鐘建明 張占豐 徐毅 李恒 閔繼康 李戰(zhàn)春*

隨著人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）越來越普遍的開展，TKA術(shù)后的假體周圍骨折的發(fā)生率呈相應(yīng)升高趨勢。在TKA術(shù)后假體周圍骨折中，以股骨髁上骨折最為常見［1-2］。對于股骨側(cè)假體周圍骨折的治療，保守治療導(dǎo)致的問題較多，包括長時間臥床的并發(fā)癥、關(guān)節(jié)活動度的喪失等，只適用于高齡并且不適合手術(shù)的患者。手術(shù)治療的主要選擇有內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)翻修術(shù)，手術(shù)方式的選擇取決于骨折類型和假體的穩(wěn)定性。由于TKA術(shù)后假體周圍骨折的患者通常伴有骨質(zhì)疏松，因此其治療給臨床醫(yī)生帶來較大困難。目前內(nèi)固定的術(shù)式主要有鋼板內(nèi)固定和逆行髓內(nèi)釘固定兩種，均獲得滿意的效果［3-4］，由于逆行髓內(nèi)釘?shù)氖褂檬艿较リP(guān)節(jié)股骨假體設(shè)計(jì)、骨折位置等因素的影響較多，作者對鎖定鋼板治療該類型損傷進(jìn)行了回顧性研究，以觀察其治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2011年10月至2017年6月收治的TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折患者10例，其中男2例，女8例；年齡62～75歲，平均68.1歲；右膝3例，左膝7例，摔傷7例，交通傷3例。根據(jù)Rorabeck分型［5］，所有患者均為Rorabeck2型，即骨折移位、假體穩(wěn)定。原發(fā)膝關(guān)節(jié)疾病骨性關(guān)節(jié)炎9例，骨肉瘤1例。假體類型膝關(guān)節(jié)表面置換假體8例，髁限制型假體1例，腫瘤假體1例。骨折部位位于股骨髁上8例，位于股骨干2例。

1.2 治療方法 所有患者均采用仰臥位，全身麻醉下手術(shù)。手術(shù)入路采用股骨外側(cè)入路，如骨折位于股骨髁上，從外側(cè)打開關(guān)節(jié)囊暴露假體，評估假體穩(wěn)定性，確認(rèn)假體穩(wěn)定后，直視下復(fù)位骨折，骨折近段貼骨作皮下隧道，以股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板固定骨折。如假體帶有延長桿，則延長桿區(qū)域螺釘孔以單皮質(zhì)螺釘固定，并以鈦纜加強(qiáng)。有1例患者術(shù)中見骨質(zhì)疏松明顯，以同種異體骨板加強(qiáng)固定。2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，在外側(cè)鎖定鋼板固定的基礎(chǔ)上輔以內(nèi)側(cè)鋼板固定。所有患者術(shù)后第1天開始行被動膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后2周起主動膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6周內(nèi)術(shù)側(cè)下肢避免負(fù)重，術(shù)后6周起術(shù)側(cè)下肢部分負(fù)重，一般術(shù)后12周左右，X線顯示骨折端骨痂生長情況良好，允許患者完全負(fù)重。

1.3 隨訪方式 術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年及之后每年進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括WOMAC評分、膝關(guān)節(jié)活動度評估和影像學(xué)評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，骨折發(fā)生前與術(shù)后末次隨訪時膝關(guān)節(jié)WOMAC評分，膝關(guān)節(jié)活動度比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪10～41個月，平均隨訪（22.9±5.2）個月，患者WOMAC評分骨折前平均（81.5±4.4）分，術(shù)后末次隨訪時平均（74.2±5.3）分，兩者比較存在顯著性差異（P=0.028，t=5.129），患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍骨折前平均（102.4±8.1）°，術(shù)后平均（90.1±10.1）°，兩者比較存在顯著性差異（P=0.000，t=15.387）。所有患者均獲得骨折骨性愈合，影像學(xué)顯示骨折愈合時間（4.1±0.8）個月。治療及隨訪期間，1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，血栓位于小腿后方肌間靜脈叢，予抗凝對癥治療后，血栓未發(fā)現(xiàn)進(jìn)展，隨訪期間患者無明顯不適主訴。其余并發(fā)癥如感染、內(nèi)固定松動斷裂、假體松動等均未發(fā)現(xiàn)。典型病例圖見1、2。

圖1 男性，64歲，右側(cè)TKA術(shù)后8個月，股骨側(cè)Rorabeck2型骨折，予股骨髁上鎖定鋼板固定。右側(cè)TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折，骨折移位，對線不佳。

圖2 切復(fù)內(nèi)固定術(shù)后7個月隨訪，骨折愈合中，骨折線模糊，假體力線良好。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道TKA術(shù)后假體周圍骨折發(fā)生的概率在初次置換后為0.6%，在膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)后為1.7%［6］，其中股骨遠(yuǎn)端骨折是TKA術(shù)后假體周圍骨折中最常見的類型。大部分該類型骨折發(fā)生的機(jī)制為旋轉(zhuǎn)合并軸向暴力。該類型骨折的治療具有挑戰(zhàn)性，原因包括：患者以老年為主，多數(shù)伴有骨質(zhì)疏松以及假體周圍一定程度的骨溶解，骨折愈合能力較弱，由于假體的存在，骨折內(nèi)固定的置入存在一定的困難。治療方式的選擇主要依據(jù)骨折的類型，Rorabeck在1998年提出的分型目前被廣泛使用，他強(qiáng)調(diào)的是假體的穩(wěn)定性和骨折的移位程度，其具體分型為：1型，骨折穩(wěn)定無移位，假體穩(wěn)定；2型，骨折移位，假體穩(wěn)定；3型，假體不穩(wěn)定。在Rorabeck的分型系統(tǒng)中，臨床最常見的是Rorabeck2型骨折，而對于Rorabeck2型骨折的治療存在較多的討論和爭議。保守治療對于該型骨折并不合適，不僅骨折復(fù)位和維持復(fù)位困難，同時伴有較多的并發(fā)癥，如骨折不愈合，膝關(guān)節(jié)功能明顯減退等。為了獲得滿意的骨折復(fù)位和愈合，目前臨床醫(yī)生在患者允許的情況下首選手術(shù)治療。

對于普通膝關(guān)節(jié)假體，哪種內(nèi)固定方式更具優(yōu)勢目前尚有爭議［3］，但需要注意的是髓內(nèi)釘?shù)氖褂檬艿捷^多因素的限制，如股骨假體的髁間狹窄、無法置釘；骨折線過低，無法置入遠(yuǎn)端鎖釘；或?qū)τ诔醮问中g(shù)使用延長桿的假體，如髁限制型假體或腫瘤假體，髓內(nèi)釘是無法使用的。同時，Ebraheim對448例Rorabeck2型骨折進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)性分析中發(fā)現(xiàn)，使用髓內(nèi)釘固定的患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的比例更高，其并發(fā)癥主要為骨折畸形愈合，以及由此導(dǎo)致的翻修。

在TKA術(shù)后骨折的治療中，恢復(fù)骨折的對線比恢復(fù)長度更重要，使用傳統(tǒng)鋼板固定股骨髁上骨折，尤其是粉碎性骨折時，易出現(xiàn)內(nèi)翻畸形，鎖定鋼板對于減少術(shù)后對線不良問題具有良好的效果。同時，鎖定鋼板可通過較小的軟組織窗口置入，對于骨折端血運(yùn)的保護(hù)更具優(yōu)勢，在低位股骨髁上區(qū)域，由于膝關(guān)節(jié)假體植入后伴有不同程度的骨質(zhì)疏松或骨溶解，鎖定鋼板在這一區(qū)域提供多枚螺釘?shù)膱?jiān)強(qiáng)固定，為骨折端愈合提供了良好的力學(xué)環(huán)境。本組報(bào)道的病例例數(shù)較少，但骨折愈合率較為滿意，平均4個月均出現(xiàn)明顯骨折愈合跡象，即有連續(xù)骨痂通過骨折線。

本組患者對比了術(shù)后末次隨訪和骨折前的膝關(guān)節(jié)功能，發(fā)現(xiàn)WOMAC評分和膝關(guān)節(jié)活動范圍在術(shù)后均有一定程度的下降，其主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)屈曲功能的丟失，作者認(rèn)為這與外側(cè)鎖定鋼板的置入對膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)造成干擾有一定關(guān)聯(lián)。

綜上所述，對于Rorabeck2型的TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折，使用鎖定鋼板內(nèi)固定能夠獲得滿意的臨床效果，是一種可靠的手術(shù)選擇。