陶 佳， 楊佰虎， 馬 紅， 殷國(guó)民， 楊 丹， 顧常梅， 李 剛

單核細(xì)胞增生李斯特菌是一種革蘭陽(yáng)性、兼性厭氧菌，無(wú)芽孢，一般不形成莢膜[1]，對(duì)堿和鹽及低溫的耐受力較強(qiáng)。老年人、孕婦、新生兒和免疫系統(tǒng)功能低下的成年人是最主要的易感人群，感染常引發(fā)敗血癥、腦膜炎、流產(chǎn)和死胎等[2]。根據(jù)歐洲食品安全局（EFSA）報(bào)道歐盟每年大概有1 300例李斯特菌感染患者[3]，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心估計(jì)美國(guó)每年大約有1 600例感染病例發(fā)生[4]，而我國(guó)，由于報(bào)道較少，尚缺乏權(quán)威的數(shù)據(jù)。本研究對(duì)2015年1月－2017年12月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院收治的單核細(xì)胞增生李斯特菌感染病例，進(jìn)行臨床癥狀及分離自不同標(biāo)本的單核細(xì)胞增生李斯特菌藥敏結(jié)果分析。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源

回顧性分析我院2015年1月－2017年12月收治的19例單核細(xì)胞增生李斯特菌感染患者的臨床資料。查閱患者病例檔案，收集患者年齡、性別、臨床癥狀和體征、基礎(chǔ)疾病情況、實(shí)驗(yàn)室檢查以及臨床分離菌等信息。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與定義

腦膜炎、血流感染、腹腔感染診斷參照2014 年美國(guó) CDC/NHSN 特殊類型感染監(jiān)測(cè)[5]。腦膜炎：通過(guò)微生物培養(yǎng)或非培養(yǎng)方法從腦脊液中鑒定到病原體，發(fā)熱（＞38℃）或頭痛，腦膜刺激征，腦神經(jīng)癥狀等。血流感染：發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓，血培養(yǎng) 1 次或以上為公認(rèn)的病原菌，病原菌與其他部位感染無(wú)關(guān)，皮膚常見(jiàn)定植菌需要 24 h 內(nèi)不同部位抽血、2 次以上培養(yǎng)陽(yáng)性等。腹腔感染：從腹腔內(nèi)膿腫或膿性物質(zhì)中檢測(cè)到病原體，a.經(jīng)組織病理學(xué)檢查有膿腫或其他腹腔感染證據(jù)；b.在a的證據(jù)基礎(chǔ)上，從血液中鑒定到病原體。腹膜炎診斷參照2016年國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)腹膜炎預(yù)防和治療推薦指南解讀[6]，具備以下2項(xiàng)即可成立：①臨床表現(xiàn)為腹痛和/或透析流出液渾濁；②透析流出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞0.1×109/L，且多形核細(xì)胞占比＞0.5（腹膜透析流出液在腹腔內(nèi)至少停留2 h后）；③透析流出液培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)采用牛鮑計(jì)數(shù)板，然后吸取 0.5 mL 的腦脊液標(biāo)本置于 Cytospin-4型細(xì)胞玻片離心儀（Thermo Scientific，Inc.，US），離心后邁-格-姬（MGG）染色液染色，采用腦脊液細(xì)胞圖像診斷分析系統(tǒng)進(jìn)行分類。在全自動(dòng)干化學(xué)生化免疫分析儀VITROS4600（美國(guó)強(qiáng)生公司）進(jìn)行腦脊液蛋白和葡萄糖測(cè)定。分離培養(yǎng)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版操作，菌株使用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK 2-Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀或VITEK MS質(zhì)譜儀鑒定。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922和ATCC 8739，均購(gòu)于上海漢尼生物技術(shù)有限公司。藥敏試驗(yàn)采用鄭州安圖生物工程股份有限公司E試驗(yàn)條檢測(cè)青霉素和氨芐西林、美羅培南的MIC值，肉湯稀釋法檢測(cè)甲氧芐啶-磺胺甲唑的MIC值，藥敏結(jié)果根據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2017 年的標(biāo)準(zhǔn)判斷為敏感、中介、耐 藥。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料

19例患者中7例為腦膜炎，5例腦膜炎合并菌血癥，4例菌血癥，2例菌血癥合并腹腔感染，1例腹膜炎?；颊咧饕獮?0歲以上中老年人和10歲以下兒童，女性多于男性（15∶4），主要來(lái)源于急診科和兒科。發(fā)熱為最常見(jiàn)臨床癥狀，其他有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)癥狀。19例患者中9例存在基礎(chǔ)疾?。?例腫瘤，2例原發(fā)性膽汁性肝硬化，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、酒精性肝病、腦梗死、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期、慢性腎衰竭各1例。在送檢的血液、腦脊液、腹水、腹透液等臨床標(biāo)本中共分離26株單核細(xì)胞增生李斯特菌，腦脊液和血液中最多見(jiàn)，分別為12株和11株；5例患者同時(shí)在靜脈血和腦脊液中檢出；2例患者靜脈血和腹水同時(shí)檢出。見(jiàn)表1。

表1 李斯特病患者的臨床特征Table 1 Clinical characteristics of listeriosis patients

表1 （續(xù)）Table 1（continued）

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查和藥敏試驗(yàn)

19例患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（13.59±8.47）×109/ L，中性粒細(xì)胞占比0.774±0.145。12例患者進(jìn)行了腦脊液檢查，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)的中位數(shù)為188.5（15～2 250）×106/L，中性粒細(xì)胞占比0.343±0.290，淋巴細(xì)胞0.494±0.316，單核細(xì)胞0.159±0.155，蛋白含量（2.56±3.12）g/ L，葡萄糖含量（1.81±0.76）mmol/L。

取患者第1株分離菌做藥敏試驗(yàn)，所得菌株的青霉素MIC為0.25～0.38 mg/L，氨芐西林MIC為0.25～0.75 mg/L， 甲氧芐啶-磺胺甲唑MIC均≤0.03 mg/L，美羅培南MIC為0.064～0.094 mg/ L。根據(jù)CLSI標(biāo)準(zhǔn)判斷，本研究中單核細(xì)胞增生李斯特菌對(duì)青霉素、氨芐西林、甲氧芐啶-磺胺甲唑、美羅培南的敏感率均為100%。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸

19例患者中，頭孢菌素類是最常選用的經(jīng)驗(yàn)治療抗菌藥物，6例選用頭孢曲松、3例選用頭孢他啶、3例選用頭孢哌酮-舒巴坦、1例選用替卡西林-克拉維酸鉀。報(bào)告藥敏結(jié)果后10例患者進(jìn)行了抗菌藥物調(diào)整，加用和換用的抗菌藥物有甲氧芐啶-磺胺甲唑、美羅培南、青霉素。19例患者治療后9例治愈出院，10例病情惡化。

3 討論

李斯特菌屬有7個(gè)菌種，單核細(xì)胞增生李斯特菌、綿羊李斯特菌、英諾克李斯特菌、威爾斯李斯特菌、西爾李斯特菌、格氏李斯特菌和莫氏李斯特菌，在自然界廣泛分布，例如冷藏食物、土壤和水面上，也可以在飼料、生活污水中發(fā)現(xiàn)。在李斯特菌屬中只有單核細(xì)胞增生李斯特菌能夠在人類和動(dòng)物中傳播，引起李斯特菌感染[7]。單核細(xì)胞增生李斯特菌主要傳播方式為食用污染過(guò)的食物和母嬰垂直傳播，雖然李斯特菌引起侵襲性疾病的發(fā)生率比較低，但其病死率高達(dá)20%～30%，所致敗血癥病死率可高達(dá)60%[8]。本研究19例感染患者中，女性多于男性，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]?；颊吣挲g主要分布在50歲以上中老年人和10歲以下兒童。9例患者有基礎(chǔ)疾病，主要為惡性淋巴瘤、酒精性肝病、乳腺惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和腦梗死等，這些基礎(chǔ)疾病均會(huì)導(dǎo)致免疫功能低下，容易引起單核細(xì)胞增生李斯特菌感染，所有伴基礎(chǔ)疾病的患者均為住院患者，在治療期間感染該菌。本資料與文獻(xiàn)報(bào)道易感人群為新生兒、老人、孕婦、其他疾病引起的免疫力低下的人群，感染可引起流產(chǎn)、敗血癥及腦膜炎等報(bào)道一致[10]。

分離的26株單核細(xì)胞增生李斯特菌中有23株來(lái)源腦脊液和血液，與其他報(bào)道較一致，另有2株分離自肝臟疾病患者的腹水。肝臟中Kupffer細(xì)胞和肝竇內(nèi)皮細(xì)胞是主要的細(xì)菌清除場(chǎng)所。慢性酒精性肝病和肝硬化肝竇狀內(nèi)皮細(xì)胞減少，免疫功能低下造成其單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的遷移、趨化、吞噬和細(xì)菌殺傷能力明顯下降[11]，使單核細(xì)胞增生李斯特菌更易侵入機(jī)體腹腔，引起感染。故肝臟疾病患者腹水中培養(yǎng)出革蘭陽(yáng)性桿菌，且經(jīng)驗(yàn)用藥效果不好時(shí)，要考慮單核細(xì)胞增生李斯特菌感染的可能，應(yīng)該同時(shí)送檢血培養(yǎng)和腹水培養(yǎng)。還有1株分離自腹透液，為長(zhǎng)期透析患者，這種感染病例較少見(jiàn)，我國(guó)之前未見(jiàn)報(bào)道。Stylianou等[12]報(bào)道了1例腹膜透析患者感染單核細(xì)胞增生李斯特菌的病例。他指出腹膜透析患者無(wú)論何時(shí)培養(yǎng)出革蘭陽(yáng)性桿菌，且透析液中出現(xiàn)大量單核細(xì)胞，都要警惕單核細(xì)胞增生李斯特菌，若能盡早針對(duì)性地治療，患者的預(yù)后可很好。目前，雖然漿膜腔積液和腹透液感染單核細(xì)胞增生李斯特菌的報(bào)道較少，但依然應(yīng)該引起臨床的重視。

本研究中19株單核細(xì)胞增生李斯特菌藥敏結(jié)果顯示，對(duì)青霉素、氨芐西林、美羅培南及甲氧芐啶-磺胺甲唑的敏感率均為100%，表明目前我院該菌耐藥率較低，在未得到藥敏前，這4種藥物可用于經(jīng)驗(yàn)性治療。19例患者中13例患者有完整診療記錄、1例住院患者和5例門(mén)急診患者無(wú)完整的診療記錄。13例患者中，頭孢菌素類是最常選用的經(jīng)驗(yàn)治療性抗菌藥物。報(bào)告藥敏結(jié)果后10例患者進(jìn)行了抗菌藥物調(diào)整，加用和換用的抗菌藥物有甲氧芐啶-磺胺甲唑、美羅培南、青霉素。19例患者中9例治愈出院，10例病情惡化。目前，氨芐西林仍作為治療單核細(xì)胞增生李斯特菌感染的首選藥物，對(duì)于青霉素過(guò)敏的患者，首選甲氧芐啶-磺胺甲唑。然而，李斯特菌對(duì)頭孢菌素天然耐藥，故臨床不用。而本研究中大多數(shù)患者初始治療選擇了頭孢菌素類，可能由于臨床醫(yī)師并未考慮到李斯特菌的感染。治愈患者均為改用或加用了美羅培南或甲氧芐啶-磺胺甲唑或青霉素，表明這3種藥物對(duì)李斯特菌感染的治療效果較好。當(dāng)患者經(jīng)驗(yàn)用藥治療效果不佳時(shí)，根據(jù)區(qū)域特點(diǎn)需考慮李斯特菌感染，應(yīng)加入青霉素、氨芐西林、甲氧芐啶-磺胺甲唑或美羅培南等經(jīng)驗(yàn)性治療。