吳旦 俞霞 周輝 潘浩 董學(xué)亮

隨著社會(huì)逐漸進(jìn)入老齡化，髖部骨折病患數(shù)量逐年增加，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)于上世紀(jì)已經(jīng)作為髖部骨折治療的重要方法，且逐漸發(fā)展為一種用于髖部病變行之有效的首選方法［1］。老年患者機(jī)體免疫力低，各生理機(jī)能逐漸退化，若術(shù)后患者不注重呼吸功能的訓(xùn)練，易導(dǎo)致術(shù)后肺部感染［2］。有研究［3］報(bào)道，高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染發(fā)生率有所增高，其中肺部感染率4.36%。作者觀察中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)（FTS）在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年11月收治入本院骨科行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者198例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，86例予以常規(guī)圍手術(shù)期處理，納入對(duì)照組，其中男35例，女51例；年齡61～81歲，平均（72.69±8.26）歲。ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)43例、Ⅱ級(jí)35例、Ⅲ級(jí)8例；其中股骨頸骨折28例、骨性關(guān)節(jié)炎42例、股骨頭壞死16例。112例予以中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)護(hù)理措施，納入觀察組，其中男51例，女61例；年齡62～80歲，平均（72.69±9.45）歲。ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)59例、Ⅱ級(jí)42例、Ⅲ級(jí)11例；其中股骨頸骨折34例、骨性關(guān)節(jié)炎55例、股骨頭壞死23例。兩組性別、年齡及疾病構(gòu)成和手術(shù)基本情況等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：均參照《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》中相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；存在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征；年齡＞60歲；參照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，納入對(duì)象在Ⅰ～Ⅱ級(jí)（Ⅰ～Ⅱ級(jí)保證患者耐受麻醉及手術(shù)）；無(wú)手術(shù)禁忌證；無(wú)相關(guān)藥物及麻醉藥物禁忌證；患者自愿參與，家屬知情同意并簽署相關(guān)知情同意書(shū)；本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥者；術(shù)前體溫異常者；精神異常者；凝血功能障礙者；近期阿片類(lèi)藥物服用者；病例資料不完整者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差不配合者；加用其他鎮(zhèn)痛或麻醉藥物影響療效者；治療過(guò)程中出現(xiàn)危及生命安全的并發(fā)癥者；中途自愿退出或隨訪丟失者。

1.2 方法 觀察組：圍手術(shù)期予以中西醫(yī)結(jié)合FTS。中醫(yī)護(hù)理：通過(guò)辨證施治法安排患者病房，針對(duì)陽(yáng)虛、畏風(fēng)寒者病房安置于向陽(yáng)處，并確保室內(nèi)溫暖；氣虛、中睡眠質(zhì)量較差者病房宜安置在安靜處，并避免不必要噪音。術(shù)前予以疏肝解郁及調(diào)和脾胃的中藥口服，改善胃腸功能；還可將吳茱萸粉加醋調(diào)制成藥丸于涌泉穴穴位貼敷［4］，改善睡眠。術(shù)后1d予以隨身灸足三里穴，1次/d，30min/次；針對(duì)術(shù)后惡心、嘔吐者可予胃、食管、賁門(mén)耳穴埋豆，按壓耳穴3次/d，3～5min/次；便秘者可予腹部便秘推拿，推拿后予以臍療［5］（大黃、元明粉、陳皮、桃仁、黨參2∶2∶1∶1∶1制成粉末后加醋調(diào)制成藥丸），敷于神闕穴，改善便秘情況；對(duì)脾胃氣虛者待胃腸功能恢復(fù)后予以補(bǔ)中益氣湯口服，1劑/d。FTS護(hù)理：（1）術(shù)前心理及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，預(yù)估患者術(shù)后預(yù)后情況，由骨科主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士以及麻醉師共同為患者制定一套康復(fù)計(jì)劃，并實(shí)施監(jiān)督。提供宣傳手冊(cè)，術(shù)前抗焦慮，加強(qiáng)術(shù)前心理疏導(dǎo)，必要時(shí)可服用艾司唑侖片。（2）術(shù)前抗凝及術(shù)前鎮(zhèn)痛：術(shù)前完善雙下肢深靜脈彩超檢查，對(duì)于D-二聚體升高的患者，可采用物理抗凝，如氣壓泵治療，必要時(shí)使用藥物抗凝。（3）術(shù)前6h禁食，術(shù)前2h禁飲，術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛，VAS評(píng)分＜4分。（4）術(shù)中應(yīng)采取措施維持體溫，控制血糖水平＜12mmol/L，并控制補(bǔ)液量，可予以高濃度吸氧；手術(shù)盡量選擇微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中充分止血，盡量不放置引流。（5）術(shù)后充分鎮(zhèn)痛：采用PCA泵及NSAIDs類(lèi)藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛，使VAS評(píng)分＜4分；盡快去除全身各類(lèi)管路（尿管、引流管等），術(shù)后盡早指導(dǎo)患者下床活動(dòng)。（6）術(shù)后避免過(guò)量液體輸入，早期恢復(fù)口服進(jìn)食，飲食以高能量、高蛋白、高維生素+鈣質(zhì)食物為主，早期進(jìn)行功能鍛煉，防止術(shù)后各種并發(fā)癥。以肺部功能鍛煉為例：①麻醉清醒后指導(dǎo)患者排痰，取半臥位，首先深吸氣→憋氣→借助腹肌力量在呼氣末用力咳出痰液，上述動(dòng)作重復(fù)3～5次；還可通過(guò)節(jié)律性拍擊胸背部，促使粘附在支氣管壁上的痰液脫落，更加有利于患者呼吸。②進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，通過(guò)鼻腔深吸氣，用嘴緩慢呼氣。針對(duì)無(wú)法準(zhǔn)確理解者可讓其通過(guò)吹氣球動(dòng)作進(jìn)行訓(xùn)練。以下肢功能鍛煉為例：①麻醉清醒后指導(dǎo)患者踝泵練習(xí)、患側(cè)股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)。②術(shù)后第2天屈伸訓(xùn)練。③第3天：繼續(xù)加強(qiáng)肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)，髖、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)、主動(dòng)屈伸訓(xùn)練。并逐漸由臥位轉(zhuǎn)移至坐位訓(xùn)練，指導(dǎo)正確使用助步器床邊站立（須有護(hù)士在旁）。術(shù)后早期應(yīng)密切評(píng)估患者身體狀況，尤其是高齡患者，針對(duì)伴發(fā)高血壓、糖尿病等慢性疾病者應(yīng)積極降壓、降糖。對(duì)照組：術(shù)前常規(guī)予以心理疏導(dǎo)，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)向患者說(shuō)明手術(shù)目的、基本方案及原理，并告知其手術(shù)安全性。術(shù)前調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)增加維生素及高蛋白食物；早期對(duì)患者進(jìn)行排便訓(xùn)練。術(shù)后監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，并觀察患者手術(shù)切口是否出現(xiàn)滲出及紅腫等情況；并定期觀察其切口疼痛情況，結(jié)合患者病情適當(dāng)予以止痛藥物；指導(dǎo)患者術(shù)后早期適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，并保持個(gè)人衛(wèi)生，注意切口周?chē)つw潔凈；合理膳食，適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，提高機(jī)體免疫功能；確保病房?jī)?nèi)干凈、整潔。

1.3 觀察指標(biāo) 臨床療效評(píng)估：結(jié)合患者髖關(guān)節(jié)功能及日常生活能力綜合評(píng)價(jià)。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估均在術(shù)后6個(gè)月實(shí)施，采用Harris評(píng)分量表，主要觀察患者疼痛癥狀（最高得分44分）、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)情況（最高分47分）以及畸形（最高4分）和活動(dòng)范圍（最高5分）等方面，總分100分，分值越高表示患者髖關(guān)節(jié)功能越好。療效分4個(gè)級(jí)別：疼痛癥狀消失，Harris評(píng)分＞90分，且患者日常工作不受限即為優(yōu)；術(shù)后走路時(shí)出現(xiàn)輕微疼痛，Harris評(píng)分70～89分，可從事日常工作即為良；術(shù)后患者髖部經(jīng)常出現(xiàn)疼痛癥狀，Harris評(píng)分50～70分，不宜遠(yuǎn)行即視為可；術(shù)后Harris評(píng)分＜50分，且疼痛較重，需扶拐方可行走即視為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）形式描述，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，組間療效比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況［n（%）］

2.2 兩組術(shù)后6個(gè)月臨床療效評(píng)價(jià) 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月臨床療效評(píng)價(jià)（n）

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為髖部病變主要術(shù)式，目前已經(jīng)將FTS應(yīng)用于圍手術(shù)期，F(xiàn)TS是近幾年新興的一種用于外科患者的康復(fù)模式，其可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，并通過(guò)采取針對(duì)性防治對(duì)策，盡可能降低外科手術(shù)刺激，以減輕患者應(yīng)激反應(yīng)促進(jìn)康復(fù)。而中醫(yī)護(hù)理在外科手術(shù)患者中的應(yīng)用歷史悠久，多項(xiàng)研究［4-5］證實(shí)圍手術(shù)期予以中醫(yī)護(hù)理對(duì)于改善患者心理狀態(tài)及睡眠質(zhì)量等方面效果較好，還能一定程度防治術(shù)后并發(fā)癥。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為七情所傷可傷臟腑，如過(guò)喜則傷心，過(guò)憂則傷脾，過(guò)怒則傷肝，過(guò)恐則傷腎，上述情緒的變化較大程度影響機(jī)體恢復(fù)，加之老年患者長(zhǎng)期缺乏子女陪伴，內(nèi)心極度孤僻［6］。故提倡在術(shù)前了解患者心理狀態(tài)，并適當(dāng)予以心理疏導(dǎo)；很多患者可能擔(dān)心手術(shù)效果，責(zé)任護(hù)士則應(yīng)向患者說(shuō)明髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)其疾病康復(fù)的重要性，并讓其了解目前本院在該項(xiàng)手術(shù)中取得的成績(jī)，讓其放松心態(tài)，信任主治醫(yī)師及護(hù)士，從而配合診療；并且愉悅的心情還可促進(jìn)疾病康復(fù)。此外，本資料中采用中醫(yī)護(hù)理組通過(guò)對(duì)患者實(shí)施辨證施治原則，結(jié)合患者病情為患者安排合適的病房，為其營(yíng)造舒適的治療環(huán)境。

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況較差是增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及延長(zhǎng)住院時(shí)間的相關(guān)因素，這一點(diǎn)業(yè)界已達(dá)共識(shí)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更易導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，所以術(shù)前加強(qiáng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估，盡早實(shí)施干預(yù)。既往傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理一般術(shù)前1d禁食，術(shù)前6h需禁飲，而FTS理念縮短術(shù)前禁飲時(shí)間至術(shù)前2h，禁食縮短至術(shù)前6h，繼而不僅滿足患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)所需，同時(shí)又能滿足胃腸道清潔，避免手術(shù)操作中或術(shù)后患者出現(xiàn)嘔吐及誤吸等情況。有研究［7］也證實(shí)術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，主要在于術(shù)前評(píng)估能夠早期發(fā)現(xiàn)高?；颊?。