歐光林 吳逢斌 劉運忠

【摘 要】目的：總結(jié)和探討不同手術(shù)入路對于復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)臨床療效并進行分析。方法：以我院骨科2015年2月到2017年2月接收的60例復(fù)雜脛骨平臺骨折患者為研究對象，隨機分為探究組和參考組。參考組患者治療脛骨平臺骨折的手術(shù)入路選擇膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，而探究組選擇前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)。隨訪對比臨床療效。結(jié)果：探究組患者在骨折愈合時間、切口愈合情況以及內(nèi)固定穩(wěn)固情況等方面均明顯優(yōu)于參考組，且在日?；顒幽芰Φ确矫嬉矁?yōu)于參考組（P<0.05）。結(jié)論：對于復(fù)雜脛骨平臺骨折的患者，相對于傳統(tǒng)入路，采用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路進行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，能夠有效地改善治療效果，顯著提升術(shù)后生活質(zhì)量，值得在臨床進行進一步研究。

【關(guān)鍵詞】脛骨平臺骨折;骨折固定術(shù);臨床療效;對照分析

abstract Objective： To summarize and discuss the clinical effects of different surgical approaches for complex tibial plateau fractures and to analyze them. Methods： 60 patients with complex tibial plateau fractures received in our hospital from February 2015 to February 2017 were randomly divided into exploratory group and reference group. The anterolateral approach of knee joint was selected in the reference group， while the anterolateral combined posteromedial approach was selected in the exploration group. Follow-up and comparison of clinical efficacy. Results： The time of fracture healing， wound healing and internal fixation stability of the exploratory group were significantly better than those of the reference group， and the ability of daily activities was also better than that of the reference group （P < 0.05）. Conclusion： For patients with complex tibial plateau fractures， open reduction and internal fixation via anterolateral combined posteromedial approach can effectively improve the therapeutic effect and significantly improve the quality of life after operation， which is worth further study in clinical practice.

keywords tibial plateau fracture; fracture fixation; clinical efficacy; comparative analysis

【中圖分類號】R687.3【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）07-03--01

脛骨平臺骨折是骨科較為常見的一種骨折類型，發(fā)病人群包括青壯年和中老年人。脛骨平臺骨折整體治療難度較大，預(yù)后效果差，常規(guī)的手法復(fù)位或康復(fù)治療對于復(fù)雜脛骨平臺骨折的治療效果欠佳，因此一般采取手術(shù)治療，而不同的術(shù)式及入路選擇也會對手術(shù)治療效果及預(yù)后恢復(fù)情況產(chǎn)生一定影響[1]。本文通過回顧性我院近幾年的相關(guān)患者臨床資料，對比了前外側(cè)入路和前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療的臨床效果，并總結(jié)相關(guān)治療對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象選擇2015年2月到2017年2月在我院就診的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者，共計60例，隨機分為兩組，即探究組和參考組，各30例。探究組30例中男女例數(shù)分別為18例和12例，年齡為18～71歲，平均（39.16±5.03）歲。參考組30例中男女例數(shù)分別為19例和11例，年齡為19～70歲，平均（38.73±5.62）歲。所有患者的入選均依據(jù)相關(guān)診斷標準，并同意參與對照研究。排除患有可能干擾研究結(jié)果的疾病的患者。對比一般數(shù)據(jù)可見，兩組患者各方面的對比結(jié)果近似，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），詳見于下表1。

1.2 設(shè)備與方法

1.2.1 入院檢查

在患者入院后首先進行采集病史、記錄病程等常規(guī)步驟，臨床常規(guī)化驗指標包括血常規(guī)、尿常規(guī)、常規(guī)生化檢查等[2]。所有參與研究的患者均行多層螺旋CT三維重建檢查和DR胸片檢查，其中多層螺旋CT檢查采用的是德國西門子公司生產(chǎn)的16排多層螺旋CT機，參數(shù)設(shè)置為：電壓120 k V，電流100 m A左右，1.0 s，層厚2mm，Pitch 0.75。重建層厚為1 mm，重建間距為0.5 mm。圖像重建要求對所有病例進行薄層重建，具體參數(shù)的重建過程在E.B.W4.0工作站中完成。DR胸片檢查時患者均采用德國西門子公司生產(chǎn)的AXIOM AristosVXplus數(shù)字化醫(yī)用X射線攝影系統(tǒng)檢查，可自動曝光，檢查時主要針對骨折患者進行脛骨平臺局部檢查，檢查時指導(dǎo)患者調(diào)整適當(dāng)?shù)捏w位，囑咐患者在檢查時屏氣。得出檢查結(jié)果后所有的CT及DR圖像均至少由2名經(jīng)驗豐富影像科醫(yī)師閱片，存在不同意見時交由上級醫(yī)師閱片得出結(jié)論。

1.2.2 術(shù)前準備

所有患者進行常規(guī)術(shù)前準備，控制血壓及血糖等指標，使用抗生素、備血及導(dǎo)尿等，術(shù)前使用阿托品和地西泮等藥物，所有患者在行膝關(guān)節(jié)X射線及三維CT掃描后，對于疑似膝關(guān)節(jié)脫位或韌帶、半月板損傷的患者行MRI檢查。

1.2.3 手術(shù)方法

探究組患者的切口選擇膝前外側(cè)切口+膝后內(nèi)側(cè)切口;參考組患者則采取傳統(tǒng)的膝前外側(cè)切口，兩組患者的具體切口位置選擇根據(jù)實際骨折情況進行相應(yīng)調(diào)整[3]。送入手術(shù)室后患者采取硬膜外麻醉或全身麻醉后，取漂浮體位，患肢上止血帶止血。取膝前外側(cè)時患者取仰臥位，從髕尖上方2 cm處切開，依次經(jīng)過髕韌帶、脛骨結(jié)節(jié)，縱向切開后分離至脛骨干的中上段，暴露脛骨平臺的干骺端骨折線，分離下筋膜，將半月板掀起，暴露雙側(cè)關(guān)節(jié)面，調(diào)整骨折部位使之復(fù)位并暫時用克氏針固定;使用C臂X射線機透視，觀察骨折端關(guān)節(jié)處復(fù)位情況，效果滿意后逐層縫合。在取膝外側(cè)切口后取膝后內(nèi)側(cè)切口，此時患者體位調(diào)整為俯臥位，切口位置選擇在膝橫紋上約6 cm，沿股二頭肌方向縱行切開至腓骨小頭下方，暴露腓總神經(jīng)后，鈍性分離比目魚肌，暴露后關(guān)節(jié)囊和外后髁，切開后關(guān)節(jié)囊，將外側(cè)半月板后角剝出，暴露脛骨外后髁關(guān)節(jié)面，清理骨折斷端并復(fù)位，固定方式選擇脛骨近端的T型鋼板[4]。膝后內(nèi)側(cè)切口：切口起點選擇在膝上約6 cm處，沿半腱肌方向縱向切至腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，距離關(guān)節(jié)線約9～11cm，依次將半腱肌、半膜肌及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭暴露，同時暴露脛骨后髁，切開后關(guān)節(jié)囊，顯出后髁關(guān)節(jié)面，清理骨折斷端并復(fù)位，固定方式同樣選擇脛骨近端的T型鋼板。

1.2.4 術(shù)后處理

將患者的傷肢抬高，選擇甘露醇消腫，并用相應(yīng)的抗生素預(yù)防感染。在患者的患肢腫脹減輕后開始踝關(guān)節(jié)主動屈曲鍛煉，在CMP機輔助下進行關(guān)節(jié)活動鍛煉，每日兩次。在DR復(fù)查后約3～4周可拄雙拐行走，約3月后若X射線提示骨折線消失則判定為骨折愈合，可逐漸進行負重鍛煉。在患者術(shù)后4周、3個月、6個月及12個月分別進行復(fù)查或隨訪，常規(guī)影像學(xué)檢查，術(shù)后1年評價患者的膝關(guān)節(jié)功能。

1.3 評價指標

統(tǒng)計并對比兩組患者的骨折愈合時間、內(nèi)固定失效、切口感染情況和功能恢復(fù)情況。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評價選擇Merchant量表，評價指標主要包括日常生活質(zhì)量（35分）、疼痛度（35分）、步態(tài)（10分）、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度（10分）及活動范圍（10分）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)均使用SPSS 24.0處理。兩獨立樣本計量數(shù)據(jù)用（）形式表示，t檢驗，設(shè)定α=0.05;兩獨立樣本計數(shù)資料用[n（%）]形式表示，檢驗，設(shè)定α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果對比

兩組患者使用不同的方法治療后，結(jié)果對比的結(jié)果顯示，探究組患者在骨折愈合時間、切口愈合情況以及內(nèi)固定穩(wěn)固情況等方面均優(yōu)于參考組，存在統(tǒng)計學(xué)差別（P<0.05），下表2。

2.2 兩組患者的Merchant量表評分對比

患者隨訪18～24個月，平均隨訪時間為（21.2±3.3）月，探究組患者的除去疼痛度的各項指標均明顯優(yōu)于參考組，差異顯著（P<0.05），詳見于下表3。

3 討論

脛骨平臺骨折是骨科較為常見的一種骨折類型，患者的脛骨上端和下端的接觸平臺出現(xiàn)骨折，一般由于高強度的外傷所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷，發(fā)病人群包括青壯年和中老年人。脛骨平臺骨折的分型為Schatzker分型，分為6型，其中Schatzker V和VI型最為嚴重，整體治療難度較大，預(yù)后效果差，稱為復(fù)雜脛骨平臺骨折。近年來也有部分學(xué)者提議根據(jù)脛骨平臺的實際骨折部位將其分為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及后側(cè)柱。常規(guī)的手法復(fù)位或康復(fù)治療對于復(fù)雜脛骨平臺骨折的治療效果欠佳，因此一般采取手術(shù)治療，而不同的術(shù)式及入路選擇也會對手術(shù)治療效果及預(yù)后恢復(fù)情況產(chǎn)生一定影響。

本研究采用對照研究的方法，證明了相對于傳統(tǒng)入路，采用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路進行復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)的總體臨床效果顯著，且可以有效地改善患者預(yù)后，值得在臨床廣泛應(yīng)用。

參考文獻

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