藍(lán)芳 林偉龍 林勇

骨質(zhì)疏松性椎體骨折后骨壞死（Kümmell?。┦禽p微創(chuàng)傷后逐漸出現(xiàn)椎體塌陷、后凸畸形加重，常表現(xiàn)為長(zhǎng)期腰背痛，嚴(yán)重者可伴有神經(jīng)損傷［1］。由于進(jìn)行性后凸畸形甚至出現(xiàn)脊髓損傷，通常大多數(shù)學(xué)者提倡早期手術(shù)［2］。椎體成型術(shù)（PVP）可顯著改善Kümmell病患者的臨床癥狀［3］。但單純的PVP只能恢復(fù)傷椎前中柱高度，后柱結(jié)構(gòu)力學(xué)支撐不足，術(shù)后傷椎高度繼續(xù)丟失可造成節(jié)段性不穩(wěn)定［4］。短節(jié)段固定聯(lián)合傷椎骨水泥灌注，兼具良好的即刻鎮(zhèn)痛效果以及遠(yuǎn)期穩(wěn)定性重建特征，作者采用短節(jié)段椎弓根螺釘固定聯(lián)合傷椎骨水泥灌注治療臨床資料Kümmell病患者15例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2013年1月收治15例Kümmell病患者，其中男5例，女10例；年齡52～74歲，平均64.5歲。損傷節(jié)段：T11骨折2例，T12骨折5例，L1骨折 6例，L2骨折 2例。病程3～36個(gè)月，平均26.5個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前正側(cè)位X線片、CT檢查確定病變椎體內(nèi)存在裂隙，MRI顯示相應(yīng)椎體內(nèi)水腫帶，符合Kümmell病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。（2）經(jīng)保守治療，且病程＞3個(gè)月。（3）Kümmell病位于單一椎體，臨椎無骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的心肺功能障礙患者；（2）有神經(jīng)損傷者，需要減壓手術(shù)或者前后聯(lián)合手術(shù)；（3）排除脊柱轉(zhuǎn)移瘤、原發(fā)腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者均行X線片上可見椎體內(nèi)透X線區(qū)，呈“裂隙征”改變，合并局部后凸畸形；CT檢查者可見椎體內(nèi)空殼樣改變；所有骨壞死椎體在MRI的Tl加權(quán)像上呈低信號(hào)，MRI加權(quán)像及脂肪抑制序列像（STIR）呈界限清晰高信號(hào)區(qū)域。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉后患者取俯臥位，胸部、髂部墊枕，腹部懸空保持脊柱過伸，進(jìn)行手法輔助復(fù)位［5］，骨折復(fù)位情況通過C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測(cè)確認(rèn)。體位復(fù)位后常規(guī)消毒鋪單，以傷椎為中心切開皮膚，沿多裂肌間隙鈍性分離，顯露傷椎上下椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，植入椎弓根螺釘，如體位復(fù)位不理想，可適度撐開復(fù)位。避開縱向連接桿，C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下于傷椎椎弓根外側(cè)進(jìn)入并保持較大的e角，向傷椎插入帶芯金屬套管，逐步將管道置入椎體的真空區(qū)域或裂隙填充區(qū)域，此時(shí)多有落空感，拔出管芯。在C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)視下注射粘滯度增加呈面團(tuán)狀的骨水泥。注射時(shí)注意壓力變化，監(jiān)測(cè)骨水泥彌散情況，若發(fā)現(xiàn)滲漏立即停止。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，患者術(shù)后1周內(nèi)佩戴腰背支具下地負(fù)重。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察并記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥；術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪傷椎矢狀面Cobb角、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）及視覺模擬量表（VAS）評(píng)分，隨訪期間觀察有無傷椎再骨折或鄰椎再骨折，有無內(nèi)固定失效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間60～96個(gè)月，平均72.5個(gè)月。手術(shù)時(shí)間0.6～1.8h，平均1.2h，與術(shù)前比較，術(shù)后1周及末次隨訪的矢狀面Cobb角、ODI及VAS差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1周與末次隨訪時(shí)比較，Cobb角、ODI及VAS差異差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。未發(fā)生骨水泥滲漏、臨椎骨折等并發(fā)癥，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂，無需行再次翻修或取出內(nèi)固定手術(shù)。見圖1、2。

表1 患者手術(shù)前后傷椎矢狀面Cobb、ODI及VAS比較（x±s）

圖1 A：術(shù)前CT示椎體內(nèi)空腔；B：術(shù)前CT示椎體內(nèi)“裂隙征”存在；C：術(shù)后X線示椎體高度恢復(fù)，病椎骨水泥填充良好

3 討論

圖2 A：術(shù)前CT示示椎體內(nèi)“裂隙征”存在；B：術(shù)前MRI示椎體內(nèi)空腔；C：術(shù)后X線示椎體高度恢復(fù)，病椎骨水泥填充良好

Kümmell病難以自然愈合，對(duì)于出現(xiàn)后凸畸形、神經(jīng)癥狀及非手術(shù)治療無效的腰痛患者，宜盡早手術(shù)干預(yù)，阻止椎體進(jìn)一步塌陷和后凸畸形加重。對(duì)于骨質(zhì)疏松椎體采用后路固定節(jié)段主張長(zhǎng)節(jié)段固定來提高脊柱穩(wěn)定性，但增加了手術(shù)創(chuàng)傷。后路椎弓根螺釘進(jìn)行傷椎撐開復(fù)位后可在傷椎內(nèi)形成“蛋殼”效應(yīng)，如何填充空殼，獲得脊柱穩(wěn)定性是手術(shù)的關(guān)鍵。以往學(xué)者以后凸成形術(shù)防止Kümmell后期的傷椎塌陷，但研究表明，單純后凸成形術(shù)無法獲得直接復(fù)位效果［6］。單純的PVP只能恢復(fù)傷椎前中柱高度，后柱結(jié)構(gòu)力學(xué)支撐，脊柱仍不穩(wěn)定。同時(shí)嚴(yán)重壓縮的椎體內(nèi)骨水泥的彌散不充分，當(dāng)患者負(fù)重時(shí)，未被粘合的骨折斷端和后方受損的結(jié)構(gòu)仍可產(chǎn)生微動(dòng)，從而遺留嚴(yán)重的慢性腰痛，甚至后凸畸形進(jìn)行性加重。此時(shí)需要椎弓根螺釘提供堅(jiān)強(qiáng)固定穩(wěn)定三柱，并且在椎體填充自體骨、異體骨方式填充椎體空隙加強(qiáng)椎體強(qiáng)度，但因Kümmell病的存在椎體內(nèi)缺血性壞死，傷椎內(nèi)血供較差，若采用傷椎內(nèi)植骨，后期易形成骨不連而導(dǎo)致手術(shù)失敗，同時(shí)植骨位置的不恰當(dāng)反而會(huì)導(dǎo)致不良后果［7］。以往將椎體后壁骨折作為椎體成形相對(duì)禁忌證，然而文獻(xiàn)報(bào)道骨質(zhì)疏松性或非骨質(zhì)疏松性骨折并脊髓損傷患者，應(yīng)用椎弓根螺釘短節(jié)段內(nèi)固定結(jié)合骨水泥填充均未發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)滲漏及神經(jīng)損傷并發(fā)癥［8］。本資料中采用傷椎內(nèi)骨水泥灌注，均無神經(jīng)損傷，且增加了脊柱的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，有效降低內(nèi)固定的松動(dòng)、斷裂，中期隨訪臨床療效滿意。

術(shù)中注意事項(xiàng)：（1）術(shù)中體位復(fù)位必不可少。本組病例中經(jīng)體位復(fù)位后，均可一定程度上矯正后凸畸形。（2）患者體位復(fù)位椎弓根釘固定后，可采用分次骨水泥灌注技術(shù)，以降低滲漏情況風(fēng)險(xiǎn)。（3）椎體內(nèi)裂隙上下兩面存在明顯的硬化帶。穿刺時(shí)常感覺阻力增大，當(dāng)穿刺針尖到達(dá)“裂隙”內(nèi)時(shí)，有“落空感”。正確位置是將穿刺針尖置于裂隙內(nèi)。病變椎體內(nèi)由裂隙的硬化帶形成較為封閉的空間，骨水泥局限在椎體“裂隙”空間內(nèi)擴(kuò)散，而難以向椎體其他部位擴(kuò)散，因此水泥的異常滲漏均較治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折時(shí)發(fā)生率低。

綜上所述，短節(jié)段椎弓根螺釘固定聯(lián)合傷椎骨水泥灌注可有效重建椎體前中柱，并明顯改善患者的疼痛及功能狀況，防止術(shù)后手術(shù)節(jié)段后凸畸形加重，并且通過中期隨訪觀察該方法對(duì)維持傷椎高度效果滿意，是治療Kümmell病的有效方法。