黃熙謀 萬(wàn) 磊

1.廣州市越秀區(qū)第二中醫(yī)醫(yī)院,廣東 廣州 510057；2.廣州市正骨醫(yī)院，廣東 廣州 510045

自21世紀(jì)70年代，馮天有學(xué)者研發(fā)出頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位療法，各類改良術(shù)式相繼涌現(xiàn)于臨床[1-4]。但由于其方法的臨床應(yīng)用與學(xué)習(xí)概念相對(duì)模糊，少部分醫(yī)療工作者常將患者下位頸椎棘突定點(diǎn)錯(cuò)認(rèn)為旋轉(zhuǎn)原點(diǎn)，作出強(qiáng)搬強(qiáng)扭操作，致使后續(xù)療效不佳，甚至亦有醫(yī)源性損傷問題[5-6]。為此，筆者對(duì)頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法的解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)進(jìn)行了影像學(xué)研究[7]。自2017年始，課題組開展了增強(qiáng)與混合現(xiàn)實(shí)醫(yī)療技術(shù)研究[8]，本研究通過正常頸椎CT數(shù)據(jù)，創(chuàng)新性的應(yīng)用MR(Mixed Reality 混合現(xiàn)實(shí))技術(shù)進(jìn)行三維模型MR重建，通過計(jì)算機(jī)輔助測(cè)量頸椎旋轉(zhuǎn)角度，為加強(qiáng)頸椎康復(fù)旋轉(zhuǎn)手法的風(fēng)險(xiǎn)防范提供參考。

1 材料與方法

1.1一般資料

12名正常成年健康人，排除頸椎疾患后進(jìn)行頸椎CT掃描。

1.2實(shí)驗(yàn)設(shè)備

CT掃描機(jī)：德國(guó)SIEMENS 公司生產(chǎn)，雙源64排螺旋CT，掃描層厚0.625 mm。MyAR交互式MR醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)：廣州市萬(wàn)雄科技有限公司開發(fā)。

1.3頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法數(shù)學(xué)模型的構(gòu)建與定義

應(yīng)用寰樞椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)術(shù)式期間，施術(shù)者左手托患者下頜，右手拇指需對(duì)患者樞椎棘突頂點(diǎn)作頂住處理(雙手位置可互換)。角α(術(shù)者觀察角)為AD與AE夾角，即下頜尖與樞椎棘突頂點(diǎn)，目測(cè)可得。角β(軸心旋轉(zhuǎn)角)為BD、BE夾角，即下頜尖與齒突垂直軸心，不可直觀。(下圖)。

圖 寰樞椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)示意圖

根據(jù)三角原理，角β恒大于角α，提示以術(shù)者觀察角大小為旋轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)有過度旋轉(zhuǎn)頸椎的風(fēng)險(xiǎn)。兩者之間關(guān)系由下列方程確定：

方程1：AE2=(AD-R)2+R2-2×(AD-R)2×R×cos(π-β)

方程2：sinα/sin(π-β)=R/AE

1.4頸椎旋轉(zhuǎn)手法MR模型的模擬與實(shí)測(cè)

行常規(guī)X線片及CT薄層掃描、常規(guī)三維重建檢查。采用DICOM格式數(shù)據(jù)在MyAR交互式MR醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)中完成MR混合現(xiàn)實(shí)動(dòng)態(tài)重建，獲得頸椎MR模型。

本次研究取A點(diǎn)(樞椎棘突頂點(diǎn))、B點(diǎn)(齒突垂直軸心)進(jìn)行球坐標(biāo)系建立。并利用布爾運(yùn)算與ROTATE操作于水平面中使寰椎繞其齒突垂直軸作相應(yīng)旋轉(zhuǎn)，將樞椎棘突頂點(diǎn)、下頜尖、齒突垂直軸心投影到水平面，測(cè)量樞椎棘突頂點(diǎn)與下頜尖旋轉(zhuǎn)前后之連線(AD、AE)夾角(角α)的最大角度。測(cè)量齒突垂直軸心與下頜尖旋轉(zhuǎn)前后的連線(BD=BE=R)夾角(角β)的最大角度。

1.5統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件，在重復(fù)測(cè)量方差統(tǒng)計(jì)法的統(tǒng)計(jì)下分析其測(cè)試結(jié)果，多重比較采用 LSD 法。P≤0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組旋轉(zhuǎn)最大角度的結(jié)果見下表。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：球形(Mauchly)檢驗(yàn)得出P=0.000，球形假設(shè)不成立。ε校正系數(shù)進(jìn)行自由度調(diào)整，采用Greenhouse-Ceisser 法，F(xiàn)=409.669,P=0.000,統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：軸心旋轉(zhuǎn)角到達(dá)極限位置(47.52°±3.85°)，術(shù)者觀察角為(34.04°±1.90°)各測(cè)量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表 旋轉(zhuǎn)最大角度測(cè)量結(jié)果

術(shù)者觀察角小于軸心旋轉(zhuǎn)角，當(dāng)軸心旋轉(zhuǎn)角到達(dá)極限位置(47.52°±3.85°)，術(shù)者觀察角為(34.04°±1.90°)，繼續(xù)強(qiáng)制旋轉(zhuǎn)有造成醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論提示：當(dāng)術(shù)者觀察角查過30°時(shí)，手法操作應(yīng)慎重。

3 討 論

3.1從頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法旋轉(zhuǎn)中心點(diǎn)的角度探討旋轉(zhuǎn)手法的風(fēng)險(xiǎn)

頸椎不穩(wěn)常與頸椎病合并存在，在頸椎病早期，患者出現(xiàn)根性疼痛、脊髓壓迫、椎動(dòng)脈牽拉的明顯癥狀之前，頸椎旋轉(zhuǎn)手法在臨床上用于治療頸椎病的局限性癥狀，有一定的療效，因此，在頸椎病早期除了推薦患者矯正不良姿勢(shì)、進(jìn)行功能鍛煉之外，此類手法在骨科?？漆t(yī)院的康復(fù)治療部以及一些中醫(yī)正骨?？朴幸欢ǖ氖袌?chǎng)。尤其在廣東民間，群眾對(duì)中醫(yī)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療接受程度很高。然而少部分醫(yī)療工作者常將患者下位頸椎棘突定點(diǎn)錯(cuò)認(rèn)為旋轉(zhuǎn)原點(diǎn)，作出強(qiáng)搬強(qiáng)扭操作，致使后續(xù)療效不佳。譚琦瑄等通過CT研究發(fā)現(xiàn)：頸椎左、右旋轉(zhuǎn)時(shí)(最大限度),患者枕骨相對(duì)于自身第一胸椎旋轉(zhuǎn)角度分別為(69.86°±4.52°)、(69.57°±7.06°),第1頸椎分別占(60.57±7.64)%、(56.28±10.0)%[9]。黃學(xué)成等通過三維有限元研究發(fā)現(xiàn)：在頸椎后伸、中立與前屈三類體位下,纖維環(huán)旋轉(zhuǎn)(對(duì)側(cè)后部)會(huì)相應(yīng)出現(xiàn)回縮變形前置問題,最大為前屈位;纖維環(huán)旋轉(zhuǎn)側(cè)(后部)會(huì)相應(yīng)出現(xiàn)膨出變形后置問題,此時(shí)最小為前屈位;椎間盤內(nèi)在應(yīng)力在三種體位下分別集中于旋轉(zhuǎn)對(duì)側(cè)后部、旋轉(zhuǎn)對(duì)側(cè)和旋轉(zhuǎn)側(cè)后部,其中前屈位最大,后伸位次之,中立位最小[10]。本課題通過AR三維測(cè)量證實(shí)，術(shù)者觀察角小于軸心旋轉(zhuǎn)角，當(dāng)軸心旋轉(zhuǎn)角到達(dá)極限位置(47.52°±3.85°)，術(shù)者觀察角為(34.04°±1.90°)，繼續(xù)強(qiáng)制旋轉(zhuǎn)有造成醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2頸椎定軸旋轉(zhuǎn)手法的概念、原則及臨床意義

筆者之前研究已發(fā)現(xiàn)：齒突垂直軸心是旋轉(zhuǎn)的真正中心點(diǎn)[7,11]。若強(qiáng)制偏離患者生理旋轉(zhuǎn)中心位置的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，易引起一定破壞性，亦與搏擊類招數(shù)機(jī)理一致。一般而言，搏擊者對(duì)敵手進(jìn)行頭部強(qiáng)制旋轉(zhuǎn)操作時(shí)常會(huì)對(duì)其背部作相應(yīng)抵住處理，固定其下位椎體。且搏擊者若強(qiáng)力扭轉(zhuǎn)敵者頭部于仰伸位并帶其旋轉(zhuǎn)點(diǎn)偏離其生理旋轉(zhuǎn)中心，可在暴力沖擊患者齒突處致其骨折，并達(dá)至制敵目的。故醫(yī)務(wù)工作者在運(yùn)用旋轉(zhuǎn)術(shù)式過程中需對(duì)生物力學(xué)及人體解剖學(xué)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行掌握，可保證施術(shù)的安全性。

由討論可知，課題組所提頸椎定軸旋轉(zhuǎn)術(shù)式概念基于生物力學(xué)原理，可將頸椎旋轉(zhuǎn)視為復(fù)雜耦合運(yùn)動(dòng)，任意時(shí)刻其內(nèi)部均存在一條不運(yùn)動(dòng)線(或假象延長(zhǎng)線)。而“點(diǎn)”(定點(diǎn)旋轉(zhuǎn))即為二維平面與瞬時(shí)旋轉(zhuǎn)軸交點(diǎn)，所以相較于頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法，頸椎定軸旋轉(zhuǎn)手法可更科學(xué)、更具體地對(duì)患者頸椎旋轉(zhuǎn)施術(shù)要點(diǎn)與解剖特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)表述。其內(nèi)容原則包括：①術(shù)者觀察角需不大于軸心旋轉(zhuǎn)角，且施術(shù)者需培養(yǎng)自身軸心思維能力；②復(fù)位與旋轉(zhuǎn)角度有關(guān)，不因施力大小而轉(zhuǎn)變；③旋轉(zhuǎn)必圍繞患者生理旋轉(zhuǎn)軸。

臨床上頸椎定軸旋轉(zhuǎn)手法是一種基于患者頸椎至脊柱類旋轉(zhuǎn)術(shù)式的思維方式，并非特指單一手法。另外，該手法亦包括與其相配合的各類旋轉(zhuǎn)類手法。就其機(jī)理而言，可于穩(wěn)定患者生理旋轉(zhuǎn)軸心的基礎(chǔ)上松解其肌肉軟組織，并通過一定角度作旋轉(zhuǎn)操作可保證機(jī)體的正常恢復(fù)狀況。故在判定其療效水平過程中需留意軸心旋轉(zhuǎn)角務(wù)必要大于術(shù)者觀察角，可防止觀察角過大引發(fā)后續(xù)醫(yī)源性損傷問題。同時(shí)該術(shù)式強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)工作者的研習(xí)能力，主要包括生物力學(xué)知識(shí)、解剖知識(shí)，以及對(duì)于各類旋轉(zhuǎn)手法的掌握程度。具體施術(shù)前，施術(shù)者需假想建立一條通過患者旋轉(zhuǎn)節(jié)段的軸線并根據(jù)軸心旋轉(zhuǎn)角的判定結(jié)果作相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，以便后續(xù)展開有效治療。頸椎定軸旋轉(zhuǎn)術(shù)式的提出不但提升了患者的治療安全性，亦對(duì)以往手法理論缺陷作出彌補(bǔ)，應(yīng)用價(jià)值極高。