謝文強(qiáng) 張強(qiáng) 陳文 李長(zhǎng)科

（廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院麻醉科 韶關(guān)512025）

老年患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大。行下肢手術(shù)的老年患者采用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果確切，且對(duì)患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)以及胃腸道功能的影響較小[1～2]。目前臨床主要借助針刺、神經(jīng)刺激儀以及超聲完成神經(jīng)阻滯，傳統(tǒng)針刺法阻滯神經(jīng)的效果較差，神經(jīng)刺激儀輔助阻滯具有定位精準(zhǔn)、麻醉效果較佳的優(yōu)勢(shì)，但仍屬于盲探性操作，超聲技術(shù)輔助阻滯時(shí)則能使周圍神經(jīng)可視化。認(rèn)知功能障礙為手術(shù)后患者較為常見的一種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)以及生活質(zhì)量。本研究探討超聲引導(dǎo)下神經(jīng)刺激儀定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2～12月于我院行下肢手術(shù)的老年患者90例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各45例。研究對(duì)象ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前無(wú)神經(jīng)或精神系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病史及相應(yīng)藥物服用史，患者及家屬對(duì)此次研究知情同意，排除嚴(yán)重認(rèn)知障礙以及不能配合完成認(rèn)知功能測(cè)試的患者。對(duì)照組男25例，女20例；年齡55～86歲，平均（69.87±6.21）歲；合并癥：高血壓病10例，高脂血癥5例，糖尿病7例。研究組男27例，女18例；年齡56～88 歲，平均（69.22±6.32）歲；合并癥：高血壓病11例，高脂血癥6例，糖尿病8例。兩組一般資料（性別、年齡、合并癥）對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 兩組患者均于術(shù)前禁食、禁飲，入室后常規(guī)建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度、心電圖等生命體征。神經(jīng)阻滯前，常規(guī)靜脈予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。

1.2.1 對(duì)照組 于神經(jīng)刺激儀定位下行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯?；颊邆?cè)臥屈膝，手術(shù)部位側(cè)位于上方，利用記號(hào)筆標(biāo)記穿刺點(diǎn)，神經(jīng)刺激儀原始電流設(shè)定為1 mA，垂直于皮膚刺入，并緩慢前進(jìn)至肌肉震顫出現(xiàn)，為找到肌肉最佳收縮部位而緩慢調(diào)整穿刺方向，當(dāng)電流強(qiáng)度調(diào)低至0.3 mA時(shí)，若仍可見相應(yīng)的肌群活動(dòng)，且回抽無(wú)血時(shí)，注射0.5%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20133178）2 ml，3 min后若未見不良反應(yīng)，再注射羅哌卡因剩余藥量（腰叢阻滯總注射藥量為20ml，坐骨神經(jīng)阻滯為 30 ml）。

1.2.2 研究組 于超聲引導(dǎo)下神經(jīng)刺激儀定位行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯。超聲掃描穿刺點(diǎn)附近進(jìn)行定位，于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)刺激儀穿刺，同樣利用神經(jīng)刺激儀引發(fā)肌肉震顫，根據(jù)超聲圖像將針尖方向調(diào)整至神經(jīng)走行的肌肉間隙后，對(duì)穿刺針相連接的注射器進(jìn)行回抽，確定無(wú)血后，緩慢注入0.5%羅哌卡因2 ml，3 min后若未見不良反應(yīng)，再注射羅哌卡因剩余藥量（同對(duì)照組）。給藥期間利用超聲密切觀察藥物擴(kuò)散情況，并根據(jù)情況調(diào)整針尖所處位置，以確保藥液有效包繞神經(jīng)（超聲圖像上可顯示包繞神經(jīng)的液性暗區(qū)）。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄研究組與對(duì)照組阻滯完成時(shí)間、阻滯起效時(shí)間（包括感覺阻滯起效時(shí)間與運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間）以及阻滯持續(xù)時(shí)間（包括感覺阻滯持續(xù)時(shí)間與運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間）。（2）分別于術(shù)前及術(shù)后24 h采用MMSE簡(jiǎn)易量表對(duì)兩組認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括瞬時(shí)記憶力（3分）、回憶能力（3分）、定向力（10分）、注意力和計(jì)算力（5分）、語(yǔ)言能力（9分），滿分30分，分?jǐn)?shù)比術(shù)前下降＞10%為發(fā)生認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組阻滯效果對(duì)比 與對(duì)照組比較，研究組阻滯完成時(shí)間及阻滯起效時(shí)間（感覺、運(yùn)動(dòng)）更短，阻滯持續(xù)時(shí)間（感覺、運(yùn)動(dòng)）更長(zhǎng)（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組阻滯效果對(duì)比（min，±s）

表1 兩組阻滯效果對(duì)比（min，±s）

阻滯持續(xù)時(shí)間感覺 運(yùn)動(dòng)對(duì)照組研究組組別 n 阻滯完成時(shí)間 阻滯起效時(shí)間感覺 運(yùn)動(dòng)4 5 4 5 t P 1 2.1 9±1.2 7 9.4 5±1.3 6 9.8 7 8 0.0 0 2 1 3.6 9±1.4 2 1 1.1 6±1.2 1 9.0 9 7 0.0 0 2 2 0.5 9±2.5 8 1 5.4 8±1.4 8 1 1.5 2 5 0.0 0 1 4 2 1.7 6±1 9.4 7 4 7 9.3 5±2 0.4 2 1 3.6 9 2 0.0 0 0 2 6 9.4 7±1 6.4 8 3 0 8.5 9±2 7.4 3 8.2 0 1 0.0 0 2

2.2 兩組認(rèn)知功能評(píng)分及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率對(duì)比 術(shù)前兩組認(rèn)知功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后24 h認(rèn)知功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組認(rèn)知功評(píng)分及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率對(duì)比（±s）

表2 兩組認(rèn)知功評(píng)分及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率對(duì)比（±s）

組別 n 認(rèn)知功能障礙[例（%）] 瞬時(shí)記憶力（分）術(shù)前 術(shù)后注意力和計(jì)算力（分）術(shù)前 術(shù)后回憶能力（分）術(shù)前 術(shù)后定向力（分）術(shù)前 術(shù)后語(yǔ)言能力（分）術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組研究組t/χ 2 P 4 5 4 5 1 2（2 6.6 7）4（8.8 9）2.8 5±0.1 6 2.8 7±0.1 5 0.6 1 2 0.5 4 2 2.1 2±0.3 3 2.6 3±0.3 6 7.0 0 5 0.0 0 3 4.6 8±0.1 8 4.7 0±0.1 3 0.6 0 4 0.5 5 2 3.7 8±0.3 5 4.2 5±0.3 8 6.1 0 3 0.0 0 4 2.7 8±0.1 7 2.7 5±0.1 9 0.7 8 9 0.4 3 2 2.1 0±0.2 3 2.6 0±0.2 6 9.6 6 2 0.0 0 2 9.3 4±0.5 8 9.3 1±0.6 0 0.2 4 1 0.8 1 2 8.1 0±0.4 6 8.7 4±0.5 2 6.1 8 4 0.0 0 3 8.7 5±0.2 1 8.7 7±0.2 0 0.4 6 3 0.6 4 1 8.0 5±0.3 8 8.4 8±0.4 0 5.2 2 8 0.0 0 4

3 討論

老年患者器官功能明顯減退，且基礎(chǔ)疾病較多，麻醉風(fēng)險(xiǎn)也隨之顯著增加[3]。近年來，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉因良好的麻醉、鎮(zhèn)痛效果及較高的安全性受到廣大臨床工作者及患者青睞，在下肢手術(shù)中廣泛應(yīng)用。由于腰叢、坐骨神經(jīng)解剖位置較深，傳統(tǒng)的盲探式尋找異感定位操作極易因?yàn)榉逝旨敖馄饰恢米儺惖纫蛩赜绊懚ㄎ粶?zhǔn)確性，以致難以保障阻滯效果及成功率。神經(jīng)刺激儀的應(yīng)用使神經(jīng)阻滯操作實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)定位，在很大程度上提高了神經(jīng)阻滯效果。但神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯仍然不能實(shí)現(xiàn)神經(jīng)及周圍組織結(jié)構(gòu)可視化，也不能實(shí)時(shí)關(guān)注麻醉藥物動(dòng)態(tài)擴(kuò)散情況。因此單純應(yīng)用神經(jīng)刺激儀并不能使阻滯麻醉神經(jīng)損傷發(fā)生率降低[4]。

近年來，超聲已在麻醉臨床工作中得到廣泛應(yīng)用。超聲能夠清晰顯示患者麻醉部位的血管、神經(jīng)等，已成為麻醉醫(yī)師行神經(jīng)阻滯的“透視鏡”，有效解決了神經(jīng)血管解剖部位存在變異患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯的難題。朱貴芹等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在超聲引導(dǎo)下神經(jīng)刺激儀定位行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯相較于既往神經(jīng)刺激儀定位下行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)刺激儀定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)患者心率、血壓的影響更低，且麻醉效果更為顯著。因此超聲技術(shù)在神經(jīng)阻滯中應(yīng)用具有較高有效性，但其安全性仍需大量的臨床研究證實(shí)。為進(jìn)一步探究超聲引導(dǎo)下神經(jīng)刺激儀定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在老年患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用有效性及安全性，本研究對(duì)老年下肢手術(shù)患者采用神經(jīng)刺激儀定位下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯與超聲引導(dǎo)下神經(jīng)刺激儀定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的效果及術(shù)后患者認(rèn)知功能的差異進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示與對(duì)照組比較，研究組阻滯完成時(shí)間及阻滯起效時(shí)間（感覺、運(yùn)動(dòng)）更短，阻滯持續(xù)時(shí)間（感覺、運(yùn)動(dòng)）更長(zhǎng)（P＜0.05），術(shù)后24 h認(rèn)知功能評(píng)分高于對(duì)照組，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明超聲引導(dǎo)下神經(jīng)刺激儀定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用于下肢手術(shù)老年患者中，有利于提高阻滯效果，降低術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。這可能是由于在神經(jīng)刺激儀技術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲技術(shù)，能夠?qū)崿F(xiàn)可視化引導(dǎo)、定位，動(dòng)態(tài)觀察麻醉藥物擴(kuò)散情況，通過調(diào)整針尖位置使麻醉藥物偏離神經(jīng)束時(shí)再及時(shí)注入，促使藥物最大程度集中于神經(jīng)束周圍，最終實(shí)現(xiàn)局麻藥物的精準(zhǔn)注入。綜上所述，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)刺激儀定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用于下肢手術(shù)老年患者中，效果顯著，且患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較低。