袁 媛，彭華琮，陳雅瓊

作者單位:(430019)中國湖北省武漢市，武漢艾格眼科醫(yī)院

0 引言

白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)跨入屈光手術(shù)時代。有文獻表明，在絕大多數(shù)國家中，23%～47%的白內(nèi)障患者術(shù)前散光大于1D，在中國，25.4%的白內(nèi)障患者術(shù)前散光大于1.5D［1］。散光超過0.75D即可引起患者視物模糊、重影、光暈、眩光等癥狀［2－3］。復曲面人工晶狀體(Toric intraocular lens，Toric IOL)應用于白內(nèi)障合并角膜散光的矯正效果確切［4－6］，但由于這種晶狀體有散光軸向設(shè)計，故其在眼內(nèi)植入后的居中性、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及眼內(nèi)最終軸位是否與術(shù)前設(shè)計有所偏移對術(shù)后視覺效果具有重要影響。眼軸大于24mm的白內(nèi)障患者由于眼軸超出正常范圍，部分高度近視合并白內(nèi)障患者的眼軸甚至在28mm以上，多伴有晶狀體囊袋過大，普通人工晶狀體植入容易發(fā)生晶狀體偏斜、旋轉(zhuǎn)等臨床現(xiàn)象。那么，上述長眼軸伴角膜高散光的患者植入Toric IOL后臨床效果如何?Toric IOL植入眼內(nèi)后高階相差情況如何?高階相差中哪些因素會影響術(shù)后視覺質(zhì)量?目前，相關(guān)臨床報道不多。飛秒激光技術(shù)應用于白內(nèi)障手術(shù)，由于其精確性高而備受臨床眼科醫(yī)師的關(guān)注［7－8］。本研究擬觀 察 飛秒激 光 輔 助 白內(nèi)障 手 術(shù)(femtosecond laser－assisted cataract surgery，F(xiàn)LACS)與傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)(Phaco)聯(lián)合Toric IOL植入術(shù)在眼軸大于24mm的白內(nèi)障患者中的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 前瞻性研究。選取2017－01/2018－03在我院行白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合Toric IOL植入術(shù)的白內(nèi)障患者49例49眼，術(shù)前充分告知患者手術(shù)方式的優(yōu)缺點，按患者主觀意愿選擇原則非隨機分為飛秒組和傳統(tǒng)組。飛秒組患者20例20眼，其中男 9例，女11例;年齡 65±3.25歲;行FLACS術(shù)聯(lián)合Toric IOL植入術(shù)。傳統(tǒng)組患者29例29眼，其中男11例，女18例;年齡68±3.68歲;行 Phaco術(shù)聯(lián)合Toric IOL植入術(shù)。納入標準:(1)確診為白內(nèi)障，Emery核硬度分級Ⅳ級以下;(2)24mm＜眼軸長度≤30mm;(3)規(guī)則性角膜散光達到0.75D及以上;(4)藥物散瞳后患眼瞳孔直徑達6mm以上。排除標準:(1)合并角膜病變、青光眼、瞼球粘連、小瞼裂、眼球震顫、晶狀體脫位等其它眼部疾病;(2)既往有角膜或內(nèi)眼手術(shù)史者;(3)無法配合完成隨訪的患者。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本臨床研究經(jīng)艾格眼科集團倫理委員會批準并登記備案，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前所有患者進行裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、IOL Master、KR－1W視覺質(zhì)量分析等檢查，并于裂隙燈下進行角膜標記定位。術(shù)中植入Toric IOL的軸向由角膜定位器標志和從Toric計算程序(www.acrysoftoriccalculator.com)獲得的軸向決定。飛秒組患者先行飛秒激光(LenSx飛秒激光系統(tǒng))，包括撕囊、劈核及切口制作，設(shè)定前囊口大小5.2mm，主切口位置設(shè)定均與術(shù)前Toric計算程序中設(shè)定切口位置相符，寬度為2.4mm;再行Phaco術(shù)，植入Toric IOL，徹底清除晶狀體后黏彈劑，將人工晶狀體軸向調(diào)至標記的預定角度，輕壓人工晶狀體中央使其與囊袋貼附，水密切口。傳統(tǒng)組患者先行手工切口撕囊，再行Phaco，植入Toric IOL，方法同飛秒組。所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師完成。

表1 兩組患者術(shù)后角膜高階像差的比較(珋x±s，μm)

1.2.2 觀察指標 分別于術(shù)前和術(shù)后3mo檢測兩組患者的BCVA和散光度，BCVA檢測結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力進行統(tǒng)計分析。術(shù)后3mo，采用KR－1W視覺質(zhì)量分析儀檢測兩組患者的斯特列爾比(strchl)、角膜和全眼高階像差(瞳孔直徑4mm和6mm以內(nèi)范圍)，高階像差檢測指標包括4mm瞳孔直徑下的3階像差(4s3)、4階像差(4s4)、總像差(4Total)和6mm瞳孔直徑下的3階像差(6s3)、4階像差(6s4)、5階像差(6s5)、6階像差(6s6)、3階和5階像差之和(6s3+s5)、4階和6階像差之和(6s4+s6)、總像差(6Total)。

統(tǒng)計學分析:采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差的形式表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后的比較采用配對樣本t檢驗。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后BCVA的比較 術(shù)前，飛秒組和傳統(tǒng)組患者BCVA(0.855±0.213和0.948±0.135)差異無統(tǒng)計學意義(t=1.428，P=0.153)。術(shù)后 3mo，兩組患者BCVA(0.092±0.089和0.131±0.096)均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(t=19.613、25.019，均 P＜0.01)，但兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(t=1.175，P=0.240)。

2.2 兩組患者手術(shù)前后散光和術(shù)后strchl的比較 術(shù)前，飛秒組和傳統(tǒng)組患者散光度分別為1.841±0.571、2.170±0.830D，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.537，P=0.131)。術(shù)后3mo，兩組患者總殘余散光度分別為0.500±0.500、0.546±0.374D，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.368，P=0.741)，且兩組患者strchl值(0.184±0.148和0.148±0.122)差異亦無統(tǒng)計學意義(t=0.930，P=0.356)。

2.3 兩組患者術(shù)后高階像差的比較 術(shù)后3mo，兩組患者角膜和全眼高階像差比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表 1、2。

2.4 兩組患者全眼高階像差與strchl值的相關(guān)性分析飛秒組患者全眼4mm瞳孔直徑下的4s3、4s4、4Total與strchl值均呈負相關(guān)(P＜0.01)，6mm瞳孔直徑下僅6s5與strchl值呈負相關(guān)(P＜0.01)。傳統(tǒng)組患者全眼4mm瞳孔直徑下的4s3、4Total與strchl值均呈負相關(guān)(均P＜0.01)，6mm瞳孔直徑下的6s3、6s3+s5、6Total與 strchl值均呈負相關(guān)(P＜0.01)，見表 3。

3 討論

Toric IOL具有旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性好、預測性佳等優(yōu)勢，是目前眼科領(lǐng)域矯正白內(nèi)障合并規(guī)則角膜散光的首選人工晶狀 體［9－11］。 AcrySofIQ Toric IOL(AcrySofSN6AT3 －SN6ADT9)于2006年推出，其是一片式疏水性丙烯酸酯人工晶狀體，采用了改良的L袢，柱面設(shè)計在光學面的后表面，這些細節(jié)的設(shè)計使之在眼內(nèi)更具穩(wěn)定性，可有效矯正散光。但是，在長眼軸或高度近視超長眼軸患者中，這類人工晶狀體能否仍然在眼內(nèi)保持旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，臨床報道不多。在眼科技術(shù)不斷發(fā)展的今天，F(xiàn)LACS術(shù)早已不是新鮮的話題，激光輔助聯(lián)合這類功能型人工晶狀體植入效果是否優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)是本研究探討的焦點。

表2 兩組患者術(shù)后全眼高階像差的比較(珋x±s，μm)

表3 全眼高階像差與strchl值的相關(guān)性分析

Toric IOL矯正規(guī)則角膜散光功能的實現(xiàn)與術(shù)后晶狀體在囊袋內(nèi)的位置密切相關(guān)。研究表明，Toric IOL軸位每移動1°，就會造成3.3%的柱鏡度數(shù)失效，Toric IOL移動超過30°，柱鏡的作用就會完全消失，甚至會增加眼內(nèi)散光［7－9］。本研究納入的兩組患者植入Toric IOL后視力均較術(shù)前明顯改善，術(shù)后患眼總殘余散光均在0.5D左右，組間差異不明顯。研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)中若能保持居中環(huán)形撕囊，有嫻熟的手術(shù)技巧和豐富的手術(shù)經(jīng)驗，也能完成 Toric IOL的完美植入，手術(shù)效果不亞于FLACS術(shù)，即使是在長眼軸甚至超長眼軸患者中，這類人工晶狀體仍然能長期達到與后囊緊密粘附，具有旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的效果。

本研究采用的KR－1W視覺質(zhì)量分析儀能精確、快速檢測角膜、眼內(nèi)甚至全眼各類高階像差，能有效檢測Toric IOL在眼內(nèi)的軸位及傾斜。曾凡超等［3］研究發(fā)現(xiàn)，飛秒組與超聲乳化組術(shù)源性散光無明顯差異，飛秒組術(shù)前與術(shù)后3mo全角膜高階像差各項參數(shù)均無明顯差異，而超聲乳化組術(shù)后3mo全角膜總像差及總高階像差較術(shù)前明顯增加。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后角膜及全眼各項高階像差比較差異均無統(tǒng)計學意義，這一結(jié)論與曾凡超等［3］研究結(jié)果類似。白內(nèi)障手術(shù)后人工晶狀體眼眼內(nèi)高階像差大小除受患眼視網(wǎng)膜影響外，多由眼內(nèi)的人工晶狀體產(chǎn)生，晶狀體的移位、偏斜等都會造成像差的改變［12］。人工晶狀體的穩(wěn)定性是靠前后囊的融合實現(xiàn)的，其影響因素包括人工晶狀體材料、光學部及襻的設(shè)計和連續(xù)環(huán)形撕囊大小、囊袋大小等［13］。本研究中飛秒組與傳統(tǒng)組各項高階像差組間差異不明顯，表明即使是在傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)中，只要操作正確，Toric IOL植入后同樣能擁有完美的穩(wěn)定性。

strchl能較好地反映光束波前畸變對光束質(zhì)量的影響，常應用于大氣光學中，主要用來評價自適應光學系統(tǒng)對光束質(zhì)量的改善性能。通常認為，strchl值越高患者視覺質(zhì)量越高［10］。本研究中，兩組患者術(shù)后strchl值差異不明顯，這一結(jié)果進一步證明了Toric IOL完美的穩(wěn)定性，即使沒有飛秒激光技術(shù)，在傳統(tǒng)的人工切口撕囊超聲乳化術(shù)中同樣能完成Toric IOL的完美植入與長期穩(wěn)定，這一結(jié)論與既往研究結(jié)論［5，8，11］一致。此外，我們在進行 strchl值與全眼高階像差的相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn)，在4mm瞳孔直徑下檢測，兩組患者4s3、4Total均與strchl值呈負相關(guān)。s3包括彗差(coma)和三葉草(trefoil)，術(shù)后患眼的視覺質(zhì)量與這兩項指標相關(guān)，全眼的彗差與三葉草值越大，術(shù)后患者的視覺質(zhì)量越差。在6mm瞳孔直徑下檢測，飛秒組患者6s5與strchl值呈負相關(guān)，傳統(tǒng)組6s3、6s3+s5、6Total與strchl值呈負相關(guān)。s5主要為二次彗差，6mm瞳孔直徑下的檢測主要是模仿人眼夜間相對大瞳孔視覺質(zhì)量，全眼彗差能影響白內(nèi)障患眼術(shù)后的視覺質(zhì)量，彗差越大，視覺質(zhì)量越差。由位于主軸外的某一軸外物點向光學系統(tǒng)發(fā)出的單色圓錐形光束，經(jīng)該光學系統(tǒng)折射后，若在理想平面處不能結(jié)成清晰點，而是結(jié)成拖著明亮尾巴的彗星形光斑，則此光學系統(tǒng)的成像誤差稱為彗差［6］。彗差是由鏡頭固有缺陷造成的，所有的鏡頭都不是理想鏡頭，都是有像差的。良好的設(shè)計可以將像差減少到無害的程度，只有平行于光軸的光線沒有彗差。彗差能影響像的清晰度，使成像的質(zhì)量降低，而且彗差對于大孔徑系統(tǒng)和望遠系統(tǒng)影響較大［1］。在白內(nèi)障手術(shù)中使用個性化、高質(zhì)量、良好設(shè)計的人工晶狀體，并將其安全、穩(wěn)妥地植入眼內(nèi)，是白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量提高的重要前提，任何原因引起的人工晶狀體偏心、傾斜或脫位等都會造成眼內(nèi)像差增高，從而導致術(shù)后視覺質(zhì)量低下。

綜上所述，眼軸大于24mm的白內(nèi)障患者植入Toric IOL能有效矯正患眼角膜規(guī)則散光，無論是應用傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)還是FLACS手術(shù)該晶狀體均能長期保持眼內(nèi)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，顯著改善患者術(shù)后的視覺質(zhì)量。