王 珂，張 波，楊 瑩，賈國戰(zhàn)，喬 慶，張永超

(1.空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院普外科，陜西 西安 710038；2.西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院衛(wèi)勤處，四川 成都 610061)

基于結直腸癌慢性消耗的特點，患者多伴隨貧血、營養(yǎng)不良癥狀；有研究顯示，血紅蛋白(Hb)、血漿白蛋白(ALB)作為評估貧血和營養(yǎng)狀況的重要指標，與腫瘤患者術后并發(fā)癥、死亡率增加有關[1，2]。以往腫瘤分子生物研究表明，炎癥和腫瘤發(fā)生密切相關。楊靜等[3]研究報道，胃癌患者伴隨CRP水平升高，且CRP是預測胃癌患者預后的獨立危險因素。目前，臨床關于ALB、Hb、CRP三者與結直腸癌患者預后關系的研究報道尚少，故本研究觀察結直腸癌患者根治術后ALB、Hb、CRP水平變化，并分析術前1天 ALB、Hb、CRP水平與3年生存率的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年7月至2015年7月唐都醫(yī)院行結直腸癌手術切除患者135例作為結直腸癌組，納入標準：術后經臨床病理證實為Ⅱ～Ⅳ期；均行根治術治療，初診結直腸癌患者，既往未接受放化療治療、靶向治療、手術切除等；未合并其他系統(tǒng)腫瘤；接受至少為期3年的隨訪，且隨訪資料完整。排除標準：入組前1個月有重大手術或放射治療；結直腸癌復發(fā)者；嚴重肝腎功能異常、慢性肺部不全、腸梗阻；合并感染性疾病、免疫性疾病、血栓性疾病(腦梗死、肺栓塞等)；合并代謝及內分泌疾病；無法耐受手術；術前及術后需輸注血制品及白蛋白。結直腸癌組中男81例，女54例，年齡18～78歲[(58.71±3.52)歲]，腫瘤TNM分期：Ⅱ期58例，Ⅲ期46例，Ⅳ期31例；選取同期入院體檢年齡、性別相匹配的正常者110例作為對照組，男62例，女48例，年齡18～78歲[(59.67±4.11)歲]。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

1.2 方法所有患者術前1 d及術后1 d、7 d均行空腹靜脈采血5 ml，采用速率散射比濁法檢測CPR水平，采用全自動生化分析儀檢測血紅蛋白(Hb)、血漿白蛋白(ALB)水平。采用電話隨訪、門診隨訪、短信隨訪等方式，術后2年內3個月復查血生化指標、腫瘤標志物，每6個月復查1次胸部CT、腹部超聲或腹部CT，第1年復查腸鏡；術后2～5年，每6個月復查次血生化指標、腫瘤標志物，每1年復查1次胸部CT、腹部超聲或腹部CT，術后3年、5年復查1次腸鏡；隨訪截止時間為2018年7月，所有患者均至少隨訪3年，記錄3年生存率。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計算資料用率表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩組間比較采用SNK-q檢驗，不同時間點比較采用重復方差檢驗；采用Kaplan-Meier法分析生存率，采用Log-rank法檢驗；應用受試者工作特征(ROC)曲線及曲線下面積(AUC)評價術前1d Hb、ALB、CRP 預測結直腸癌患者預后價值，采用Logistic回歸分析其與預后關系。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術前后兩組ALB、Hb、CRP水平比較與對照組相比，結直腸癌術前1 d及術后1 d、7 d ALB、Hb、CRP水平均升高(P< 0.05)；與術前1d 相比，結直腸癌組術后1 d、7 d ALB、Hb水平降低，且術后7 d 低于術后1 d(P< 0.05)；與術前1 d 相比，術后1 d CRP水平升高，術后7 d降低，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表1。

表1 結直腸癌患者手術前后與對照組ALB、Hb、CRP比較

①與結直腸癌組術前1d比較，P< 0.05；②與結直腸癌組術后1d比較，P< 0.05；③與結直腸癌術后7d比較，P< 0.05

2.2 隨訪結果以2018年7月為截止時間，135例患者3年總生存率為68.89 %(93/135)；其中58例Ⅱ期患者的3年總生存率為86.21 %(50/58)；46例Ⅲ期患者3年總生存率為65.22 %(30/46)，31例Ⅳ期患者3年總生存率為41.94 %(13/31)，不同臨床分期3年總生存率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見圖1。

2.3 存活組和死亡組術前1 d ALB、Hb、CRP水平比較存活組術前1 d ALB、Hb水平高于死亡組，CRP水平低于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表2。

圖1 Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期結直腸癌患者生存曲線分析

組別ALB(g/L)Hb(g/L)CRP(mg/L)存活組(n=93)44.35±6.67110.06±12.6412.73±3.15死亡組(n=42)37.97±5.1996.67±11.0919.08±4.81t5.4905.9129.130P0.0000.0000.000

2.4 術前1 d ALB、Hb、CRP對預后的預測價值ROC曲線分析根據術前1d ALB、Hb、CRP水平繪制ROC曲線，AUC分別為0.825、0.798、0.796，均顯著大于參考下面積(P< 0.05)，最佳臨界值分別為39.15 g/L、101.37 g/L、17.20 mg/L，其敏感度和特異度均處于最高值，見表3,圖2～圖4。

表3 術前ALB、Hb、CRP預測結直腸癌患者預后價值分析

圖2 術前ALB預測結直腸癌患者預后的ROC曲線分析

圖3 術前Hb預測結直腸癌患者預后的ROC曲線分析

圖4 術前CRP預測結直腸癌患者預后的ROC曲線分析

2.5 術前ALB、Hb、CRP水平與3年生存率的關系以表3中cutoff值作為臨界點，發(fā)現ALB>39.15 g/L、Hb>101.37 g/L、CRP≤17.20 mg/L患者的3年生存率，高于ALB≤39.15 g/L、Hb≤101.37 g/L、CRP> 17.20 mg/L患者的，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表4。

表4 術前ALB、Hb、CRP水平與3年生存率的關系

2.6 術前ALB、Hb、CRP水平與結直腸癌患者預后的二元Logistic回歸分析以預后生存情況作為因變量(生存=1，死亡=0)，以ALB、Hb、CRP作為自變量納入二元Logsitic多因素回歸分析模型，結果發(fā)現術前ALB、Hb、CRP水平與結直腸癌患者預后密切相關，見表5。

3 討論

3.1 結直腸癌手術患者血漿ALB和Hb水平變化

腫瘤需依賴其宿主生長，增長過程中與宿主競爭能力與白蛋白，導致機體白蛋白水平異常，進而引起低白蛋白血癥，體重下降。調查顯示，近27.8%的腫瘤患者首診時已存在低白蛋白血癥[4]，可能與腫瘤細胞增殖引起的急性時相反應、腫瘤免疫反應、腫瘤產生的特異性因子誘導的肌肉及營養(yǎng)吸收不良引起血漿ALB合成、降解異常有關[5]。此外，多數結直腸癌確診時伴隨貧血癥狀，主要與腫瘤慢性消耗特點、腫瘤大小、惡性腫瘤直接抑制紅細胞和促紅細胞生成素生成及腫瘤侵蝕血管導致的下消化道出有關；另外，癌性貧血還可能與肝腎功能異常、營養(yǎng)不良等因素有關[6，7]。趙禹博等[8]研究發(fā)現，30%～50%的結直腸癌患者確診時已存在貧血癥狀。本研究觀察結直腸癌患者ALB和Hb水平的變化，發(fā)現結直腸癌術前低于正常對照組(P< 0.05)，說明部分結直腸癌患者伴隨不同程度的營養(yǎng)不良。于溪等[9]研究報道，廣泛期小細胞肺癌患者術前伴隨Hb水平降低，本研究結果與其相符。另外本研究中，結直腸癌患者術后1 d血漿ALB、Hb水平較術前下降，術后7 d進一步下降，其中術后1 d下降與術中失血、術前及術后禁食、手術應激反應有關，術后7 d進一步下降考慮與腸道功能未恢復、術后禁食有關。

表5 術前ALB、Hb、CRP水平與結直腸癌患者預后的二元Logistic回歸分析

3.2 結直腸癌手術患者血清CRP水平變化多項研究報道，長期慢性炎癥可能參與腫瘤發(fā)生、發(fā)展，一方面，炎性刺激可導致細胞不可逆的過度增生，宿主對炎癥的免疫反應、細胞DNA破壞等導致腫瘤過度生長，而腫瘤生長、侵襲轉移造成腫瘤內炎癥細胞增多，細胞因子表達增高[10]。CRP是急性時相反應蛋白，可反映機體炎性程度，雖然其并非經典腫瘤標志物，但多項研究指出CRP與腫瘤發(fā)生及生存有關[11，12]。王剛等[13]對38099例患者進行列隊研究，發(fā)現隨著基線hs-CRP水平升高，新發(fā)肺癌的發(fā)生率也會隨之升高，調整基線資料后，Hs-CRP 1～3 mg/L出現肺癌的風險是hs-CRP< 1 mg/L患者的1.37倍。觀察結直腸癌患者手術前后血清CRP水平變化，結直腸癌患者術后1 d CRP水平較術前上升，這一影響因素較多，如術中麻醉、手術刺激、術后感染等，術后7d CRP水平較術前均顯著下降，考慮與腫瘤負荷減輕有關，其余因素還有待進一步探討。

3.3 ALB、Hb、CRP與預后的關系本研究135例患者的3年總生存率為68.89%，且隨著臨床分期的增高，3年總生存率降低，略低于李恒愛等[14]報道的622例結直腸癌患者3年生存率74.0%，可能與納入病例數、個體性差異、治療方案不同等有關。另外，本研究結果顯示，生存組術前ALB、Hb、CRP低于死亡組，Logistic多因素回歸分析顯示，術前1 d ALB、Hb、CRP水平異常升高是影響結直腸癌預后的獨立危險因素，結果提示術前ALB、Hb、CRP水平異常與結直腸癌預后密切相關。湯忠祝等[15]研究報道，與正常者相比，老年胰腺癌患者化療前伴隨CRP水平升高，ALB和Hb水平下降，且CRP、ALB和Hb與化療后生存期均有相關性；李曉惠等[16]指出，部分鼻咽癌患者已伴隨CRP水平升高，且血清CRP正常者總生存率和無遠處轉移率分別為88.2%、86.7%，高于異常者的71.8%、68.7%。

綜上所述，結直腸癌患者術前伴隨ALB、Hb水平下降，CRP水平上升，其中術后1 d 、7 d ALB、Hb進一步下降下降，而CRP術后7d有所升高；ROC曲線分析，術前ALB、Hb、CRP對結直腸癌患者預后有一定預測價值，以此確定的截點值，發(fā)現ALB、Hb、CRP高于截點值的患者3年生存率顯著降低，且對3年生存率有一定預測價值。