金燕玲，趙 媛

（內(nèi)蒙古烏海市人民醫(yī)院病案科，內(nèi)蒙古 烏海 016000）

住院病案是住院患者的醫(yī)療檔案，具有醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律、保險(xiǎn)、社會(huì)保障等方面的重要價(jià)值。所以，住院病案的管理工作至關(guān)重要，而病案及時(shí)回收歸檔作為病案管理中最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)，不僅是評(píng)價(jià)臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)水平和素質(zhì)的重要指標(biāo)之一，其效率直接反應(yīng)了醫(yī)院的基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和管理水平[1]。因此，設(shè)法提高病案完整、規(guī)范、科學(xué)有序的保存歸檔，就必須對(duì)病案回收工作流程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)施規(guī)范化管理[2]。PDCA循環(huán)是一種科學(xué)有序的管理形式，由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明博士提出的，又稱(chēng)戴明循環(huán)，此方法作為全面質(zhì)量管理的科學(xué)程序。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 一般資料

根據(jù)內(nèi)蒙古自治區(qū)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012版）中，對(duì)于病案歸檔的時(shí)間有著明確要求，C條款和B條款分別為7個(gè)工作日和3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率應(yīng)達(dá)到90%以上，A條款則為在7個(gè)工作日的歸檔率為100%的基礎(chǔ)上。統(tǒng)計(jì)某院2017年全年出院患者的病案歸檔記錄。

1.2 PDCA循環(huán)管理方法

1.2.1 計(jì)劃階段（plan）

（1）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：PDCA強(qiáng)調(diào)的是對(duì)現(xiàn)狀的把握和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的意識(shí)、能力，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題是解決問(wèn)題的第一步，是分析問(wèn)題的條件。（2）成立病案管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組（CQI小組）：病案科主任為組長(zhǎng)，兩名回收審核病歷科員、一名統(tǒng)計(jì)為小組成員，明確崗位職責(zé)，對(duì)歸檔病歷進(jìn)行檢查。（3）延遲歸檔原因分析：通過(guò)病案歸檔率調(diào)研和頭腦風(fēng)暴，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對(duì)病案重視不足，醫(yī)生重臨床，輕病案書(shū)寫(xiě)，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成各項(xiàng)病歷記錄的書(shū)寫(xiě)工作；病理報(bào)告單、某些外送化驗(yàn)單未歸入病歷；科主任對(duì)病案的重視不足，科主任行政及業(yè)務(wù)工作較多，不能及時(shí)審簽病案；平均住院日的縮短，床位周轉(zhuǎn)快，手術(shù)多，醫(yī)生少，造成病歷不能按時(shí)完成。（4）采取整改措施：組織科室相關(guān)人員學(xué)習(xí)病案管理的重要性，細(xì)化回收管理流程，嚴(yán)格執(zhí)行病案回收制度，借助電子病歷系統(tǒng)，切實(shí)抓好病案及時(shí)回收的管理工作，提高病案回收率。

1.2.2 執(zhí)行階段

由病案質(zhì)量委員會(huì)主任負(fù)責(zé)對(duì)病案回收質(zhì)量監(jiān)控，具體開(kāi)展以下工作：（1） 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員有關(guān)病歷法律法規(guī)的培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)識(shí)到病案的法律性、真實(shí)性、時(shí)效性、完整性、責(zé)任性和主體性。（2）制定病案回收管理制度、延遲歸檔考核扣罰標(biāo)準(zhǔn)。（3）針對(duì)病案回收中存在的問(wèn)題，并對(duì)影響病案回收率的因素進(jìn)行歸納、匯總和分析，及時(shí)制定改進(jìn)方法，不斷落實(shí)、反饋。

1.2.3 檢查階段

首先，科室內(nèi)質(zhì)控員負(fù)責(zé)每日出院病歷的提交情況，對(duì)延期歸檔病歷及時(shí)與病案科回收院做好溝通，其次，病案科每天打印將要回收病歷的清單，督促科室質(zhì)控員及時(shí)交病歷，對(duì)未按時(shí)歸檔的病案，反饋給科室，執(zhí)行扣罰機(jī)制。

1.2.4 處理階段

每月召開(kāi)病案質(zhì)量分析會(huì)，以PPT形式將上月病案歸檔和回收質(zhì)量進(jìn)行排名，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及需要改進(jìn)的方面在分析會(huì)上通報(bào)并以O(shè)A的形式發(fā)到科主任郵箱[3]。對(duì)歸檔率低的科室進(jìn)行重點(diǎn)約談，落實(shí)考核制度，與當(dāng)月績(jī)效掛鉤。同時(shí)，分析會(huì)后，質(zhì)控科將病案歸檔和回收質(zhì)量存在的共性問(wèn)題再以簡(jiǎn)報(bào)的形式下發(fā)科室，使院領(lǐng)導(dǎo)、科主任和科室質(zhì)控員及時(shí)了解每月終末病案的回收情況，進(jìn)行整改，病案科持續(xù)追蹤。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)正負(fù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

自2016年1月開(kāi)始計(jì)劃采用PDCA管理方法應(yīng)用于病案歸檔。由表1看出，實(shí)施PDCA方法后，2017年7日、3日病案歸檔率均比2016年有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，已歸檔病案的重大缺陷及漏簽字情況明顯有所減少，歸檔病案的質(zhì)量也有很大提高。見(jiàn)表1。

表1 2016年～2017年3日、7日 病案回收率的差異性分析（±s）

表1 2016年～2017年3日、7日 病案回收率的差異性分析（±s）

指標(biāo) 2016年（n=12） 2017年（n=12） t P三天歸檔率 85.18±6.06 94.89±1.66 5.35 P＜0.05七天歸檔率 99.62±0.29 100.0±0.00 4.49 P＜0.05

3 討 論

3.1 應(yīng)用PDCA步驟

健全病案回收管理制度，優(yōu)化回收流程，各項(xiàng)制度經(jīng)醫(yī)院病案質(zhì)量委員會(huì)研究決定后，形成院級(jí)文件下發(fā)到各臨床科室，認(rèn)真執(zhí)行，明確其工作職責(zé)及責(zé)任。

3.2 加強(qiáng)法律法規(guī)培訓(xùn)

強(qiáng)化法律意識(shí)，尤其是新的法規(guī)，如2018年10月1日國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》中有關(guān)病歷條款的關(guān)鍵點(diǎn)，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)及對(duì)病案重要性的認(rèn)識(shí)。

3.3 增強(qiáng)質(zhì)控意識(shí)，注重時(shí)限質(zhì)控

病歷時(shí)限性是指完成病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容所規(guī)定的時(shí)間范圍。通過(guò)加強(qiáng)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中的時(shí)限控制，從而督促醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)成及時(shí)書(shū)寫(xiě)、及時(shí)完成、及時(shí)提交的工作作風(fēng)[4]。

3.4 制定病案回收反饋體系

加強(qiáng)考核力度，病案科對(duì)內(nèi)外科病案回收有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，落實(shí)“普通病案3日歸檔，死亡病案7日歸檔”制度。病案科回收人員每天通過(guò)病案歸檔系統(tǒng)打印需到日歸檔的病案清單，到臨床科室核收歸檔病案并做好簽字蓋章。同時(shí)，將電子病歷系統(tǒng)中的患者出院時(shí)間統(tǒng)計(jì)，根據(jù)每日各臨床科室病案的回收情況，制成表格（含7日、3日）對(duì)未按時(shí)歸檔的病案，涉及的科室和個(gè)人利用OA系統(tǒng)公示、微信群提醒反饋到科室及個(gè)人，將病案回收率列入每月的平衡計(jì)分卡考核內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)病案回收的重視。

3.5 效果評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)

應(yīng)用PDCA管理方法結(jié)合醫(yī)院OA系統(tǒng)平臺(tái)及微信群提醒，不僅能使部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)每天病案歸檔情況一目了然，而且也提高了各臨床科室的工作效率和醫(yī)院的精細(xì)化管理水平，體現(xiàn)了病案回收工作的持續(xù)改進(jìn)。雖然醫(yī)院總體歸檔率達(dá)標(biāo)，但仍有個(gè)別科室的三日歸檔滯后，針對(duì)這些科室病案遲歸的原因再進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)，對(duì)新出現(xiàn)的問(wèn)題，將進(jìn)入下一輪PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，歸檔不僅是醫(yī)院復(fù)評(píng)審的要求，更為重要的是其提醒著醫(yī)護(hù)人員完成病案書(shū)寫(xiě)的態(tài)度和效率。歸檔的及時(shí)性、完整性是病案科工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。PDCA循環(huán)法結(jié)合醫(yī)院OA系統(tǒng)平臺(tái)及微信群在病案回收管理中的應(yīng)用成功，證明此次質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)可明顯提高住院病案回收率，促進(jìn)病案回收質(zhì)量的提高。