孫紅娜 廖晟 鄭小平

在宮腔以外部位出現(xiàn)的具有生長功能的子宮內(nèi)膜稱為子宮內(nèi)膜異位癥，在卵巢內(nèi)異位稱為卵巢內(nèi)膜異位癥，又稱為“巧克力囊腫”，好發(fā)于育齡期婦女，是臨床常見的良性婦科疾病之一［1］。病變在異位內(nèi)膜反復(fù)出血時形成單個或多個囊腫，并累及單側(cè)或雙側(cè)卵巢，主要表現(xiàn)為子宮旁囊性包塊、盆腔觸痛性硬結(jié)和痛經(jīng)［2］。研究發(fā)現(xiàn)，在子宮內(nèi)膜異位癥治療中應(yīng)用醋酸亮丙瑞林等促性腺激素釋放激素激動劑有明顯優(yōu)勢［3］，可降低患者雌激素水平，對患者的疾病癥狀有明顯改善。本文探討醋酸亮丙瑞林緩釋微球聯(lián)合保守性腹腔鏡手術(shù)治療重度卵巢內(nèi)膜異位癥的療效及對性激素的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年5月至2016年3月本院重度子宮內(nèi)膜異位癥患者124例，按治療方法不同將所有患者分為對照組（n=56例）和觀察組（n=68例）。對照組患者平均年齡（35.92±4.38）歲。單側(cè)囊腫32例、雙側(cè)囊腫24例；囊腫平均直徑（6.12±2.11）cm。EMT分期［4］：Ⅲ期30例，Ⅳ期26例。觀察組平均年齡（34.35±4.26）歲。單側(cè)囊腫36例、雙側(cè)囊腫32例；囊腫平均直徑（6.11±2.02）cm。EMT分期：Ⅲ期37例，Ⅳ期31例。兩組患者年齡、囊腫位置、囊腫分期和囊腫直徑等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合子宮內(nèi)膜異位癥美國生育協(xié)會（AFS）相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）所有患者均有生育要求；（3）臨床表現(xiàn)為不孕、性交痛、盆腔痛和痛經(jīng)等；（4）術(shù)前6個月未服用激素類藥物；（5）無麻醉和手術(shù)禁忌，符合腹腔鏡手術(shù)指征；（6）患者心肝腎、肺功能正常；（7）患者及家屬均知情，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神異常；（2）惡性腫瘤；（3）既往存在子宮手術(shù)史或子宮疾?。唬?）合并基礎(chǔ)性疾病，如糖尿病、心臟病等疾??；（5）肝腎功能異常者。

1.3 方法 對照組患者給予腹腔鏡保守性手術(shù)治療，腹腔鏡采用德國KARL STORZ HD系統(tǒng)。手術(shù)時間選取月經(jīng)干凈3～7d內(nèi)，全身麻醉后患者取仰臥位，人工氣腹建立后，對卵巢異位囊腫進(jìn)行剔除術(shù)，對微小異位病灶進(jìn)行雙極電凝燒灼。術(shù)后給予常規(guī)抗生素抗感染治療。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上給予醋酸醋酸亮丙瑞林緩釋微球治療，劑量3.75mg，月經(jīng)來潮第5天開始注射，注射1次/28d。共3個月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組患者治療前、治療后6個月的性激素水平，具體包括卵泡生成素、黃體生成素和雌二醇，抽取兩組患者治療前、治療后6個月的月經(jīng)來潮2～3d的空腹肘靜脈血，采用Chemlite全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測。（2）觀察兩組患者治療后12個月的復(fù)發(fā)情況，具體包括［6］：①腫瘤相關(guān)抗原CA125＞35U/ml；②超聲提示盆腔內(nèi)中低回聲囊腫；③體格檢查示直腸陷窩內(nèi)有結(jié)節(jié)觸及，且觸痛（+），超聲檢查提示盆腔包塊；④臨床癥狀如性交痛、盆腔痛及痛經(jīng)等癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)不孕，數(shù)字疼痛評分（NRS）未降低?！菀陨?項視為復(fù)發(fā)。（3）觀察兩組患者治療過程中的不良反應(yīng)如性欲下降、陰道干燥、潮熱盜汗等。（4）觀察兩組患者治療前、治療后6個月的VAS評分和Kupperman評分。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 療效評估根據(jù)術(shù)后6個月內(nèi)癥狀體征、B超、?？茩z查、月經(jīng)復(fù)潮時間、不良反應(yīng)等。無效：超聲診斷顯示盆腔包塊有所增大，或無顯著性縮小；有效：超聲診斷顯示盆腔包塊減?。?/3，患者臨床癥狀明顯緩解；顯效：超聲診斷顯示盆腔包塊完全消失，患者臨床癥狀完全消失?？傆行?（有效例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。NRS評分和Kupperman評分：痛經(jīng)、盆腔疼痛評估采用數(shù)字疼痛分級法（NRS）進(jìn)行評估，疼痛程度用0～10這11個數(shù)字描述，疼痛程度越嚴(yán)重，數(shù)字越大。Kupperman評分［7］包括肌肉痛、頭暈、焦慮、感覺異常、潮熱出汗等臨床癥狀，總分0～51分，每個癥狀0～3分，癥狀越嚴(yán)重得分越高。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者性激素水平比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組患者臨床療效比較 對照組患者中無效9例，有效28例，顯效19例，總有效率為83.93%；觀察組患者中無效2例，有效40例，顯效26例，總有效率為97.06%。兩組患者治療總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.463，P＜0.05）。

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較 隨訪1年，觀察組患者復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率5.88%。對照組患者復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率17.86%，兩組患者復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.354，P＜0.05）。

2.4 兩組NRS評分和Kupperman評分比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分和Kupperman評分比較（x±s）

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較［n（%）］

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥具有易復(fù)發(fā)、侵襲生長和遠(yuǎn)處種植等特點，與透明細(xì)胞癌等子宮內(nèi)膜相關(guān)性卵巢癌具有密切的關(guān)系，且對患者的生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響。對于年輕患者而言，初治手術(shù)需要注重保護(hù)卵巢，更加全面、規(guī)范，更為關(guān)鍵的問題是減少復(fù)發(fā)、術(shù)后長期管理。在臨床上，對子宮內(nèi)膜異位癥患者采用保守手術(shù)治療，保守手術(shù)治療可去除潛在的惡變隱患、改善患者的癥狀、促進(jìn)術(shù)后妊娠、保留生育功能等［8］。腹腔鏡手術(shù)視野清楚、手術(shù)切口小，且減輕盆腔漿膜面由于開腹手術(shù)的滑石粉、紗布等造成的粘連，術(shù)畢腹腔采用生理鹽水反復(fù)沖洗，可使盆腔微環(huán)境得到明顯改善，有利于恢復(fù)患者的生育功能和身體［9］。

作為一種常見的促性腺激素釋放激素激動劑，醋酸亮丙瑞林對甾體激素有抑制作用，影響垂體分泌功能［10］，降低雌激素水平，緩解如子宮內(nèi)膜異位癥等性激素依賴性疾病的臨床癥狀。醋酸醋酸亮丙瑞林緩釋微球可明顯改善其治療方便性、穩(wěn)定性和劑型的安全性。

本資料結(jié)果顯示，觀察組患者治療后卵泡生成素、黃體生成素和雌二醇均明顯低于對照組，表明保守腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合醋酸亮丙瑞林緩釋微球可明顯降低雌激素水平。觀察組患者臨床總有效率明顯高于對照組，表明腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合醋酸亮丙瑞林緩釋微球可明顯提高治療效果。觀察組患者治療后NRS評分和Kupperman評分均明顯優(yōu)于對照組，表明，保守腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合醋酸亮丙瑞林緩釋微球可減輕患者絕經(jīng)期癥狀，改善臨床癥狀。在不良反應(yīng)方面，觀察組明顯高于對照組，由于不良反應(yīng)如性欲下降、陰道干燥、潮熱盜汗等主要為雌激素水平下降相關(guān)癥狀，這進(jìn)一步表明醋酸亮丙瑞林緩釋微球可降低雌激素水平。

對于子宮內(nèi)膜異位癥患者而言，難以在術(shù)中徹底清除的深部隱藏的病灶、非典型病灶，且由于中重度患者病灶界限不清，與周圍組織常粘連緊密，病灶難以完全切除。殘余病灶在雌激素作用下有較高的復(fù)發(fā)率，易在術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和研究的深入，臨床上建議采用3～6個月的藥物治療鞏固手術(shù)效果。對于生育能力的影響，盆腔內(nèi)異癥影響十分廣泛，如Ⅲ～Ⅳ期重度內(nèi)異癥患者由于盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)的改變和盆腔廣泛粘連導(dǎo)致不孕及腹痛。但微小病變與中重度內(nèi)異癥患者不同，主要通過腹腔微環(huán)境對生育能力發(fā)生影響。本資料結(jié)果顯示，觀察組患者復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯低于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡保守治療聯(lián)合醋酸亮丙瑞林緩釋微球可明顯降低復(fù)發(fā)率。