吳仁文 葉俊材 吳祥宗 陶志東

跟骨骨折多為累及關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位，手術(shù)治療可降低骨折畸形愈合及后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，選擇外側(cè)入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折為目前主要方法，但術(shù)后存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率［1］。隨著微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用，經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［2］證實：SandersⅡ型或簡單的SandersⅢ型跟骨骨折是微創(chuàng)技術(shù)首先考慮的適應(yīng)證。有學(xué)者通過閉合撬撥復(fù)位克氏針或螺釘內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折及舌狀跟骨骨折取得較好療效［3］。但因閉合撬撥復(fù)位不能在直視下觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，在跟距關(guān)節(jié)面的恢復(fù)方面難以達(dá)到最佳的復(fù)位效果。作者采用跗骨竇微創(chuàng)切口結(jié)合撬拔復(fù)位加克氏針固定術(shù)，配合中藥分期辨證內(nèi)服外洗治療閉合性SandersⅡ型跟骨骨折28例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2014年1月至2017年1月期間收治28例Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者，男27例，女1例；年齡21～59歲，平均36.7歲。致傷原因：高處墜落傷22例，交通傷5例，重物沖擊傷1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn)為閉合性Sanders Ⅱ型跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）年齡≥18歲，傷肢無足踝外傷史，傷前功能正常；（3）患者知情同意并簽署知情同意書，能配合制定治療方案，隨訪＞1年；（4）方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心肺功能等內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)的患者；（2）存在精神障礙及嚴(yán)重肥胖的患者；（3）同時合并同側(cè)足部跗骨骨折或脫位的患者；（4）開放性跟骨骨折或伴有皮膚、肌腱、血管神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷的患者；（5）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及病理性跟骨骨折。

1.2 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)行X線側(cè)軸位片，CT平掃及重建影像學(xué)檢查，充分了解患者受傷機制、既往病史、藥物服用病史、有無合并癥及其它疾病等，分析骨折情況，入院給予冷敷、抬高患肢，石膏臨時固定，給予中藥桃紅四物湯內(nèi)服，西藥甘露醇針靜脈滴注脫水消腫及鎮(zhèn)痛等對癥治療。積極完善術(shù)前檢查，評估手術(shù)風(fēng)險，待組織腫脹消退后手術(shù)。（2）手術(shù)方法：采用椎管內(nèi)麻醉成功后，患者取健側(cè)臥位，手術(shù)區(qū)常規(guī)碘伏消毒鋪巾，大腿根部使用氣囊止血帶，患側(cè)肢體給予屈曲髖膝關(guān)節(jié)。選擇切口從外踝尖下方約0.5cm向第四跖骨基底處連線，取切口長約4cm，逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，銳性剝離跟骨外側(cè)壁軟組織，術(shù)中注意牽開腓骨長短肌腱，保護(hù)腓腸神經(jīng)，暴露后跟距關(guān)節(jié)外側(cè)部分，從跟骨結(jié)節(jié)后方偏外側(cè)向跟骨前下方捶入選擇直徑為4.0或4.5mm的斯氏針，注意斯氏針捶入至后外側(cè)骨塊而針尖不超過骨折線；給予手法復(fù)位糾正內(nèi)翻畸形，并使足盡量跖屈，用斯氏針用力向下撬撥，同時直視下觀察撬撥復(fù)位后關(guān)節(jié)面，進(jìn)一步再橫向擠壓跟骨，糾正跟骨增寬，可選擇使用神經(jīng)剝離子探查關(guān)節(jié)復(fù)位情況，結(jié)合C型臂X線機熒屏透視確認(rèn)Bohler角恢復(fù)正常后，參照載距突的解剖學(xué)研究及其在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折手術(shù)中的應(yīng)用［5］指導(dǎo)，根據(jù)骨折情況可選擇置入1～2枚克氏針橫向?qū)⒐钦蹓K與載距突固定，復(fù)位后從后關(guān)節(jié)面下1cm，由后向前方向以平行位打入2枚直徑2.5mm克氏針固定至骰骨，克氏針縱向間隔不可太小，大約1cm為宜；根據(jù)患者跟骨骨質(zhì)情況及骨折塊情況，進(jìn)一步選擇2枚直徑2.0mm或2.5mm的克氏針，從跟骨后下方置入將塌陷骨塊固定至距骨，進(jìn)一步探查骨折復(fù)位情況，結(jié)合C型臂X線機熒屏透視跟骨側(cè)軸位明確骨折復(fù)位及固定滿意后拔除撬撥用的斯氏釘。于皮膚外約1.0mm折彎克氏針，截除多余克氏針尾部，針孔處予碘伏紗條及無菌敷料包扎，針尾處注意保護(hù)防止刺傷。（3）術(shù)后治療：應(yīng)用抗生素預(yù)防切口感染24～48h。同時給予中藥飲片水煎早晚分2次內(nèi)服或顆粒劑開水沖泡早晚各1次內(nèi)服，早期（3周內(nèi)）屬氣滯血瘀，治療以活血化瘀、消腫止痛為主，桃紅四物湯加減：桃仁10g、紅花6g、生地20g、當(dāng)歸10g、澤蘭12g、米仁20g、防己10g、牛膝10g等；如出現(xiàn)局部紅腫屬瘀血化熱或邪毒侵襲，增加金銀花20g、紫花地丁12g、蒲公英12g等清熱解毒中藥，但需注意藥物過于寒涼會損傷腸胃導(dǎo)致腹瀉。中期（3～6周）屬瘀血未盡、氣血不調(diào)，治予和營止痛、續(xù)筋接骨治療，和營止痛湯加減：藥用當(dāng)歸10g、桃仁10g、川芎9g、乳香6g、沒藥6g、澤蘭10g、續(xù)斷12g等；后期（6周后）屬氣血不足、肝腎虧虛，治以益氣血、補肝腎為主，四物湯基礎(chǔ)上加減：藥用當(dāng)歸10g、熟地12g、川芎9g、黨參15g、茯苓12g、骨碎補10g、牛膝20g、續(xù)斷10g等；

待拔除克氏針并確認(rèn)針孔愈合后同時給予中藥水煎熏洗治療，配合局部手法按摩、主被動活動。外洗藥用生艾葉30g、牛膝10g、伸筋草20g、透骨草20g、紅花10g、五加皮10g、海桐皮10g、路路通10g、延胡索20g、澤蘭12g、乳香10g、三棱10g等。以上藥以清水1500～3000ml浸泡1h再煎，水沸后15～20min將藥液倒入盆內(nèi)，用藥液蒸汽熏蒸患肢，等藥液溫度達(dá)到自覺可以接受后（需注意防止?fàn)C傷皮膚），再用藥液浸泡傷肢患處，配合局部按摩，避免用力來回搓傷皮膚，治療30min/次，藥液可以反復(fù)加熱后使用2～3次，1劑/d；同時在熏洗過程中患者主動配合進(jìn)行各關(guān)節(jié)活動鍛煉，1周為1個療程，治療持續(xù)3～4個療程。功能鍛煉：術(shù)后在切口疼痛能忍受情況下即可在傷肢不負(fù)重下進(jìn)行踝、足各關(guān)節(jié)主動屈伸活動，約8周時結(jié)合復(fù)查情況，考慮拔除克氏針并加強踝足關(guān)節(jié)屈伸活動及內(nèi)外翻功能鍛煉，根據(jù)X線攝片及CT復(fù)查骨折愈合，約10～12周后逐漸負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計住院時間、手術(shù)操作時間、術(shù)中切口出血量、術(shù)后早期并發(fā)癥及術(shù)后3個月評估Bohler角及Gissane角情況；末次隨訪后采用AOFAS踝與后足評分系統(tǒng)評價患者最終治療效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后28例患者獲得隨訪，隨訪時間為12～18個月，平均（11.5±3.5）個月。

2.1 兩組患者手術(shù)觀察指標(biāo)情況 各觀察指標(biāo)對比劉棟等［3］切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療指標(biāo)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)觀察指標(biāo)情況（x±s）

2.2 術(shù)前后影像學(xué)檢查比較分析 見表2。

表2 術(shù)前后影像學(xué)檢查比較分析（x±s）

2.3 足部功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況 隨訪早期，發(fā)生2例針孔感染，給予換藥后愈合。隨訪1年AOFAS足功能評分平均90.0分（85～96）分；所有隨訪患者功能恢復(fù)情況均較好（見圖1）。

3 討論

圖1 SandersⅡ型跟骨骨折影像片

3.1 小切口撬撥復(fù)位克氏針固定治療的優(yōu)勢 目前認(rèn)為對于跟骨骨折的復(fù)位治療上，后關(guān)節(jié)面復(fù)位不良，可能是晚期造成距下關(guān)節(jié)炎和疼痛的主要原因，選擇跗骨竇切口撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療較少剝離局部軟組織，保護(hù)皮瓣局部血運，可減少切口并發(fā)癥；與對照組比較術(shù)中出血少，術(shù)后無需引流，明顯減少患者總出血量，利于患者術(shù)后快速康復(fù)；手術(shù)時間明顯減少，有效降低了切口感染發(fā)生率，有學(xué)者認(rèn)為：手術(shù)時間是閉合性跟骨骨折手術(shù)部位感染獨立危險因素，在提高手術(shù)質(zhì)量同時縮短手術(shù)時間是預(yù)防手術(shù)部位感染的關(guān)鍵［6］；可切口直視下復(fù)位及固定，清理關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨碎屑，避免閉合撬撥導(dǎo)致復(fù)位不良所導(dǎo)致的并發(fā)癥；目前已有研究證明，SandersⅡ型骨折使用載距突螺釘符合生物力學(xué)要求［7］；選擇利用切口內(nèi)行載距突固定，可進(jìn)一步復(fù)位及增加跟骨骨折橫向穩(wěn)定；戚樹斌等［8］研究證明選擇撬撥復(fù)位內(nèi)固定和常規(guī)切復(fù)位以鋼板內(nèi)固定兩種治療方法療效相似，但閉合撬拔復(fù)位內(nèi)固定費用明顯低于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療方法，同時減少患者住院時間。作者也認(rèn)為患者骨折愈合后因不需要再次住院拆除內(nèi)固定，進(jìn)一步減輕患者痛苦及減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約社會醫(yī)療資源。

3.2 手術(shù)技巧及注意事項 術(shù)前仔細(xì)閱片充分了解骨折部位及跟骰關(guān)節(jié)有無損傷；切口上方可選用克氏針適當(dāng)阻擋皮膚軟組織顯露后關(guān)節(jié)面情況，適當(dāng)內(nèi)翻跟骨，參照載距突及與之相連內(nèi)側(cè)骨折塊位置，以距骨為模板，先行關(guān)節(jié)面復(fù)位，必要時克氏針或螺釘橫向固定，術(shù)中可利用神經(jīng)剝離子探查內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，順序依次從內(nèi)到外，從前至后，然后利用斯氏釘撬撥作用，結(jié)合牽引擠壓糾正跟骨增寬及內(nèi)翻，進(jìn)一步結(jié)合C型臂X線機熒屏透視證實復(fù)位良好后方可行后方跟距關(guān)節(jié)克氏針跨關(guān)節(jié)面固定；通過下方2枚克氏針進(jìn)一步固定跟骰關(guān)節(jié)增加穩(wěn)定；對于骨質(zhì)疏松癥患者可適當(dāng)增加克氏針數(shù)量，并延長術(shù)后負(fù)重時間；早期康復(fù)以關(guān)節(jié)活動功能鍛煉為主，8周內(nèi)絕對避免負(fù)重，8周后根據(jù)骨折愈合情況逐步開始部分負(fù)重鍛煉，一般3個月可承重，具體根據(jù)影像學(xué)復(fù)查及康復(fù)過程患者的疼痛情況判斷，以進(jìn)一步避免復(fù)位丟失及出現(xiàn)術(shù)后畸形愈合。

中藥治療效果分析：中醫(yī)認(rèn)為：“血活則瘀去，瘀去則新生，新生則骨合”，作者根據(jù)骨折早中晚三期特點，早期給予活血化瘀、消腫止痛治療，中期和營止痛、續(xù)筋接骨；后期則以益氣血、補肝腎為主治療。同時術(shù)后出現(xiàn)切口紅腫情況下增加金銀花、紫花地丁、蒲公英等清熱解毒中藥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明此類中藥具有抗菌消炎、增強機體免疫功能作用。結(jié)合中藥內(nèi)服能更快促進(jìn)傷肢腫脹消退和加快骨折愈合，后期進(jìn)一步給予中藥外用熏洗具有活血消腫、舒筋通絡(luò)止痛功效，進(jìn)一步預(yù)防和減少因固定導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連僵硬等并發(fā)癥，盡早恢復(fù)患者工作生活能力。

綜上所述，采用跗骨竇微創(chuàng)切口結(jié)合撬拔復(fù)位加克氏針固定術(shù)具有手術(shù)操作時間短、出血量少、縮短住院時間、降低住院費用等優(yōu)點，并能進(jìn)一步減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。同時結(jié)合中藥辨證內(nèi)服外洗治療，充分發(fā)揮中醫(yī)在康復(fù)治療中的優(yōu)勢，促進(jìn)傷肢功能術(shù)后更快、更好恢復(fù)。但本研究隨訪時間相對較短，樣本數(shù)量相對少；缺少前瞻對照性研究術(shù)后克氏針對跟距關(guān)節(jié)固定影響活動是否會導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變、骨質(zhì)疏松等，仍需進(jìn)一步觀察研究。