建設(shè)推進(jìn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了按照胸痛中心救治流程加強(qiáng)胸痛患者篩查與診療外，更多的醫(yī)療專業(yè)人員走進(jìn)社區(qū)，更為切實(shí)地落實(shí)和加強(qiáng)公眾宣傳教育，提高廣大人民群眾對于以心肌梗死為典型代表的急危重癥相關(guān)疾病的認(rèn)知。同時(shí)后疫情時(shí)代通過利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段，來創(chuàng)新患者管理及科普模式，如社群管理，以便更高效地開展患者教育及院外管理，從而減少患者自身延誤，進(jìn)一步縮短S2FMC時(shí)間，讓患者盡早得到專業(yè)和高效的救治，這將是未來胸痛中心的一項(xiàng)重要而艱巨的任務(wù)。

目前，全國胸痛中心的建設(shè)及質(zhì)控工作仍需進(jìn)一步推進(jìn)，部分區(qū)域胸痛中心建設(shè)比例有待提高，尤其需進(jìn)一步提高邊疆地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急性胸痛診療水平。群眾的疾病知曉率、呼救意識和自救能力均有很大的提升空間，患者延誤依然是我國急性胸痛救治面臨的重要挑戰(zhàn)。

《中國胸痛中心質(zhì)控報(bào)告（2020）》是常態(tài)化質(zhì)控落實(shí)的關(guān)鍵抓手，其直觀、客觀呈現(xiàn)了現(xiàn)階段我國各省份胸痛中心建設(shè)現(xiàn)狀，科學(xué)系統(tǒng)地分析了現(xiàn)階段的不足及未來的工作重點(diǎn)。該報(bào)告為各級衛(wèi)生行政部門更好地推進(jìn)區(qū)域內(nèi)胸痛中心管理提供了高效工具。

附：中國胸痛中心質(zhì)控體系介紹

我國現(xiàn)代胸痛中心模式創(chuàng)建于2011年，在持續(xù)發(fā)展過程中，建立了具有中國特色胸痛中心自主認(rèn)證體系。中國胸痛中心認(rèn)證委員會制定并發(fā)布《中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》（簡稱《標(biāo)準(zhǔn)版》）［2］和《中國基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》（簡稱《基層版》）［3］，搭建了數(shù)據(jù)采集信息化平臺，建立健全認(rèn)證組織流程及專家體系［6］。2019年10月22日，國家衛(wèi)生健康委員會（衛(wèi)健委）醫(yī)政醫(yī)管局授權(quán)成立中國胸痛中心聯(lián)盟，組織全國胸痛中心認(rèn)證建設(shè)、培訓(xùn)、質(zhì)控工作，確保各級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全［7］。截至2020年12月31日，有4 766家醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位啟動胸痛中心建設(shè)，其中有1 672家單位已經(jīng)通過認(rèn)證，包括《標(biāo)準(zhǔn)版》胸痛中心917家和《基層版》胸痛中心755家，初步形成了全國胸痛協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)。

中國胸痛中心發(fā)展進(jìn)入一個(gè)新的階段，實(shí)現(xiàn)胸痛中心全域覆蓋，不僅要強(qiáng)調(diào)發(fā)展胸痛中心的數(shù)量，更要秉承持續(xù)改進(jìn)理念，嚴(yán)抓質(zhì)控，不斷提升救治效率和救治質(zhì)量。中國胸痛中心聯(lián)盟、中國心血管健康聯(lián)盟、蘇州工業(yè)園區(qū)心血管健康研究院設(shè)計(jì)搭建了胸痛中心數(shù)據(jù)信息的監(jiān)測平臺和質(zhì)控管理平臺，組建質(zhì)控中心和質(zhì)控管理專家組，制定并發(fā)布《中國胸痛中心質(zhì)控指標(biāo)和考核辦法》［8］和《中國胸痛中心常態(tài)化質(zhì)控方案》［9］，建立健全全國—省級—地市級三級質(zhì)控體系，建立飛檢核查機(jī)制、落實(shí)獎懲制度，并由各級機(jī)構(gòu)協(xié)作開展胸痛中心常態(tài)化質(zhì)控。同時(shí)，定期發(fā)布半年度、年度全國及省級胸痛中心質(zhì)量控制報(bào)告，提交至國家衛(wèi)健委及地方衛(wèi)健委，并指導(dǎo)省、地市級聯(lián)盟開展質(zhì)控報(bào)告解讀工作，在各級衛(wèi)健委的指導(dǎo)下，以質(zhì)控報(bào)告為指導(dǎo)，確保各區(qū)域胸痛中心建設(shè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，并為衛(wèi)生行政管理部門提供政策依據(jù)［2-3］。