鐘月華 涂獻(xiàn)方

（廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣州510030）

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性已大幅度提高，為子癇前期、產(chǎn)道狹窄、胎位不正和產(chǎn)程遲滯等高危產(chǎn)婦帶來了福音，但術(shù)后易出現(xiàn)感染、栓塞、大出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅著產(chǎn)婦的身體健康，越來越受到女性和社會(huì)的關(guān)注。下肢深靜脈血栓形成（DVT）是剖宮產(chǎn)術(shù)后較為多發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要是由于剖宮產(chǎn)手術(shù)損傷引起了血小板黏聚能力增強(qiáng)，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，加之產(chǎn)后產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間臥床，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，使下肢靜脈血流滯緩，深靜脈腔內(nèi)的血液不正常凝結(jié)[1]，從而誘發(fā)DVT。有文獻(xiàn)報(bào)道[2]，在產(chǎn)婦圍術(shù)期的護(hù)理預(yù)防可降低DVT的發(fā)生率。本研究旨在研究?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)對(duì)高危產(chǎn)婦產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防作用?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月～2018年3月在我院接受剖宮產(chǎn)的200例高危產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為對(duì)照組和研究組，各100例。對(duì)照組年齡 17～38歲，平均年齡（29.21±3.46）歲；孕周37～41周，平均孕周（38.67±0.49）周。研究組患者年齡 18～40 歲，平均年齡（28.97±5.26）歲；孕周 37～41周，平均孕周（38.61±0.57）周。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為高危產(chǎn)婦，合并有妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期血小板減少癥等妊娠期合并癥者；符合剖宮產(chǎn)手術(shù)陽性指征者；術(shù)前彩色多普勒檢查雙下肢未見異常者；患者及家屬簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：急性下肢深靜脈血栓患者；患有肺栓塞、肺水腫、血栓性靜脈炎、充血性心力衰竭等疾病者；無法配合正常護(hù)理或相關(guān)檢查者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)。包括發(fā)放健康手冊(cè)、指導(dǎo)飲食和合理運(yùn)動(dòng)等。

1.3.2 研究組 給予圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)。具體操作如下：（1）產(chǎn)前定期產(chǎn)檢，及早發(fā)現(xiàn)前置胎盤、羊水不足、妊娠期高血壓和妊娠期糖尿病等癥狀，并采取相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，降低妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（2）高危產(chǎn)婦及家屬大多存在焦慮、擔(dān)憂、悲觀等情緒，甚至抵觸剖宮產(chǎn)手術(shù)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)安撫產(chǎn)婦情緒，使其保持平和的狀態(tài)，有助于手術(shù)的開展；同時(shí)詳細(xì)講解可能引發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素，并告知該病的發(fā)生原因、常見癥狀、預(yù)防方法及后果，引起產(chǎn)婦及家屬的重視，并進(jìn)一步消減產(chǎn)婦緊張恐慌的情緒。（3）指導(dǎo)產(chǎn)婦在分娩前后清淡飲食，多食用低脂、低膽固醇、高維生素的食物，為手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)提供營(yíng)養(yǎng)支持。（4）通過醫(yī)院的藍(lán)牛隨訪系統(tǒng)，發(fā)送預(yù)防產(chǎn)后血栓的健康教育知識(shí)。（5）術(shù)后對(duì)產(chǎn)婦生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并時(shí)刻關(guān)注其子宮收縮、陰道出血及傷口恢復(fù)情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常；剖宮產(chǎn)術(shù)后6 h內(nèi)，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦在床上做抬腿、足背屈、膝踝關(guān)節(jié)伸屈等主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，并指導(dǎo)家屬對(duì)產(chǎn)婦雙下肢肌肉做輕捏式按摩，以免影響下肢靜脈回流；鼓勵(lì)產(chǎn)婦及早下床活動(dòng)下肢，促進(jìn)血液循環(huán)，避免發(fā)生深靜脈栓塞。（6）剖宮產(chǎn)術(shù)后6 h，給予間歇充氣壓力泵（IPC）和壓力梯度彈力襪（GCS）護(hù)理干預(yù)，以促進(jìn)下肢靜脈血液回流，改善產(chǎn)后肢體血流淤滯狀態(tài)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組干預(yù)前和干預(yù)后1個(gè)月時(shí)的凝血酶原時(shí)間（PT）、活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）和 D-二聚體（D-D）等凝血功能指標(biāo)；（2）比較兩組干預(yù)前和干預(yù)后1個(gè)月時(shí)的血流峰速和平均血流速度等血流指標(biāo)；（3）比較兩組的護(hù)理滿意度和DVT發(fā)生率，護(hù)理滿意度采用自制護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估，總分100分，＞80分為非常滿意；60～80分為基本滿意；＜60分為不滿意。總滿意度=（非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后凝血功能指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組的PT、APTT、TT和D-D等凝血功能指標(biāo)相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；干預(yù)后，研究組的PT、APTT、TT和D-D等凝血功能指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組干預(yù)前后凝血功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組干預(yù)前相比較，*P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后相比較，#P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 P T（s） A P T T（s） T T（s） D-D（m g/L）對(duì)照組研究組1 0 0 1 0 0干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后1 3.1 4±1.3 5 1 2.9 8±1.1 6*1 3.1 1±1.2 4 1 1.3 6±1.2 1*#3 9.0 1±1.7 4 3 7.2 4±2.4 5*3 8.9 5±1.2 3 3 1.5 3±2.5 1*#1 6.4 7±0.6 7 1 5.5 2±1.8 1*1 6.8 6±0.9 2 1 4.1 9±1.2 2*#0.6 1±0.2 2 0.5 3±0.3 2*0.6 0±0.2 8 0.4 7±0.4 1*#

2.2 兩組干預(yù)前后血流指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組血流峰速和平均血流速度相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；干預(yù)后，研究組的血流峰速和平均血流速度均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血流指標(biāo)比較（ml/min，±s）

表2 兩組干預(yù)前后血流指標(biāo)比較（ml/min，±s）

平均血流速度干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組研究組組別 n 血流峰速干預(yù)前 干預(yù)后1 0 0 1 0 0 t P 3 6.1 6±3.7 2 3 6.2 4±3.6 3 0.1 5 0.8 8 4 0.1 2±3.7 8 4 5.1 4±3.5 4 9.7 0 0.0 0 1 6.1 9±2.2 2 1 6.5 2±1.8 1 1.1 5 0.2 5 3 7.5 3±6.5 1 2 5.2 4±6.4 5 1 3.4 1 0.0 0

2.3 兩組護(hù)理滿意度和DVT發(fā)生率比較 干預(yù)后，研究組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，而DVT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度和DVT發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

DVT是臨床常見的周圍血管疾病，當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷、手術(shù)、懷孕、惡性腫瘤和口服避孕藥等因素的影響時(shí)，可導(dǎo)致血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)該病。妊娠期和產(chǎn)褥期是婦女特有的時(shí)期，在生理上和血流動(dòng)力學(xué)上均有較大的改變，產(chǎn)婦子宮的增大會(huì)壓迫到下腔靜脈和盆腔靜脈，而孕后期身體笨重，導(dǎo)致活動(dòng)量減少，進(jìn)一步加重了靜脈淤滯癥狀，加之分娩時(shí)子宮內(nèi)胎盤剝離，機(jī)體為在短期內(nèi)迅速止血，胎盤可分泌產(chǎn)生的大量雌激素引起血液高凝，增加了血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床研究證實(shí)[3]，妊娠期靜脈血栓栓塞（VTE）的發(fā)病率為0.05%～0.18%，較正常時(shí)期高6倍，是導(dǎo)致妊娠婦女發(fā)病及病死的最主要原因。

近年來，隨著人們醫(yī)療安全意識(shí)的提高，DVT的預(yù)防護(hù)理措施越來越受到產(chǎn)婦和社會(huì)的關(guān)注[4]。藥物干預(yù)是較早以前采用的預(yù)防性措施，雖可起到一定的預(yù)防作用，但存在誘發(fā)大出血的風(fēng)險(xiǎn)，已逐漸被物理性預(yù)防所取代。優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)是在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上形成的新護(hù)理理念，其宗旨是以患者為中心，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，全面落實(shí)護(hù)理責(zé)任制，深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，整體提升護(hù)理服務(wù)水平[5]。該護(hù)理模式融合了常規(guī)護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)，整合人力資源，提高了醫(yī)護(hù)間的配合能力，目前，已逐漸應(yīng)用于臨床，具有可行性強(qiáng)、針對(duì)性高等優(yōu)勢(shì)，能為患者提供高效率、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。本研究中，對(duì)研究組產(chǎn)婦實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，通過發(fā)放健康手冊(cè)來加強(qiáng)產(chǎn)婦及家屬對(duì)該病的認(rèn)識(shí)；合理安排飲食以獲取手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)的營(yíng)養(yǎng)支持；指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行下肢鍛煉和機(jī)械運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，從而降低疾病的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組的PT、APTT、TT和D-D等凝血指標(biāo)均出現(xiàn)明顯下降，且研究組的以上各項(xiàng)指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，說明優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)可改善產(chǎn)婦術(shù)后高凝狀態(tài)，有利于術(shù)后恢復(fù)。IPC和GCS屬于無創(chuàng)性的物理性預(yù)防措施，田丹等[6]的研究表明，術(shù)后及早下床活動(dòng)和開始機(jī)械運(yùn)動(dòng)鍛煉可加快靜脈回流速度，促進(jìn)血液循環(huán)，從而避免血液淤滯而發(fā)病。干預(yù)后，兩組的血流峰速和平均流血速度均明顯增加，且研究組的血流峰速和平均流血速度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，這與既往研究結(jié)果一致。研究組的護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，而DVT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，說明優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)可降低該病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者滿意度，有助于醫(yī)患關(guān)系的協(xié)調(diào)。

綜上所述，優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)在高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT發(fā)生中具有一定的預(yù)防作用，可改善血液高凝狀態(tài)，提高護(hù)理滿意度。