閻川，賴本龍，張華鳳，李家梅，孟偉，陳太康

云南省曲靖市曲靖口腔醫(yī)院口腔綜合科，云南曲靖 655000

牙齒的適度磨耗可以為咬合平衡提供有利的條件，然而如果過(guò)度磨耗會(huì)導(dǎo)致咀嚼功能的降低，嚴(yán)重影響口腔功能及健康[1-3]。相關(guān)研究表明，很多牙列缺損患者會(huì)伴隨著牙齒重度磨耗癥狀，進(jìn)一步造成頜位改變、顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂等問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者實(shí)施咬合重建修復(fù)，修復(fù)缺失牙齒的同時(shí)，促進(jìn)原咬合高度的有效恢復(fù)[4-5]。該次探討選取2014年9月—2018年5月期間該院接收治療的70例牙列缺損伴重度磨耗患者，探討了固定義齒、合墊式可摘義齒在牙列缺損伴重度磨耗患者咬合重建修復(fù)中的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究選取該院接收治療的70例咬合重建患者作為分析對(duì)象，其中固定義齒咬合重建組35例，合墊式可摘義齒咬合重建組35例。固定義齒咬合重建組中，男性患者17例，女性患者18例；年齡在59~87歲之間，平均年齡（67.4±6.2）歲。墊式可摘義齒咬合重建組中，男性患者18例，女性患者17例；年齡在60~87歲之間，平均年齡（68.3±11.3）歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者在年齡、性別等一般資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)比。該研究已經(jīng)過(guò)該院倫理委員會(huì)通過(guò)，且入組病例均簽署患者知情同意書(shū)。

1.2 臨床納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及其家屬均同意參與該次研究；②患者牙齒嚴(yán)重磨耗，且切緣、合面釉質(zhì)喪失，牙本質(zhì)暴漏超過(guò)牙合面的1/3，已露繼發(fā)性牙本質(zhì)或牙髓組織；③牙列缺失，連續(xù)缺失的牙數(shù)不超過(guò)2顆，雙側(cè)后牙非游離端缺失；④齲病易感性比較低。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有進(jìn)行性牙周疾?。虎诨颊呔哂幸庾R(shí)障礙；②臨床資料不全者；③不配合治療的患者等。

1.3 治療方法

修復(fù)前準(zhǔn)備工作：在進(jìn)行修復(fù)之前，需要檢查患者的口腔、雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)，并對(duì)患者進(jìn)行曲面斷層片、薛氏位片的拍攝。如果患者有牙結(jié)石，需要完成必要的牙周潔治,牙體缺損充填，若患者需要進(jìn)行牙髓治療應(yīng)當(dāng)立刻進(jìn)行根管治療。固定修復(fù)患者的牙冠如果過(guò)短，需要行冠延長(zhǎng)術(shù)以便延長(zhǎng)牙冠，增加修復(fù)體的固位。制取研究模型，使用面弓轉(zhuǎn)移合關(guān)系，上全可調(diào)式合架，對(duì)患者原來(lái)的頜位關(guān)系進(jìn)行相應(yīng)的記錄。并對(duì)患者講述口腔衛(wèi)生宣傳教育。

明確垂直高度：明確患者息止合間隙，參與本次研究的70例患者中，息止合間隙最小、最大值分別為4、6.5 mm。處于5.5~6.5 mm者共30例，處于4~5.5 mm者共40例。通過(guò)息止合間隙減去正常值（該次研究設(shè)為3 mm）之差便為升高的距離。

制作過(guò)渡性頜墊：根據(jù)明確的垂直高度為患者制作相應(yīng)的單合過(guò)渡性頜墊，患者試戴1~2月后，檢查患者是否可以接受升高的高度，若患者接受表，需要調(diào)磨頜墊一直到患者感覺(jué)到舒適，并且咀嚼有力，并將其作為患者的最適頜位。

基礎(chǔ)修復(fù)及合平面調(diào)整階段，通過(guò)全可調(diào)式合架模擬下頜的前伸及側(cè)向牙合運(yùn)動(dòng)，而且能通過(guò)面弓將上頜與顳下頜關(guān)節(jié)的位置關(guān)系準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)移到合架上，在合架上調(diào)整合平面，修復(fù)樁核、預(yù)備牙體。

制作固定義齒、墊式可摘義齒：結(jié)合患者最適頜位制作固定義齒、墊式可摘局部義齒。固定義齒結(jié)合牙齒、基牙缺失情況通過(guò)金屬冠進(jìn)行修復(fù)。根據(jù)常規(guī)烤瓷修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)備好基牙，制作完成烤瓷修復(fù)體之后，患者試戴2周，待患者適應(yīng)之后，再進(jìn)行粘固。

1.4 觀察指標(biāo)

咀嚼效率、自我感覺(jué)、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂情況以及臨床表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比分析兩組患者的自我感覺(jué)與臨床表現(xiàn)

從整體上看，固定義齒組患者的牙齒敏感、咀嚼功能、舒適度以及美觀滿意度均顯著優(yōu)于合墊式可摘局部義齒，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 對(duì)比分析兩組患者咀嚼效率的改變

咬合重建修復(fù)1月、3月后，固定義齒組患者咀嚼效率提高程度顯著高于合墊式可摘局部義齒組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比分析兩組患者咀嚼效率的改變（±s）

表2 對(duì)比分析兩組患者咀嚼效率的改變（±s）

?組別 修復(fù)前 修復(fù)1個(gè)月 修復(fù)3個(gè)月固定義齒組（n=35）合墊式可摘局部義齒組（n=35）t值 P值59.2±4.7 58.8±5.4 0.331>0.05 89.2±6.4 71.7±5.6 12.17<0.05 90.7±6.5 76.1±7.5 8.703<0.05

2.3 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂情況檢查結(jié)果

治療之前，經(jīng)過(guò)曲面斷層片、薛氏位檢查，70例患者沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)盤(pán)移位、關(guān)節(jié)骨質(zhì)損壞。重建修復(fù)之前，22例患者存在顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛問(wèn)題，每組11例；重建修復(fù)之后，固定義齒組依然存在4例患者有疼痛，然而疼痛程度顯著緩解，其他患者疼痛癥狀均消失。重建修復(fù)前，有8例患者有關(guān)節(jié)彈響癥狀，每組4例；修復(fù)后，兩組患者中均只有1例還有關(guān)節(jié)彈響癥狀。重建修復(fù)之前，有7例患者存在下頜運(yùn)動(dòng)異常問(wèn)題，固定義齒組、合墊式可摘局部義齒組分別為3例、4例，修復(fù)之后固定義齒組依然有1例還存在下頜運(yùn)動(dòng)異常。曲面斷層片、薛氏位片結(jié)果顯示患者顳下頜骨質(zhì)、間隙沒(méi)有進(jìn)行性損害。重建修復(fù)3年后沒(méi)有患者新增顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀。

3討論

隨著碳酸飲用人數(shù)、老年人口數(shù)量以及牙缺后未及時(shí)修復(fù)人數(shù)等的增加，在牙周病、齲病之后，牙齒重度磨耗已經(jīng)成為口腔疾病中的高發(fā)疾病之一。相關(guān)研究顯示，老齡人牙齒的磨耗率高達(dá)100%，重度磨耗率的人數(shù)也高居45%[6]。牙列缺損重度磨耗會(huì)導(dǎo)致患者咀嚼功能障礙、合曲線異常、各種牙髓疾病等，并且會(huì)影響患者的面部美觀。因?yàn)檠懒腥睋p伴重度損耗患者的臨床癥狀非常復(fù)雜，修復(fù)上存在一定難度。探索該病的規(guī)律，選擇合適方法進(jìn)行適當(dāng)修復(fù)，確保臨床修復(fù)效果，是當(dāng)前口腔臨床上需要研究的重要問(wèn)題[7-9]。

牙列缺失伴重度磨耗患者可能會(huì)發(fā)生頜位異常、垂直距離減小等問(wèn)題，通過(guò)咬合重建可以促使患者咀嚼功能恢復(fù)正常。咬合重建治療過(guò)程非常復(fù)雜，在治療開(kāi)始需要制備完善的方案，并且治療時(shí)需要結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行積極的調(diào)整[10-13]。

重度磨耗會(huì)造成患者頜間距離減小，如果患者咬合距離過(guò)低，會(huì)使得關(guān)節(jié)中應(yīng)力提高，升頜肌群處于緊張狀態(tài)，形成應(yīng)力集中區(qū)，導(dǎo)致患者顳下頜功能與肌功能紊亂[14]。相關(guān)研究顯示，明確患者垂直距離之后，通過(guò)固定、可摘義齒進(jìn)行聯(lián)合修復(fù)，對(duì)上頜通過(guò)合墊式可摘義齒系頜間距離進(jìn)行修復(fù)，并進(jìn)行咬合重建修復(fù)，能夠息止頜位顳肌，降低咀嚼肌的緊張程度，提高咀嚼肌的收縮能力，使得踝突向遷移并有下降趨勢(shì)，增加關(guān)節(jié)之間的間隙，減小關(guān)節(jié)盤(pán)的撞擊程度，降低關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力，使得關(guān)節(jié)、肌肉之間更加協(xié)調(diào)。咬合垂直距離指的是一個(gè)生理范圍，并不是一成不變的機(jī)械位點(diǎn)，所以臨床上通過(guò)息止頜位垂直距離減掉2~3mm，利用頜間息止方法，并根據(jù)面部三等份、口角觀察等方法，明確垂直距離[15]。在治療重度磨耗的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：①去除損傷的牙合與軟組織；②在患者情況允許的情況下，使得頜間距離盡可能的恢復(fù)。通過(guò)墊式可接義齒，可以有效分散牙合力，墊大面積接觸牙體，對(duì)支托小面積接觸替代，促使缺牙區(qū)余牙上的咬合力更加均勻，有效保護(hù)重度磨耗的咬合面，防止磨耗敏感度的減小，有利于患者的預(yù)后[16]。

表1 對(duì)比分析兩組患者的自我感覺(jué)與臨床表現(xiàn)[n(%)]

在咬合重建修復(fù)過(guò)程中需要注意的事項(xiàng)有：①固定修復(fù)中可以使用后牙、瓷全冠、烤瓷全冠，并且可以制作金屬金冠，然而金屬全冠的材料應(yīng)當(dāng)做好選擇，如果條件允許可以使用金合金，具有良好的延展性；在咬合時(shí)，鈷鉻合金的舒適度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如金合金，并且可能會(huì)產(chǎn)生新的咬合問(wèn)題。②固定修復(fù)中，制作修復(fù)體的時(shí)候應(yīng)當(dāng)盡可能的分開(kāi)，并且固定橋宜短不宜長(zhǎng)。③若息止合間隙超出6 mm，就需要作雙頜牙列合重建，處于6 mm以下的時(shí)候需要做單頜合重建。

有研究人員以60例牙列缺損有重度牙齒磨耗伴發(fā)患者作為研究對(duì)象，探討了牙列缺損有重度牙齒磨耗伴發(fā)的患者開(kāi)展咬合重建修復(fù)治療臨床效果，結(jié)果顯示修復(fù)后吸光度值、優(yōu)良率為96.7%均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，該結(jié)果表明咬合重建修復(fù)可促患者正常咀嚼功能最大程度恢復(fù),使美觀度得以理想改善，這與該次研究結(jié)果具有相似之處。該次研究結(jié)果顯示，重建修復(fù)治療后，兩組患者自我感覺(jué)良好，臨床癥狀顯著改善，咀嚼效率也顯著增加（P＜0.05）。與墊式可摘局部義齒組患者相比，固定義齒組患者自我感覺(jué)更好，咀嚼效率增加程度更大（P＜0.05）。歡笑和顳下頜關(guān)節(jié)病癥顯著改善，兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見(jiàn)，固定義齒、墊式可摘局部義齒兩種咬合重建治療均可以有效恢復(fù)牙列缺失伴重度磨耗患者的口頜功能，促進(jìn)顳下頜關(guān)節(jié)病癥的改善；與墊式可摘義齒相比，固定義齒咬合重建的效果更加美觀，患者的舒適度更好，可更好的促進(jìn)患者咀嚼功能的恢復(fù)。