譚文樂 譚建基 莫楚鴻 溫銳燦

（廣東省云浮市羅定市人民醫(yī)院骨科 羅定527200）

無骨折脫位型頸髓損傷指的是在先天性、發(fā)育性或退行性等因素導(dǎo)致的頸椎管狹窄、頸椎發(fā)育異常、黃韌帶肥厚、頸椎不穩(wěn)或急性頸椎間盤突出等基礎(chǔ)上，因外傷造成頸椎間盤向后突出、黃韌帶皺褶向前突出等，促使頸椎管進(jìn)一步狹窄，頸髓受壓，導(dǎo)致四肢出現(xiàn)感覺或運動障礙，但影像學(xué)檢查未見頸椎骨折脫位[1]。無骨折脫位型頸髓損傷的治療主要通過手術(shù)對神經(jīng)組織減壓，并重建脊柱穩(wěn)定性，繼而減輕頸髓水腫，以降低頸髓內(nèi)壓力、改善頸髓血液循環(huán)，繼而降低繼發(fā)性頸髓損傷風(fēng)險，且手術(shù)治療是目前降低頸髓繼發(fā)性損傷的重要手段。目前有關(guān)無骨折脫位型頸髓損傷的術(shù)式選擇尚存在爭議。本研究探討頸后路單開門支撐鋼板椎管擴(kuò)大成形術(shù)在無骨折脫位型頸髓損傷患者治療中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月～2017年12月收治的無骨折脫位型頸髓損傷患者60例為研究對象。隨機(jī)將研究對象分成觀察組與對照組，對照組30例，男16例，女14例；年齡12～67歲，平均（49.69±8.49）歲；外傷至入院就診時間 1.5～48 h，平均（6.57±2.05）h；發(fā)育性頸椎管狹窄 16例，退行性頸椎管狹窄14例；交通事故傷17例，高處墜落傷7例，摔傷5例，擠壓傷1例。觀察組30例，男17例，女 13例；年齡 14～65 歲，平均（48.61±7.19）歲；外傷至入院就診時間 1～46 h，平均（6.08±2.11）h；發(fā)育性頸椎管狹窄17例，退行性頸椎管狹窄13例；交通事故傷16例，高處墜落傷7例，摔傷6例，擠壓傷1例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：頸椎管狹窄；影像學(xué)結(jié)果顯示無骨折脫位、無明顯局限性頸髓受壓；CTA結(jié)果顯示椎動脈無明顯畸形、損傷；既往無頸椎手術(shù)史；患者自愿參與研究，家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在頸椎結(jié)核、腫瘤或感染性疾??；伴發(fā)顱腦損傷；存在肝、腎功能障礙；合并精神疾病無法正常溝通；無法完成隨訪[2]。

1.3 治療方法 對照組予以保守治療：入院后通過穿戴頸圍、頸托，顱骨牽引、枕頜帶牽引等方式進(jìn)行頸椎制動；均予以125 ml 20%甘露醇（國藥準(zhǔn)字H20053865）靜脈滴注脫水治療，2次/d；地塞米松片（國藥準(zhǔn)字H44024469）3 mg口服抗炎治療，2次/d；并予以甲鈷胺片（國藥準(zhǔn)字H20060921）0.5 mg口服營養(yǎng)神經(jīng)治療，3次/d。急性損傷者予以甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。觀察組采用頸后路單開門支撐鋼板椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療。經(jīng)鼻腔氣管插管全麻，麻醉見效后患者俯臥位，頭部固定于頭后頸手術(shù)架，常規(guī)消毒鋪巾。選擇頸后正中縱行手術(shù)切口，逐步切開皮膚、皮下組織，剝離椎旁肌，暴露相應(yīng)棘突、椎板和關(guān)節(jié)突背側(cè)面，操作中注意保留頸椎后方韌帶復(fù)合體。充分止血，放置自動牽開器，椎板鉗鉗除相應(yīng)節(jié)段的部分棘突，作為備用材料。病變較重側(cè)作為開門側(cè)，選取 C3～C6或 C3～C7，磨鉆磨斷病變較重側(cè)椎板，采用磨鉆于對側(cè)關(guān)節(jié)突和椎板連接處作一縱行骨槽，橫截面呈V型，保留底部薄層皮質(zhì)骨（作為門軸），掀開椎板，扳向門軸側(cè)，形成開門狀態(tài)。松懈硬膜囊與椎板黃韌帶間粘連，并將部分黃韌帶切除，擴(kuò)大椎管，放置Centerpiece GP 8～14 mm鋼板加以固定，并于開門側(cè)相應(yīng)部位采用2～3塊鋼板進(jìn)行固定?？p線連接相應(yīng)節(jié)段棘突和相應(yīng)小關(guān)節(jié)囊。留置引流管，縫合切口。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征，并常規(guī)脫水、抗感染治療，圍領(lǐng)外固定3個月。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 兩組療效，采用美國脊柱損傷協(xié)會（ASIA）損傷分級標(biāo)準(zhǔn)（修改自Frankel分級）對兩組術(shù)前、術(shù)后6個月神經(jīng)功能進(jìn)行評估。A級：骶段S4～S5無任何感覺及運動功能（0分）；B級：神經(jīng)平面以下（包括骶段S4～S5）均存在感覺，但無運動功能（1分）；C級：神經(jīng)平面以下存在運動功能，但平面以下一半以上關(guān)鍵肌肌力＜3級（2分）；D級：神經(jīng)平面以下存在運動功能，且平面以下一半以上關(guān)鍵肌肌力≥3級（3分）；E級：感覺及運動功能正常，計4分[3]。脊髓功能，分別于術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月采用日本骨科學(xué)會（JOA）評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行脊髓功能評估，評分越高表示脊髓功能越好[1]。明確觀察組術(shù)后“再關(guān)門”現(xiàn)象發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以（±s）表示，組內(nèi)手術(shù)前后整體變化統(tǒng)計采用方差分析，術(shù)后不同時間兩兩比較采用LSD檢驗；計數(shù)資料采用%表示，治療前后等級資料采用秩和檢驗或χ2檢驗，最小理論頻數(shù)＜1采用四格表的Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后ASIA分級比較 治療前兩組ASIA分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后6個月觀察組ASIA分級顯著優(yōu)于對照組（P＞0.05），且觀察組神經(jīng)功能完全正常所占比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.011）。見表1。

表1 兩組治療前后ASIA分級比較[例（%）]

2.2 觀察組“再關(guān)門”現(xiàn)象發(fā)生率 觀察組1例發(fā)生再關(guān)門現(xiàn)象，發(fā)生率3.33%。

2.3 兩組治療前后JOA評分比較 治療前兩組JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后不同時間點JOA評分均顯著較治療前升高，且治療后3個月、6個月觀察組JOA評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組治療前后JOA評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后JOA評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療后3個月比較，△P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后3個月 治療后6個月 F P對照組觀察組3 0 3 0 4.6 2 8 1 0.7 5 9＜0.0 1＜0.0 1 t P 6.3 6±1.0 2 6.4 2±1.8 6 0.1 5 5 0.8 7 7 7.2 9±1.1 5*1 1.8 5±2.9 6*7.8 6 5＜0.0 1 1 0.5 8±2.6 4*△1 4.6 9±3.1 8*△5.4 4 7＜0.0 1

3 討論

無骨折脫位型頸髓損傷主要臨床特征為影像學(xué)無頸椎骨折及脫位表現(xiàn)，但可見明顯頸髓損傷。無骨折脫位型頸髓損傷包括成人型和兒童型兩種，前者以老年人居多，外傷（如交通事故、高空墜落等）是無骨折脫位型頸髓損傷主要致傷原因。無骨折脫位型頸髓損傷患者大多存在頸椎管狹窄、退變，損傷多以中央型脊髓損傷（約占70%）[4]多見。既往臨床針對無骨折脫位型頸髓損傷多考慮保守治療，原因在于絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無骨折脫位型頸髓損傷多為不完全性損傷，脊柱靜態(tài)穩(wěn)定性不受影響，故認(rèn)為通過制動患者可自然恢復(fù)。也有學(xué)者[5～6]認(rèn)為無骨折脫位型頸髓損傷者可先保守觀察，若脊髓功能恢復(fù)停滯，可再行手術(shù)。隨著臨床研究的深入，業(yè)界人士逐漸主張對無骨折脫位型頸髓損傷采取手術(shù)治療。王曉濱等[7]認(rèn)為無骨折脫位型頸髓損傷患者保守治療神經(jīng)功能恢復(fù)效果較差，存在“平臺期”，而通過手術(shù)操作解除壓迫脊髓的相關(guān)危險因素，同時穩(wěn)定脊柱結(jié)構(gòu)，可進(jìn)一步促進(jìn)血液循環(huán)和神經(jīng)功能恢復(fù)，還能降低脊髓二次損傷風(fēng)險。

單開門式椎管擴(kuò)大成形術(shù)已廣泛應(yīng)用于無骨折脫位型頸髓損傷臨床治療中，且取得了較好療效。分析原因在于：根據(jù)“弓弦原理”，單開門后對頸椎后方進(jìn)行減壓，擴(kuò)大頸髓后方空間，脊髓向后退讓，避免來自頸髓前方的壓迫，也為頸髓損傷恢復(fù)提供了更大空間，防止頸椎進(jìn)一步發(fā)生退行性病變。既往學(xué)者[7]提出，對于頸椎管狹窄伴頸椎間盤突出者，采用前后路聯(lián)合手術(shù)方式，一方面解決了椎管狹窄問題，另一方面也解除了頸髓前方的壓迫問題，繼而促使脊柱穩(wěn)定性恢復(fù)。但前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)耗時較長，對患者耐受能力要求也較高，術(shù)后患者可能出現(xiàn)頸部僵硬等情況。相比其他入路手術(shù)而言，頸后路用于無骨折脫位型頸髓損傷患者的治療，除可直接解決椎管狹窄和頸髓前方壓迫外，還可矯正不穩(wěn)定及反曲頸椎情況，既確保頸椎穩(wěn)定性，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，同時也確保了頸椎活動度[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后6個月觀察組ASIA分級顯著優(yōu)于對照組，且觀察組神經(jīng)功能完全正?；颊咚急壤@著高于對照組（P＜0.05），該結(jié)果和郝喜榮等[6]的研究結(jié)果相符，初步證實無骨折脫位型頸髓損傷采用頸后路單開門支撐鋼板椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療效果較顯著，可促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。治療后3個月、6個月觀察組JOA評分明顯高于對照組，相較保守治療，頸后路單開門支撐鋼板椎管擴(kuò)大成形術(shù)能夠顯著改善無骨折脫位型頸髓損傷患者脊髓功能。

傳統(tǒng)的單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)采用粗絲線穿過棘突根部鉆孔將開門后的椎板懸吊在同節(jié)段小關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶上的方式進(jìn)行門軸固定，這種固定方式在頸部活動時絲線會對周圍軟組織產(chǎn)生切割作用，加之椎板的彈性回縮力，導(dǎo)致掀開椎板后會出現(xiàn)“再關(guān)門”現(xiàn)象[9]。“再關(guān)門”現(xiàn)象不僅會影響術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，還可能損傷脊髓，且研究認(rèn)為再關(guān)門的發(fā)生和開門椎板固定方式密切相關(guān)。為此，本院采用支撐鋼板進(jìn)行門軸固定，這種“剛性”門軸固定方式和國外報道的“微型鈦板固定技術(shù)”類似，即使支撐鋼板在掀開的椎板及同側(cè)側(cè)塊之間形成剛性支撐，以確保術(shù)后即刻穩(wěn)定性，且極大程度保留頸椎骨性生理結(jié)構(gòu)，以達(dá)真正意義上的剛性固定，這能夠有效促進(jìn)骨性愈合[5]。本研究中觀察組術(shù)后再關(guān)門發(fā)生率僅3.33%。

綜上所述，無骨折脫位型頸髓損傷采用頸后路單開門支撐鋼板椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療可有效促進(jìn)患者脊髓功能及神經(jīng)功能恢復(fù)，“再關(guān)門”現(xiàn)象發(fā)生率較低。