朱顯豐 周曉偉*

近視是最常見(jiàn)的眼科疾病，是導(dǎo)致視力受損和盲的全球性公共衛(wèi)生健康問(wèn)題，而且其發(fā)病年齡不斷提前。據(jù)報(bào)道亞洲地區(qū)青少年近視發(fā)病率達(dá)40%～70%，在我國(guó)尤為突出［1］，其中約有20%為高度近視眼患者［2］，并且近視眼患病率呈逐年上升趨勢(shì)［3］。目前，臨床報(bào)道的低濃度阿托品（0.01%）控制近視進(jìn)展觀察對(duì)象多為中低度近視患者，將低濃度阿托品用于高度近視（＞6.0D）患者的研究鮮有報(bào)道，現(xiàn)將本院及合作醫(yī)院收治的青少年不同程度近視患者采用低濃度阿托品控制近視的療效及安全性報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入選患者散瞳后球鏡度數(shù)-1.00D～-9.00D，散光≤1.5D；（2）最佳矯正視力≥5.0，雙眼屈光參差度數(shù)（等效球鏡）≤1.0D；（3）除屈光不正外無(wú)其他眼部器質(zhì)性病變和眼部手術(shù)及外傷史；（4）所有研究對(duì)象均排除阿托品過(guò)敏史。收集2016年1月至2017年3月在本院及合作醫(yī)院門(mén)診就診且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的近視患者60例（120只眼）。其中男32例，女28例；初診時(shí)年齡8～15歲，平均（12±2.1）歲。告知患者及家長(zhǎng)可能產(chǎn)生畏光、視近物模糊等不良反應(yīng)，征得同意后方可進(jìn)入治療組。

1.2 分組 按照屈光度不同將患者分為中低度近視患者（近視＜6.0D）、高度近視患者（近視≥6.0D）各30例（60只眼）。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將中低度近視患者和高度近視患者各分成阿托品治療組和對(duì)照組各15例（30眼）。各組患者年齡、性別等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 應(yīng)用低濃度阿托品組患者滴用本院配制的0.01%阿托品滴眼液，每晚睡前點(diǎn)雙眼，白天佩戴框架眼鏡；對(duì)照組患者僅常規(guī)佩戴框架眼鏡。復(fù)查時(shí)間：每3個(gè)月復(fù)查一次，測(cè)量屈光度、眼軸長(zhǎng)度、眼壓、角膜及眼底等情況。所有患者隨訪(fǎng)1年，1年試驗(yàn)結(jié)束時(shí)復(fù)查屈光度、眼軸、眼壓等。所有患者屈光度檢查為經(jīng)復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳后人工檢影測(cè)量散瞳后屈光度，屈光度數(shù)評(píng)價(jià)用等效球鏡度數(shù)（D）表示，等效球鏡按“球鏡度數(shù)+柱鏡度數(shù)/2”換算；采用美國(guó)SONOMED A超檢查儀測(cè)量患者眼軸長(zhǎng)度。以上操作均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師完成，以治療前后屈光度值的變化并結(jié)合眼軸長(zhǎng)度的變化評(píng)價(jià)低濃度阿托品在緩解不同程度近視進(jìn)展方面的作用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，以?xún)瑟?dú)立樣本的t檢驗(yàn)對(duì)比分析治療前和使用0.01%阿托品后1年的等效球鏡度（SE）和眼軸，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者屈光度變化 見(jiàn)表1、2。

表1 中低度近視患者治療前后屈光度變化比較［D，（x±s）］

表2 高度近視患者治療前后屈光度變化比較［D，（x±s）］

2.2 各組患者眼軸長(zhǎng)度變化 見(jiàn)表3、4。

表3 中低度近視患者治療前后眼軸長(zhǎng)度變化比較［mm，（x±s）］

表4 高度近視患者治療前后眼軸長(zhǎng)度變化比較［mm，（x±s）］

2.3 不良反應(yīng)情況 患者在0.01%阿托品治療隨訪(fǎng)期間眼壓無(wú)明顯升高，有2例患者在隨訪(fǎng)期間主訴有間歇性視近模糊和畏光。所有患者角膜、眼底檢查正常，沒(méi)有患者因使用阿托品而停止正常的戶(hù)外體育活動(dòng)，亦無(wú)患者因不能耐受而退出治療。

3 討論

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，使用0.01%阿托品1年后中低度近視患者平均近視增加0.19D/年，與治療前比較屈光度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.596）；治療組近視增長(zhǎng)明顯低于對(duì)照組的0.77D/年（P＜0.001）。在高度近視患者使用低濃度阿托品后平均近視增加0.40D/年，與治療前比較屈光度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.059）；治療組近視增長(zhǎng)明顯低于對(duì)照組的1.19 D/年（P＜0.001）。說(shuō)明在不同程度近視患者中使用0.01%阿托品1年能有效控制近視增長(zhǎng)。而Chou AC等［4］報(bào)道在高度近視患者中使用0.5%阿托品后近視增長(zhǎng)為0.12 D/年。因阿托品控制近視效果有濃度依賴(lài)性［5］，本研究使用阿托品濃度為0.01%（濃度遠(yuǎn)低于0.5%），雖然治療效果稍差，但用藥后的不良反應(yīng)較高濃度阿托品低且患者更易接受長(zhǎng)期治療。

本資料發(fā)現(xiàn)，規(guī)律使用0.01%阿托品滴眼液1年后，中低度數(shù)近視患者眼軸增長(zhǎng)0.15mm，與治療前比較眼軸長(zhǎng)度變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.266）；高度近視患者眼軸增長(zhǎng)0.20mm，與治療前比較眼軸長(zhǎng)度變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.054）；中低度近視患者對(duì)照組和高度近視患者對(duì)照組1年后眼軸長(zhǎng)度與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中低度數(shù)近視患者治療組和高度近視患者治療組眼軸變化差值分別與其對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說(shuō)明低濃度阿托品能有效延緩近視患者的眼軸增長(zhǎng)。

目前報(bào)道的阿托品滴眼液控制近視研究中，所選擇的觀察對(duì)象大多為中低度數(shù)近視患者，而將0.01%阿托品滴眼液用于高度近視患者鮮有報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)對(duì)象包括高度近視患者（＞6.0D），結(jié)果表明，與對(duì)照組比較0.01%阿托品滴眼液能有效延緩高度近視患者屈光度及眼軸的增長(zhǎng)，但是高度近視患者使用0.01%阿托品滴眼液1年后屈光度和眼軸增加值均高于中低度數(shù)近視患者，這可能與高度近視患者有更復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制及病理狀態(tài)有關(guān)。Loh等［6］的研究也表明初始近視度數(shù)偏高者，阿托品治療后近視增長(zhǎng)較多，與本研究相符。因此，對(duì)于初始近視度數(shù)偏高尤其是高度近視患者，在應(yīng)用0.01%阿托品滴眼液治療近視時(shí)還可以考慮聯(lián)合角膜塑形鏡佩戴，達(dá)到更有效控制近視增長(zhǎng)的目的。

阿托品是非特異性毒蕈堿類(lèi)乙酰膽堿受體拮抗劑，在臨床上多用于解除調(diào)節(jié)痙攣和散瞳等，既往報(bào)道證明阿托品有延緩近視發(fā)展的作用，但具體控制近視的機(jī)制尚不明確，可能是通過(guò)多種途徑實(shí)現(xiàn)的。經(jīng)典的調(diào)節(jié)緊張學(xué)說(shuō)認(rèn)為，阿托品是通過(guò)放松和解除調(diào)節(jié)痙攣實(shí)現(xiàn)控制近視進(jìn)展的作用［7］。近期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)阿托品沒(méi)有因抑制動(dòng)物調(diào)節(jié)功能來(lái)控制動(dòng)物近視，證明阿托品延緩近視的作用并不是抑制調(diào)節(jié)引起的［8］。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為阿托品通過(guò)非調(diào)節(jié)機(jī)制控制近視，其作用位于視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜色素上皮和鞏膜上的M1和M2受體，從而介導(dǎo)抑制眼球的生長(zhǎng)作用［8］。有學(xué)者通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，阿托品可以有效控制形覺(jué)剝奪性近視眼軸的增長(zhǎng)，并且影響多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)從細(xì)胞器中釋放，從而可能影響視網(wǎng)膜的信號(hào)傳導(dǎo)，對(duì)眼球發(fā)育進(jìn)行全面的干預(yù)［9］。

綜上所述，使用0.01%阿托品滴眼液1年可以有效延緩青少年不同程度近視的進(jìn)展，且其安全性及耐受性較好，患者依從性好。但是對(duì)于高度近視患者近視增長(zhǎng)雖然較對(duì)照組慢且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍然增長(zhǎng)較多，對(duì)此類(lèi)患者在應(yīng)用低濃度阿托品治療近視時(shí)應(yīng)提前告知家長(zhǎng)及患者，近視增長(zhǎng)仍會(huì)相對(duì)較快；對(duì)此類(lèi)患者可以結(jié)合角膜塑形鏡佩戴等方式聯(lián)合控制近視進(jìn)展。雖然目前各種近視治療的方法大多仍處于臨床研究階段，但是隨著研究的不斷深入及低濃度阿托品滴眼液劑型的完善，低濃度阿托品用于近視防治會(huì)為廣大青少年近視患者帶來(lái)更多的益處。