梁思淵 周龍 王濤

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）是臨床常見的血管疾病，是下肢發(fā)生的一系列慢性缺血性病變，好發(fā)于45歲以后的中老年人［1］。其病變機(jī)制主要為下肢動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣硬化而導(dǎo)致的動(dòng)脈血管阻塞，其導(dǎo)致患者臨床表現(xiàn)為間歇性跛行、下肢疼痛以及下肢皮膚潰瘍壞疽等［2］。介入治療法是大部分患者的首要選擇。但相關(guān)研究表明，部分患者在介入治療之后出現(xiàn)動(dòng)脈再狹窄的情況［3-4］。因此，針對(duì)此種情況，需要尋找影響其再狹窄情況的影響因素，并采取針對(duì)措施以達(dá)到降低其再狹窄的發(fā)生率，改善預(yù)后的目的［5］。MMP-9是一種基質(zhì)金屬蛋白酶，可降解動(dòng)脈斑塊纖維帽基質(zhì)，從而削弱纖維帽導(dǎo)致斑塊破裂造成動(dòng)脈硬化閉塞。因此，本資料對(duì)下肢硬化閉塞癥患者行介入治療后的血清MMP-9進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并觀察其與術(shù)后再發(fā)動(dòng)脈狹窄的相關(guān)性。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年2月至2018年5月本院血管外科收治的76例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥行介入治療的患者為觀察對(duì)象，其中男40例，女36例；年齡49～81歲，平均年齡（68.6±12.5）歲；其中年齡＞60歲的患者61例，占所選對(duì)象的80.26%；76例患者所累及肢體為84條下肢。高血壓患者42例，冠心病患者46例，2型糖尿病患者52例，吸煙患者45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組關(guān)于《下肢動(dòng)脈硬化閉塞治療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）經(jīng)下肢動(dòng)脈造影確診為下肢動(dòng)脈硬化閉塞，符合介入治療的相關(guān)手術(shù)指征；（3）于本院接受手術(shù)治療；（4）患者同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）活動(dòng)期脈管炎患者；（2）合并肝心腦腎等重要器官病變或功能障礙者；（3）合并精神疾病者；（4）血栓脫落所致急性下肢動(dòng)脈缺血者；（5）嚴(yán)重凝血功能異常；（6）因外傷需進(jìn)行下肢手術(shù)者；（7）對(duì)研究所用造影劑以及藥物過敏者。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)給予抗血栓、抗凝、改善微循環(huán)等對(duì)癥治療，術(shù)前綜合患者所有臨床結(jié)果，對(duì)病變部位、程度及手術(shù)入路情況進(jìn)行科室討論，對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，對(duì)不同患者的不同病變部位制定不同的手術(shù)方案，考慮患者術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，并制定應(yīng)對(duì)方式，同時(shí)制定好預(yù)備方案，術(shù)前充分與患者以及患者家屬進(jìn)行溝通。手術(shù)采取平臥位，局部浸潤麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，選取最理想的入路，麻醉滿意后，股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，置入導(dǎo)管鞘，利用導(dǎo)絲劍將導(dǎo)管引入腹主動(dòng)脈下段后進(jìn)行DSA造影。根據(jù)患者DSA情況，明確所用介入治療手段，如DSA顯示為主髂動(dòng)脈病變，常用治療方式為先球囊擴(kuò)張術(shù)，然后進(jìn)行支架植入術(shù)；DSA顯示為股淺動(dòng)脈病變，則僅采用球囊擴(kuò)張術(shù)，若術(shù)后股淺動(dòng)脈出現(xiàn)動(dòng)脈夾層或殘存的動(dòng)脈狹窄＞30%，則再行支架植入術(shù)；DSA僅顯示膝下血管或近關(guān)節(jié)處血管病變，則僅采用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)全程肝素鈉維持。術(shù)后所有患者均進(jìn)行前列地爾、丹參等常規(guī)藥物輸液1周。患者出院后口服阿司匹林以及西洛他唑半年。術(shù)后注意控制血壓、血糖，并嚴(yán)格戒煙戒酒。以避免并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察患者術(shù)后再狹窄發(fā)生的情況；然后根據(jù)患者有無再狹窄的情況發(fā)生將患者分為再狹窄組以及非再狹窄組。DSA介入治療后血管再狹窄的判定標(biāo)準(zhǔn)：支架內(nèi)或支架兩端5mm以內(nèi)管腔直徑狹窄≥50%。血管再狹窄發(fā)生率為發(fā)生再狹窄患者數(shù)與本組患者數(shù)百分比。血管狹窄率的定義為病變血管最狹窄處狹窄部分最大直徑占該處血管直徑的百分比。（2）血清MMP-9的動(dòng)態(tài)變化監(jiān)測(cè)。分別于患者術(shù)前，術(shù)后6h、12h、24h、1周、1個(gè)月以及3個(gè)月抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血液5ml，抗凝處理后離心，分離血漿、血清，然后低溫保存。運(yùn)用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行MMP-9水平的測(cè)定，檢測(cè)步驟按照實(shí)驗(yàn)室要求以及試劑盒說明進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包。MMP-9水平等計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，多重比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，對(duì)再狹窄發(fā)生的各個(gè)影響因素采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析；對(duì)單因素分析中有意義的項(xiàng)目進(jìn)行二元Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況以及MMP-9動(dòng)態(tài)變化 術(shù)后3個(gè)月，76例患者中，66例（86.84%）未出現(xiàn)再狹窄，10例（13.16%）發(fā)生了再狹窄；患者M(jìn)MP-9水平術(shù)前為（83.2±7.7）ng/ml， 術(shù) 后 6h 為（102.2±10.7）ng/ml，術(shù)后 12h 為（127.9±8.2）ng/ml，術(shù)后 24h 為（131.5±8.9）ng/ml，術(shù)后1周為（183.2±9.2）ng/ml，術(shù)后1個(gè)月為（142.2±6.7）ng/ml， 術(shù)后 3個(gè)月 為（94.6±4.1）ng/ml，MMP-9水平在術(shù)后開始快速上升，至術(shù)后1周達(dá)到高峰，然后開始下降，至術(shù)后3個(gè)月降至正常水平（F=1313.19，P＜0.001）。

2.2 再狹窄組與非再狹窄組患者M(jìn)MP-9動(dòng)態(tài)變化比較 見表1。

2.3 術(shù)后再狹窄發(fā)生的單因素分析 對(duì)術(shù)后發(fā)生再狹窄的影響因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示術(shù)后再狹窄與2型糖尿病以及MMP-9水平上升相關(guān)（P＜0.05）；與性別、心臟病、高血壓、吸煙等無明顯相關(guān)（P＞0.05）。2.4 術(shù)后再狹窄發(fā)生的Logistic回歸分析 對(duì)單因素分析中有意義的項(xiàng)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，2型糖尿病以及MMP-9水平升高是造成術(shù)后發(fā)生再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表1 再狹窄組與非再狹窄組患者M(jìn)MP-9動(dòng)態(tài)變化比較［ng/ml，（x±s）］

3 討論

目前，臨床對(duì)于下肢動(dòng)脈閉塞癥的主要治療方式為血管介入治療，包括球囊擴(kuò)張、支架植入等；球囊擴(kuò)張是通過球囊將血管進(jìn)行機(jī)械性擴(kuò)大而達(dá)到治療的目的，其擴(kuò)張血管的機(jī)制為通過分離硬化的動(dòng)脈內(nèi)膜，破壞中膜平滑肌強(qiáng)力層和膠原纖維，使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斷裂，從而使動(dòng)脈中膜得以伸展而達(dá)到擴(kuò)血管的作用，因此球囊擴(kuò)張?jiān)谂R床運(yùn)用廣泛。

本資料結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者在術(shù)后MMP-9水平先快速上升至一定水平后開始緩慢下降。而后將復(fù)查出現(xiàn)再狹窄患者的MMP-9水平與未出現(xiàn)再狹窄患者的MMP-9水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)再狹窄患者M(jìn)MP-9水平在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均高于非再狹窄患者，表明MMP-9的表達(dá)水平與動(dòng)脈硬化閉塞癥以及其術(shù)后再發(fā)狹窄均有一定的相關(guān)性。對(duì)其術(shù)后再發(fā)狹窄的影響因素進(jìn)行單因素分析后進(jìn)行二元Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)血清MMP-9水平的升高以及2型糖尿病是患者術(shù)后再狹窄的獨(dú)立影響因素。其原因可能與MMP-9在機(jī)體的作用機(jī)制有關(guān)，其可使血管斑塊破裂而造成動(dòng)脈硬化栓塞。而2型糖尿病患者，其血液糖濃度升高，容易出現(xiàn)下肢動(dòng)靜脈栓塞，而術(shù)后MMP-9水平的升高，導(dǎo)致其更容易出現(xiàn)術(shù)后再次狹窄。

金屬基質(zhì)蛋白酶（MMPs）是一種可以消化降解細(xì)胞外基質(zhì)的重要酶類物質(zhì)。相關(guān)研究表明，金屬基質(zhì)蛋白酶可存進(jìn)患者動(dòng)脈粥樣硬化的形成，促進(jìn)血小板聚集，提高患者動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性，而通過這些作用機(jī)制而促使動(dòng)脈粥樣硬化的形成［7］。研究表明，對(duì)血管系統(tǒng)有明顯影響的技術(shù)基質(zhì)蛋白酶為膠原酶以及明膠酶，MMP-9造成下肢動(dòng)脈硬化閉塞的機(jī)制在于，MMP-9可降解動(dòng)脈斑塊纖維帽基質(zhì)，從而削弱纖維帽導(dǎo)致斑塊破裂造成動(dòng)脈硬化閉塞［8］。因此，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者術(shù)后血清MMP-9與其術(shù)后再狹窄發(fā)生情況密切相關(guān)，其可通過動(dòng)脈斑塊的破裂造成患者的下肢動(dòng)脈再次狹窄。

綜上所述，對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者行介入治療后進(jìn)行血清MMP-9的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可對(duì)其術(shù)后再發(fā)動(dòng)脈狹窄產(chǎn)生重要價(jià)值，因此，可以通過控制血清MMP-9水平來達(dá)到降低術(shù)中再狹窄情況的發(fā)生率。