展冠軍， 陸 瑾， 孫進華， 劉 靜

血流感染（ bloodstream infections） 指病原微生物在機體循環(huán)血液中短暫、間歇或持續(xù)存在，可對所有器官造成損害，是引起患者休克、多器官衰竭和急性死亡的原因之一。近年來隨著廣譜抗菌藥物及各種侵襲性操作的廣泛應(yīng)用，血流感染的發(fā)生率大大增加。大腸埃希菌（Escherichia coli） 是最為常見的血流感染病原菌之一[1-2]，也是臨床分離的革蘭陰性桿菌中最為常見的菌種之一[3]。 本文對我院大腸埃希菌血流感染不同年齡患者的臨床特點進行分析，以期了解影響大腸埃希菌血流感染治療和預(yù)后的相關(guān)因素，加強臨床對大腸埃希菌血流感染的認識及防治。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性調(diào)查2017年1－12月我院由大腸埃希菌所致的血流感染住院患者資料131例。病例納入標準：①以發(fā)熱、寒顫為主要臨床表現(xiàn)；②患者體溫超過38 ℃或體溫低于36 ℃；③血培養(yǎng)≥1次為大腸埃希菌（排除污染）。

1.2 方法

細菌的分離培養(yǎng)參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第4版）進行[4]，采用VITEK 2-Compact儀進行藥敏試驗，儀器自動分析抗菌藥物最低抑菌濃度（MIC），藥敏試驗板條采用梅里埃細菌鑒定藥敏卡（GN13），產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶菌株的確證試驗采用紙片（OXOID）擴散法。結(jié)果評價按2014年美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）M100-S24判斷。質(zhì)控菌是大腸埃希菌ATCC 25922。白念珠菌的藥敏結(jié)果：氟康唑、伏立康唑藥敏判定標準采用2017年CLSI M27文件中的折點，兩性霉素B、伊曲康唑參照CLSI M59文件中的流行病學(xué)界值（ECV）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

符合入組標準的大腸埃希菌血流感染患者共131例，男66例（50.4%），女65例（49.6%），男女比為1.02∶1。年齡為40～97歲，平均（67.9±12.0）歲。老年（≥60歲）患者100例，中青年（＜60歲）患者31例。科室分布：重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）20例，泌尿外科15例。不同人群的科室分布：以老年人為主，ICU 20例中，老年人13例；泌尿外科15例中，老年人10例。見表1。不同人群大腸埃希菌所致血流感染中復(fù)合菌感染以老年人群為主，合并病原菌以白念珠菌和鮑曼不動桿菌為主，分別有11株和10株。見表2。

表1 不同人群大腸埃希菌血流感染的科室分布情況Table 1 Distribution of bloodstream infections caused by E. coli in terms of patient age and clinical setting

表2 不同人群大腸埃希菌所致血流感染合并其他感染細菌的分布情況Table 2 Distribution of E. coli bloodstream infections in terms of concomitant pathogens and patient age

2.2 臨床情況

大腸埃希菌血流感染的患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱122例（93.1%），平均發(fā)熱天數(shù)為（4.4±3.0） d。其中高熱49例（40.2%），中低度發(fā)熱73例（59.8%）。實驗室檢查結(jié)果：131例大腸埃希菌血流感染患者外周血白細胞總數(shù)為（12.0±7.9）×109/L，其中白細胞數(shù)＞12×109/L 52例，占39.7%；＜4×109/L 18例，占13.7%。C反應(yīng)蛋白（CRP）共檢測94例，數(shù)值為（108.9±76.9）mg/L，其中CRP＞100 mg/L 43例，占45.7%；中青年組檢測22例。紅細胞沉降率共檢測41例，數(shù)值為（61.4±38.4）mm/h，中青年組檢測7例。中青年組和老年組血流感染患者的白細胞數(shù)分別為（12.4±9.8）×109/L（n=31）和（11.9±7.3）×109/L（n=100），CRP分別為（112.9±83.3）mg/L（n=22）和（107.6±75.4）mg/L（n=72），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

131例大腸埃希菌血流感染患者中，合并腹腔感染36例，泌尿系統(tǒng)感染34例，肺部感染16例，皮膚軟組織感染3例，另有3例明確診斷為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。36例合并腹腔感染患者中有13例患有糖尿病，34例合并泌尿系統(tǒng)感染患者中有17例患有糖尿病。

血培養(yǎng)中大腸埃希菌陽性同時合并其他病原菌共41株（31.3%），合并感染前5位菌種是白念珠菌11株（26.8%），鮑曼不動桿菌10株（24.4%），D群屎腸球菌7株（17.1%），奇異變形桿菌5株（12.2%），肺炎克雷伯菌4株（9.8%）。131例大腸埃希菌血流感染患者中最常見的基礎(chǔ)疾病為腦血管疾病45例（34.4%），其次為腫瘤35例（26.7%），泌尿系統(tǒng)疾病12例（9.2%），其中25例患者具有2種或2種以上基礎(chǔ)疾病。

2.3 藥敏試驗

本組病例分離的131株大腸埃希菌對亞胺培南、厄他培南、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢西丁、阿米卡星的耐藥率均＜5%，而對頭孢呋辛、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林等的耐藥率均＞50%。見表3。

11株白念珠菌對5種藥物（5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑）的敏感率均為100%。10株鮑曼不動桿菌除了對甲氧芐啶-磺胺甲唑和阿米卡星的敏感率為90%外，對其他11種藥物（哌拉西林-他唑巴坦、妥布霉素、氨芐西林-舒巴坦、環(huán)丙沙星、頭孢曲松、頭孢吡肟、慶大霉素、亞胺培南、左氧氟沙星、美羅培南、頭孢他啶）的敏感率均為60%。

2.4 血流感染的治療情況

131例患者均使用了抗菌藥物。其中，含β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑（哌拉西林-他唑巴坦或美洛西林-舒巴坦共70例，頭孢哌酮-舒巴坦21例）91例（69.5%），碳青霉烯類抗生素（亞胺培南-西司他丁或美羅培南或比阿培南）63例（48.1%），頭霉素類（頭孢西?。?0例（22.9%），喹諾酮類（莫西沙星）25例（19.1%）。以兩種抗菌藥物聯(lián)合使用為主。

表3 131株血流感染大腸埃希菌藥敏試驗結(jié)果Table 3 Susceptibility of 131 strains of E. coli isolates from bloodstream infection to antimicrobial agents（%）

131例大腸埃希菌血流感染患者平均住院時間是22.2 d，將患者分成兩組來分析預(yù)后情況：老年組（100例）與中青年組（31例），患者在合并其他部位感染（χ2=4.518，P=0.034）、細菌多重耐藥率（χ2=4.061，P=0.044）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；合并基礎(chǔ)疾病如腦血管疾?。é?=4.655，P=0.031）、腎臟疾?。é?=4.067，P=0.044）、糖尿?。é?=5.401，P=0.020）差異也有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

3 討論

大腸埃希菌血流感染患者最多的科室是ICU，20例，占15.3%，與余娟娟等[5]報道相似。分析原因可能與ICU的患者原發(fā)病危重、多臟器功能嚴重受損、住院時間較長、長時間使用抗菌藥物、各種侵襲性操作多等有關(guān)。我院大腸埃希菌血流感染患者中基礎(chǔ)疾病以腦血管疾?。?4.4%）、腫瘤（26.7%）、泌尿系統(tǒng)疾病為主（9.2%）。通過對不同年齡組血流感染患者臨床特征的比較，老年患者組合并其他部位感染、細菌多重耐藥率、腦血管疾病、慢性腎病、糖尿病均高于中青年患者組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示隨著年齡的增長，患者免疫力逐漸下降，也增加了血流感染的機會[6]。由于血流感染為重癥感染，常需在獲得確切病原前經(jīng)驗性用藥，本組病例根據(jù)藥敏結(jié)果選擇耐藥率＜5%的抗菌藥物而避免使用耐藥率＞50%的抗菌藥物外，還結(jié)合醫(yī)院抗菌藥物的品種、藥物在血液中的濃度及抗菌藥物的PK/PD等多方面因素，進一步選擇合適的抗菌藥物。近年來，血流感染的發(fā)病率呈上升趨勢，其中由大腸埃希菌所致血流感染發(fā)病率約為 35 /100 000[7]。大腸埃希菌是最常見的醫(yī)院感染病原菌，可引起各部位感染，多重耐藥的大腸埃希菌感染患者可能造成菌血癥或膿毒血癥，往往預(yù)后不佳[8-9]。對于免疫力降低的老年患者，由于長期患有慢性病，如腦血管病、糖尿病、腎臟病等，是大腸埃希菌血流感染的主要人群，更容易合并其他感染，發(fā)生多重耐藥[10]，因此盡早進行病原菌檢查并進行目標性治療具有十分重要的意義。

表4 不同年齡組血流感染患者臨床特征比較Table 4 Clinical features of patients with E. coli bloodstream infection compared between age group

目前，大腸埃希菌除對碳青霉烯類、含β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、氨基糖苷類抗菌藥物的耐藥率較低外，對多種抗菌藥物均具有較高的耐藥率，尤其是氨芐西林、頭孢唑林等。其原因可能與細菌本身的特點，尤其是其耐藥機制有關(guān)；還可能與臨床長期、多品種使用β內(nèi)酰胺類抗菌藥物相關(guān)[11]。多重耐藥的腸桿菌科細菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染的主要病原體[12-13]，碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌在世界范圍內(nèi)的廣泛播散，給全球臨床醫(yī)療及公共衛(wèi)生安全帶來諸多挑戰(zhàn)[14]。

由于大腸埃希菌為條件致病菌，感染大腸埃希菌的患者主要為基礎(chǔ)疾病較多、免疫功能低下的老年患者。因此，本研究中131例大腸埃希菌血流感染患者中中青年組僅為31例，而老年組高達100例，兩組樣本量相差較大，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計結(jié)果具有一定的偏差，但上述的研究仍反映了大腸埃希菌血流感染患者的基本疾病信息及相關(guān)重點感染科室，對科室臨床用藥具有指導(dǎo)意 義。