鄧勇 陳錚立*

椎管內(nèi)出血臨床少見，本科近5年來已收治4例。出血量少或緩慢時(shí)不威脅生命，對(duì)生活影響不明顯。若急性大量出血會(huì)造成脊髓明顯受壓，截癱、脊髓休克，嚴(yán)重時(shí)甚至呼吸衰竭死亡［1］。即使幸存，也遺有永久性神經(jīng)功能缺失［2］，本文總結(jié)1例脊髓急性出血引起高位截癱患者的成功救治經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

圖2 術(shù)中脊髓圖片

圖3 病理照片（HE染色×100）

女性，36歲，頸肩部疼痛“落枕”2周入院，查體：神志清楚，行走正常，頸肩部壓痛，四肢肌力正常，左上肢淺感覺減退。頸椎MRI示頸3-6脊髓梭形膨大，呈等T1、長T2信號(hào)，頸4椎體水平脊髓內(nèi)見1cm×1cm大小類圓形增強(qiáng)信號(hào)影，頸2-6椎管狹窄，矢狀徑12mm（見圖1）。入院第2天午睡時(shí)突然出現(xiàn)頸胸部感覺過敏，針扎樣刺痛，隨即四肢無力，出冷汗，點(diǎn)頭樣呼吸。查體：血壓85/54mmHg，呼吸23次/min，脈搏100次/min，血氧飽和度92%，無紫紺，神志清楚，腹式呼吸，腦神經(jīng)無異常，四肢軟癱，頸4水平以下痛溫覺、觸覺及深感覺均消失，尿潴留，雙側(cè)巴彬斯基征未引出。動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H7.42，二氧化碳分壓34mmHg，氧分壓107mmHg，血清乳酸0.90mmol/L，剩余堿-1.7mmHg。即予以氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。診斷為脊髓急性出血，頸椎管狹窄。急診手術(shù)，后正中入路，頸3-6去椎板減壓。見硬脊膜囊張力極高，偏左側(cè)硬脊膜呈黑紅色。顯微鏡下見脊髓左半呈暗紅色，頸3椎體平面向下，脊髓后正中偏左暗紅色最色深處，尖刀切開軟腦膜長30mm，髓內(nèi)血凝塊擠出（見圖2），取瘤鉗、吸引器清除脊髓內(nèi)血腫共2ml，未見畸形血管團(tuán)。術(shù)后病理提示脊髓髓內(nèi)血管瘤，未見腫瘤細(xì)胞（見圖3）。術(shù)后予以呼吸機(jī)輔助呼吸，第2天患者右上肢肌力開始恢復(fù)，第5天脫開呼吸機(jī)，第7天拔除氣管插管，經(jīng)口進(jìn)食，可自由交談。至第15天轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院時(shí)，患者神志清，自主呼吸，言語流利，吞咽無嗆咳，正常飲食，右上肢肌力Ⅲ+級(jí)，遠(yuǎn)端手指關(guān)節(jié)活動(dòng)差，右下肢肌力Ⅲ-級(jí)，踝關(guān)節(jié)可自主活動(dòng)，左下肢肌力Ⅱ級(jí)，左上肢肌力Ⅰ級(jí)，全身淺感覺存在，深感覺消失，大小便自控，雙巴氏征陰性。

圖1 頸椎MRI平掃（上）及增強(qiáng)掃描（下）

2 討論

本例在突發(fā)高位截癱、四肢軟癱、呼吸衰竭情況下，經(jīng)過積極救治，各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定，術(shù)后肢體肌力及大小便功能恢復(fù)較快，有序、順利地拔除了各種生命支持管路，成功經(jīng)驗(yàn)值得總結(jié)。

脊髓內(nèi)急性大量出血來勢兇險(xiǎn)，迅速手術(shù)治療，清除血腫，椎管內(nèi)減壓有望降低病死率，減少后遺癥。有文獻(xiàn)報(bào)告，出血后6h內(nèi)清除血腫，可明顯減少出血對(duì)腦組織的損害，更有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)［3］。

術(shù)前定位準(zhǔn)確是成功的基礎(chǔ)。患者入院前門診已行頸椎磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)異常后隨即行增強(qiáng)掃描，同時(shí)對(duì)病灶所在位置皮膚投影行定位，這一系列檢查給患者頸髓病變定位打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，從而術(shù)中能快速、精準(zhǔn)確定脊髓內(nèi)病灶，迅速清除血腫，充分減壓，徹底止血［4］。

脊髓急性出血多見于脊髓外傷；脊髓動(dòng)靜脈畸形在MRI影像上，可見蜿蜒迂曲的低信號(hào)流空現(xiàn)象，擴(kuò)張的引流靜脈盤區(qū)延伸在脊髓表面形成“蟲蝕”樣改變，T2加權(quán)像顯示脊髓組織內(nèi)高信號(hào)影像的水腫表現(xiàn)［5］；髓內(nèi)海綿狀血管瘤，MRI表現(xiàn)在T1和T2加權(quán)像上圍高信號(hào)團(tuán)塊影，尤其在T2加權(quán)像可有較典型的“黑環(huán)征”，血管瘤呈增強(qiáng)影；脊髓血管母細(xì)胞瘤在MRI上表現(xiàn)為邊界清楚的團(tuán)塊影，有明顯且均勻的強(qiáng)化［6］；脊髓腫瘤MRI多為長T1長T2信號(hào)，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，以腫瘤為中心腫瘤周邊呈放射狀低密度影；脊髓血供豐富，側(cè)支循環(huán)多，高血壓及動(dòng)脈硬化較少累及脊髓血管；全身凝血情況較差及血液病者也可導(dǎo)致脊髓出血。本例為年輕女性，無外傷、高血壓病史和凝血障礙，術(shù)前MRI脊髓T2加權(quán)像上可見 “黑環(huán)征”，且增強(qiáng)后脊髓內(nèi)偏左側(cè)有高信號(hào)團(tuán)塊影，結(jié)合病理結(jié)果，考慮為髓內(nèi)海綿狀血管瘤可能性大。

早期康復(fù)治療，對(duì)脊髓功能恢復(fù)很重要［7］。脊髓功能的恢復(fù)需要專業(yè)的脊髓康復(fù)訓(xùn)練，并且越早越好，為此積極聯(lián)系較為專業(yè)的康復(fù)醫(yī)院和康復(fù)師，及時(shí)轉(zhuǎn)院后續(xù)治療?，F(xiàn)患者順利恢復(fù)中，期待患者有一個(gè)圓滿的恢復(fù)。