余蘭偉 王清玉 陳妍 邱華驥 李良華 韓大為

（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院骨傷一科 福州350004）

跟腱斷裂為足踝外科常見損傷，發(fā)病率不斷增高[1]，其中運動傷已成為損傷的主要原因[2]。Ilizarov外固定術治療跟腱斷裂具有促進早期康復、再斷裂率低的優(yōu)點，但存在患足骨量流失多、踝關節(jié)功能恢復不滿意的缺點。補腎活血顆粒具有補腎活血通絡的功效，能緩解骨量流失、改善患者關節(jié)功能。本研究探討了Ilizarov外固定架結合補腎活血顆粒治療跟腱斷裂的臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年7月～2018年7月收治的43例閉合性跟腱斷裂患者的臨床資料作回顧性分析。根據(jù)治療方法的不同將43例患者分為觀察組和對照組。觀察組19例，男12例，女7例；年齡（33.45±9.64）歲；受傷至手術時間（2.3±1.3）d。對照組24例，男15例，女9例；年齡（37.11±10.23）歲；受傷至手術時間（3.1±2.0）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）閉合性跟腱斷裂；（2）全身條件允許，心、肺、腦等重要器官可耐受手術；（3）斷裂原因為外傷或運動損傷；（4）愿意接受手術治療；（5）能夠完成全部療程，診療資料齊全；（6）以往無慢性跟腱疼痛史；（7）跟腱斷裂至接受手術的時間在4周以內(nèi)。排除標準：（1）開放性跟腱斷裂者；（2）不能耐受手術者；（3）跟腱斷裂時無明顯的外傷或用力者；（4）有類固醇用藥史（口服或局部封閉）的患者；（5）既往有踝關節(jié)功能障礙或陳舊性損傷所致踝關節(jié)疼痛者；（6）存在無法糾正的凝血功能障礙者；（7）隨訪資料不完整者。

1.3 治療方法 對照組采用單純Ilizarov外固定架治療，觀察組在對照組治療基礎上加用補腎活血顆粒治療。

1.3.1 手術方法 麻醉適宜后，患者取俯臥位。消毒鋪無菌巾。作10～15 cm的跟腱內(nèi)側(cè)縱切口，切口位于肌腱內(nèi)側(cè)1 cm處，遠端正好在鞋幫后緣與足后跟相抵處的近側(cè)。皮膚切口應避開跟腱后側(cè)中線，以防止以后直接受到鞋的刺激。銳性切開皮膚、皮下組織及腱鞘。盡量避免分離皮下組織，將它和腱鞘一起翻轉(zhuǎn)。采用改良Kessler縫法，在距離斷端2.5 cm處用5號不吸收線張力縫合肌腱兩斷端。足跖屈0°～5°，屈膝15°，系緊張力縫線將肌腱兩斷端對合。用肌腱剝離器游離跖肌腱并在其近端切斷，置于濕海綿中保護。將撕裂的肌腱斷端對合至接近正常的位置，用2-0號可吸收縫線于前后面行多針縫合。將切斷的跖肌腱穿入筋膜針內(nèi)環(huán)繞肌腱斷裂處。在肌腱斷端上下2 cm處，先穿過跟腱的后部，再穿過跟腱的前部。用2-0號可吸收線將跖肌腱縫在跟腱上。遠端通常剩下足夠長的跖肌腱，將其展開，覆蓋在跟腱修復處并縫合。2-0號可吸收線縫合筋膜鞘及皮下組織?？p合皮膚，無菌敷料包扎。跟腱縫合前，于脛骨近端穿1枚全針，3枚半針，安裝近端Ilizarov組合式外固定架；于跟骨交叉處穿1枚全針，1枚半針，安裝遠端外固定架。安裝連接棒，鎖緊。固定踝關節(jié)于跖屈30°位。

1.3.2 術后康復 術后第1天，若患者身體條件允許，可扶拐，患足負重行走，患肢膝關節(jié)可自由活動。術后第3天開始進行小腿三頭肌的靜態(tài)收縮和放松訓練，同時進行足趾的背伸和跖屈活動。術后第3周，安裝延長牽伸器，以1～3 mm/d的速度使足向背伸方向延長牽伸，每次延長牽伸后鎖緊外固定架。延長至足背伸10°時（約需10 d）拆除外固定架，并開始主被動足背伸功能鍛煉和完全負重行走功能鍛煉。術后第6周，雙足提踵功能鍛煉，并逐漸過渡到單足（患足）。

1.3.3 術后用藥 兩組均口服洛索洛芬片（國藥準字H20030769）鎮(zhèn)痛，每次60 mg，每天3次。觀察組在上述基礎上加用補腎活血顆粒（由福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院顆粒劑制劑室提供）治療。補腎活血顆粒組成：熟地20 g，當歸12 g，山茱萸10 g，杜仲10 g，續(xù)斷 10 g，牛膝 12 g，地龍 10 g，紅花 9 g，肉蓯蓉10 g，枸杞12 g。用法：每日1劑，早晚分服，用50ml溫開水沖服，共服用8周。

1.4 觀察指標 術后2個月，比較兩組患者患足骨量減少值（T值）、VAS評分、美國足踝外科協(xié)會（American orthopedicFootand Ankle Society,AOFAS）踝與后足評分。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以比率表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后2個月，觀察組患足骨量T值較對照組平均高約1.2 SD，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組AOFAS踝 -后足評分53～97分，平均（87.61±20.39）分，其中優(yōu) 12例、良6例、可 1例、差 0例，優(yōu)良率為 94.7%（18/19）；對照組AOFAS踝-后足評分48～93分，平均（80.53±19.79）分，其中優(yōu)12例、良8例、可3例、差1例，優(yōu)良率為83.3%（20/24）：兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。典型病例見圖1。

表1 術后2個月兩組骨量流失、VAS評分及AOFAS評分比較（±s）

表1 術后2個月兩組骨量流失、VAS評分及AOFAS評分比較（±s）

組別 n 患足骨量減少值（S D）V A S評分（分）A O F A S評分（例）優(yōu)良可差觀察組對照組t/χ 2 P 1 9 2 4 0.9±1.1 2.1±1.3 2.1 7＜0.0 5 1.4 7±0.2 5 3.2 1±0.1 6 2.0 3 5＜0.0 5 1 2 6 1 0 1 2 8 3 1 0.6 1 4＜0.0 5

圖1 典型病例

3 討論

張力-應力法則（Law of Tension Stress,LTS）認為給活體組織持續(xù)、穩(wěn)定的緩慢牽伸可刺激或激活某些組織細胞的再生和活躍生長[3]。Corradino等[4]認為跟腱斷裂術后康復的過程復雜，漸進式的力學刺激有助于跟腱力學強度的恢復。我們用Ilizarov牽伸技術對跟腱進行緩慢的牽伸，給予漸進性刺激，相對石膏固定而言，牽伸技術在更短的時間內(nèi)獲得了更好的跟腱力學強度，為早期功能鍛煉提供了條件。眾多研究表明，早期功能鍛煉有助于患肢的功能恢復，減少深靜脈血栓形成的風險[5]。

20世紀80年代，Nada曾用外固定架治療跟腱斷裂，但彼時的外固定架僅有固定作用，而無牽伸功能[6]。Ilizarov外固定架除了具有遠高于石膏的固定強度之外，更重要的是其牽伸功能。傳統(tǒng)的石膏固定和后來的支具固定都是將踝關節(jié)不斷往背伸的方向調(diào)整，但每次調(diào)整的角度并不完全可控，且跨度較大。跨度太大的情況下，是否存在肌纖維損傷甚至肌腱再次斷裂的情況尚不清楚。而在延長牽伸器的控制下，這種調(diào)整變得緩慢、可控。我們曾以1 mm/d的速度對實驗狗的攣縮退化跟腱進行牽伸，最終攣縮的跟腱獲得了正常的組織學水平[7]。而在實際臨床中我們調(diào)整的速度有時達到3 mm/d，朱躍良等[8]在治療創(chuàng)傷性跟腱攣縮時調(diào)整最高速度也達到3 mm/d，均未見不良反應。對跟腱的牽伸來說，3 mm/d的速度是否過快？是否可以更快？可用進一步的動物實驗來證實。

本研究使用Ilizarov技術獲得了良好的跟腱組織生物學強度，有力促進了跟腱的修復[7]。但外固定架長期制動踝關節(jié)，常出現(xiàn)患足廢用性骨質(zhì)疏松癥、踝關節(jié)功能障礙。廢用性骨質(zhì)疏松癥屬中醫(yī)“骨痿”范疇。中醫(yī)學認為，腎主骨生髓，在體為骨，腎虛則骨痿[9]。腎虛為本、血瘀為標是廢用性骨質(zhì)疏松癥的主要病機[10]，治宜補腎活血。跟腱斷裂屬中醫(yī)“筋傷”范疇。跟腱斷裂后血溢脈外，阻礙氣血運行，導致經(jīng)絡不通，不通則痛，不通則不利，故見踝關節(jié)活動功能障礙。氣滯血瘀、經(jīng)絡不通為其主要病機，治宜活血化瘀通絡。所以只有尋求術后的補充治療，才能減少患足的骨量流失，盡可能多、快地改善踝關節(jié)功能。補腎活血顆粒以熟地滋陰補腎、益精填髓；當歸活血化瘀通絡；紅花增強當歸活血化瘀之效；山茱萸、杜仲、續(xù)斷、牛膝、肉蓯蓉、枸杞共奏補肝腎、強筋骨之效；地龍走竄通絡，使諸藥通達。牛膝引經(jīng)下行，使諸藥功效下達；全方有化有補，配伍得當，使腎精充而補骨化髓，瘀血通而氣血行、經(jīng)絡順。全方共奏補腎活血之效。本研究顯示了補腎活血顆粒結合Ilizarov技術治療跟腱斷裂的優(yōu)勢，這一療法減少了患足骨量流失，改善了患者踝關節(jié)功能。