盧璇

流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)成年人2型糖尿病患病率為9.7%～11.6%，已成為全球糖尿病患者最多國(guó)家［1］。2017版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》指出：糖尿病患者一旦確診即應(yīng)接受糖尿病教育［2］，本中心依據(jù)健康人文教育理念［3］，提出全人、全程、全家、全隊(duì)、全面的糖尿病“五全教育”模式并應(yīng)用于糖尿病患者健康教育中。糖尿病教育是糖尿病治療的基石，而行為改變被認(rèn)為是衡量糖尿病教育項(xiàng)目成功與否的標(biāo)志［4］，本研究通過(guò)對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行“五全”教育，并觀察其對(duì)患者行為改變的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年9月至2018年3月本院符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者85例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）自愿參加并簽署知情同意書(shū)，愿意按照治療方案完成隨訪者；（3）能正確回答問(wèn)題，能獨(dú)立或通過(guò)調(diào)查員幫助完成問(wèn)卷。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組納入2型糖尿病患者45例，其中2例失訪，3例退出。男21例，女19例，平均年齡58.1 歲，對(duì)照組納入2型糖尿病患者40例，男17 例，女23 例，平均年齡 56.85歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）建檔：將患者信息錄入信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為其建立健康管理檔案。（2）初始評(píng)估：使用糖尿病自護(hù)量表、自我管理效能量表進(jìn)行初始評(píng)估，并記錄。（3）教育內(nèi)容：依據(jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017版）中糖尿病教育內(nèi)容作為教育的總體方向，以及患者行為改變目標(biāo)的總體框架。所有教育過(guò)程將患者家屬包括在內(nèi)。對(duì)照組則按照常規(guī)進(jìn)行。觀察組：①一對(duì)一床邊個(gè)體化教育：糖尿病?？谱o(hù)士于患者入院第2天開(kāi)始對(duì)觀察組進(jìn)行床邊一對(duì)一個(gè)體化教育。在中國(guó)2型糖尿病防治指南總框架下，進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，聯(lián)合初始評(píng)估時(shí)患者較為欠缺的部分進(jìn)行強(qiáng)化教育，并結(jié)合患者目前的態(tài)度信念、行為方式及社會(huì)支持系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、目前治療等情況，與患者及其家屬一起討論并設(shè)定階段性個(gè)體化行為改變目標(biāo)。一般1～2周設(shè)立1～2個(gè)目標(biāo)，目標(biāo)切實(shí)可行，循序漸進(jìn)。將每次教育的內(nèi)容進(jìn)行記錄，教育結(jié)束后將患者此次的行為目標(biāo)與有所欠缺的知識(shí)情況和主管護(hù)士進(jìn)行溝通，于平時(shí)加強(qiáng)宣教，并對(duì)患者行為進(jìn)行監(jiān)督（如在發(fā)放口服藥時(shí)再次加強(qiáng)藥物宣教，于患者進(jìn)餐時(shí)再次指導(dǎo)其改變進(jìn)餐順序，餐后督促患者可在病區(qū)內(nèi)或病區(qū)門口空曠平坦處活動(dòng)，測(cè)血糖時(shí)再次加強(qiáng)血糖控制目標(biāo)等）。下次教育時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，如仍有欠缺則再次加強(qiáng)，并進(jìn)行其他方面教育。以向患者提供自我健康認(rèn)知相關(guān)知識(shí)－不良行為矯正－行為監(jiān)督－再次加強(qiáng)四個(gè)步驟進(jìn)行。②小組教育：小組教育2次/周，內(nèi)容包括：看圖對(duì)話、糖尿病知識(shí)講座、胰島素筆的注射。③每日微信推送：推薦患者及其家屬關(guān)注本中心的微信公眾號(hào)，每日推送糖尿病健康教育知識(shí)相關(guān)內(nèi)容。④糖尿病健康大講堂：1次/月，由醫(yī)生和（或）護(hù)士或營(yíng)養(yǎng)師等進(jìn)行授課的健康講座。于患者出院時(shí)給患者分發(fā)健康講座計(jì)劃表。⑤營(yíng)養(yǎng)師：營(yíng)養(yǎng)師于入院后第2天根據(jù)患者BMI、活動(dòng)量等進(jìn)行評(píng)估，并予個(gè)體化的飲食指導(dǎo)。⑥其他：如患者有其他問(wèn)題及時(shí)和醫(yī)師等進(jìn)行溝通。出院后隨訪：患者出院后，階段性目標(biāo)完成情況則以電話、微信或短信隨訪的形式展開(kāi)。糖尿病?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行隨訪1次/周，與患者討論目標(biāo)達(dá)成情況，如已完成則制定下階段的目標(biāo)。如未完成則與患者討論未完成的原因，有哪些障礙，有無(wú)解決辦法，可再次討論目標(biāo)是否合理，可將目標(biāo)再次分解，讓患者分步完成。同時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者家庭成員予以支持，并起到監(jiān)督患者行為的作用。同樣，將每次隨訪內(nèi)容進(jìn)行記錄，下次隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。如目標(biāo)均已達(dá)成，則可適量延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，1次/2～4周，以督促患者健康行為的維持。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者使用中文版糖尿病自護(hù)量表、中文版糖尿病自我管理效能量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，并測(cè)量糖化血紅蛋白。糖尿病自護(hù)行為量表內(nèi)容效度0.88，各維度重測(cè)信度0.763～1.000。中文版糖尿病自我管理效能量表信度為0.611～0.947，效度為 0.418 ～0.980。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中文版糖尿病自護(hù)行為量表測(cè)試比較結(jié)果 觀察組和對(duì)照組糖尿病自護(hù)行為量表檢測(cè)結(jié)果對(duì)比見(jiàn)表1，該行為量表的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)分析均使用比較均值配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，置信度95%。

表1 觀察組和對(duì)照組糖尿病自護(hù)行為因子均值比較（n=40）

2.2 中文版糖尿病管理自我效能量表檢測(cè)比較結(jié)果 自我效能表滿分為200分，共20個(gè)測(cè)試題，每題最高分10分。該項(xiàng)檢測(cè)使用李克特量表(Likert scale)強(qiáng)弱來(lái)標(biāo)記糖尿病管理自我效能。以患者在糖尿病自我管理中能夠做到的事項(xiàng)來(lái)檢測(cè)患者對(duì)自己執(zhí)行事項(xiàng)的信心程度。選“10”表示患者認(rèn)為自己在有需要時(shí)有能力自行執(zhí)行所列事項(xiàng)的信心指數(shù)最高；選“0”表示完全無(wú)法做到。觀察組和對(duì)照組糖尿病管理自我效能的變化對(duì)比結(jié)果顯示：Mean=-26.225，Std.Deviation=14.40，Std. Error=2.27，t值=-11.51。由于Sig（雙側(cè)）=0.000＜0.05，說(shuō)明在0.05水平上觀察組與對(duì)照組管理自我效能存在顯著差異。

3 討論

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組在過(guò)去7d中遵從了健康飲食行為，由于P=0.000＜0.05，說(shuō)明觀察組和對(duì)照組的行為存在顯著差異。觀察組和對(duì)照組在過(guò)去7d中參加≥30min的體育鍛煉的天數(shù)和參加了專門的運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)比結(jié)果也說(shuō)明在0.05水平上觀察組和對(duì)照組的運(yùn)動(dòng)行為存在差異。觀察組與對(duì)照組在過(guò)去7d中按照醫(yī)生建議的次數(shù)監(jiān)測(cè)了血糖的對(duì)比結(jié)果，兩組遵醫(yī)囑自我身體指標(biāo)監(jiān)測(cè)行為存在顯著差異。觀察組與對(duì)照組用藥依附性行為對(duì)比情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果同樣顯示了差異的顯著性水平。觀察組和對(duì)照組糖尿病管理自我效能的變化對(duì)比結(jié)果說(shuō)明在0.05水平上也存在顯著差異。

糖尿病教育始于20世紀(jì)30年代中期，喬斯林認(rèn)為教育是治療糖尿病的正確方法［7］，我國(guó)的糖尿病教育管理則起步于20世紀(jì)90年代中期，目前仍存在諸多問(wèn)題：如教育內(nèi)容單一、缺少系統(tǒng)評(píng)估和隨訪、教育與行為改變脫節(jié)、脫離患者需求、缺乏個(gè)體化的教育和飲食、和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃等。

對(duì)中國(guó)成人2型糖尿病的健康教育的薈萃分析［8］顯示出使用常規(guī)健康教育方法可以使糖化血紅蛋白得到改善，但聯(lián)合創(chuàng)新策略與特定的一些文化背景，和把家庭一并加入教育也值得進(jìn)一步試驗(yàn)以確定這些措施是否能夠加強(qiáng)血糖控制?！拔迦苯逃Ｊ绞菍⒒颊咦鳛橐粋€(gè)整體，進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估、教育、評(píng)價(jià)和隨訪：（1）以行為改變?yōu)槟繕?biāo)：一對(duì)一教育體現(xiàn)個(gè)體化，針對(duì)患者存在的問(wèn)題，指出需要改變的不健康觀念及行為，使患者感受到關(guān)愛(ài)，有助于建立良好的護(hù)患關(guān)系從而提高患者的依從性，小組教育將行為改變的內(nèi)容具體化，形式活潑，患者也可以積極參與討論激發(fā)了患者的學(xué)習(xí)熱情和興趣，學(xué)習(xí)氛圍濃厚，提高了教育效果，使患者系統(tǒng)地了解糖尿病的相關(guān)知識(shí)，促進(jìn)行為改變，提高自我管理能力；大講堂有專家講座同時(shí)還可以進(jìn)行患者交流，使患者更全面了解健康行為對(duì)有效控制血糖和預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的意義，促進(jìn)患者行為改變，電話隨訪能提醒和督促患者提高依從性，并可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)和幫助，是患者堅(jiān)持健康行為。（2）以行為改變理論為指導(dǎo)：糖尿病患者是具有多年生活經(jīng)驗(yàn)的個(gè)體，要使其拋棄已經(jīng)習(xí)慣的行為，建立新的良好的自我管理行為是件艱難的事情。因此在與患者討論行為目標(biāo)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者的需求，幫助其找出可以選擇的方法，提供更多的信息和知識(shí)，解決妨礙改變的問(wèn)題。在所有教育中，都將患者家屬納入教育中，糖尿病作為慢性終身性疾病，患者大多數(shù)時(shí)間需要在家里治療與調(diào)適，而家屬作為主要社會(huì)支持系統(tǒng)之一，其理解、支持及配合在糖尿病患者的心理和社會(huì)適應(yīng)非常重要。定期隨訪，肯定患者做出的努力，并持續(xù)不斷強(qiáng)化，也有助于患者識(shí)別和避免容易導(dǎo)致行為復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。本資料結(jié)果顯示，觀察組實(shí)施“五全”糖尿病健康教育后，患者的自我管理行為達(dá)標(biāo)率以及自我效能有明顯的改善。（3）挑戰(zhàn)與展望：目前我國(guó)糖尿病教育仍著重于知識(shí)的普及，護(hù)士只要具備良好的教育技巧和糖尿病管理相關(guān)知識(shí)和技能就能勝任。但如果介入患者的行為管理，則不但需要護(hù)士掌握人際交流技巧、心理學(xué)等人文知識(shí)和技能，而且還要具備勇于自我付出的精神，因?yàn)樵诨颊叱鲈汉蟮墓芾磉^(guò)程中需要護(hù)士奉獻(xiàn)較多的業(yè)余時(shí)間和精力，這些對(duì)護(hù)士極具挑戰(zhàn)。