孫遠(yuǎn)征,張亦舒,孫穎哲

經(jīng)顱重復(fù)刺激法治療中風(fēng)后平衡功能障礙的療效觀察

孫遠(yuǎn)征,張亦舒,孫穎哲

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱 150040)

觀察經(jīng)顱重復(fù)刺激法治療中風(fēng)后平衡功能障礙的臨床療效。將60例中風(fēng)后平衡功能障礙患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組30例。治療組采用經(jīng)顱重復(fù)刺激法治療;對(duì)照組采用普通針刺手法治療。選用Fugl-Meyer平衡量表、Berg平衡量表、改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)患者治療前后的平衡功能及日常生活能力進(jìn)行評(píng)估,并比較兩組臨床療效。兩組治療后平衡能力以及日常生活能力均有明顯改善,且治療組優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05)。治療組總有效率為96.7%,對(duì)照組為70.0%,兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。經(jīng)顱重復(fù)刺激法能夠有效改善患者中風(fēng)后平衡功能障礙程度,提高其日常生活能力。

針刺療法;經(jīng)顱重復(fù)刺激法;頭針;頭針平衡區(qū);頭針運(yùn)動(dòng)區(qū);頭針暈聽(tīng)區(qū);平衡功能障礙;中風(fēng)

中風(fēng),又稱為“卒中”,是由各種原因引起的顱內(nèi)血管狹窄、阻塞或破裂,導(dǎo)致中樞系統(tǒng)血液循環(huán)障礙的一類疾病[1]。近年來(lái)由于生活方式、節(jié)奏與環(huán)境等的改變,中風(fēng)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。雖然中風(fēng)的診療技術(shù)在不斷地更新與提高,患者在急性期死亡率大幅下降,但仍有70%以上會(huì)遺留不同程度和類型的功能障礙[2],平衡功能障礙就是其中最為常見(jiàn)的功能障礙。小腦對(duì)維持身體平衡、調(diào)整姿勢(shì)與步態(tài)、調(diào)節(jié)肌張力與協(xié)調(diào)動(dòng)作的準(zhǔn)確性有重要作用,因此在小腦及腦干病變的患者中22%～25%以平衡功能障礙為首發(fā)癥狀[3]。平衡功能障礙患者普遍面臨著跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)以及生活質(zhì)量下降的現(xiàn)狀[4-5],為社會(huì)與家庭帶來(lái)了極大的負(fù)擔(dān)。所以恢復(fù)患者的平衡能力,不但能為患者提高生活質(zhì)量,更是其回歸家庭和社會(huì)的關(guān)鍵。

目前針對(duì)中風(fēng)后平衡功能障礙缺乏療效確切的藥物,根據(jù)相關(guān)研究報(bào)道,針刺及康復(fù)訓(xùn)練對(duì)治療平衡功能障礙的效果確切,現(xiàn)階段使用的單純針刺方法雖有一定療效,但進(jìn)展較緩慢。因此針對(duì)中風(fēng)后平衡功能障礙如何令針刺更高效地發(fā)揮治療作用是目前亟需解決的難題[6]。本研究采用經(jīng)顱重復(fù)刺激法[7]治療中風(fēng)后平衡功能障礙患者30例,并與常規(guī)針刺治療30例相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例中風(fēng)后平衡功能障礙的患者均為2017年2月至2018年2月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸科二病房住院患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組30例。兩組患者性別、年齡、病程及病變性質(zhì)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn),并結(jié)合頭CT、MRI明確診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[9],結(jié)合臨床癥狀確定診斷。

1.2.3 平衡功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《康復(fù)評(píng)定學(xué)》[10]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),Berg平衡量表≤40分且Fugl-Meyer平衡功能評(píng)測(cè)量表＜14分即確診為平衡功能障礙。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合卒中的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且病灶位于小腦;②Berg平衡量表評(píng)分3～40分且Fugl-Meyer平衡量表＜14分;③首次發(fā)病且生命體征平穩(wěn)者;④年齡在25～65歲,性別不限;⑤病程在1～3個(gè)月;⑥無(wú)認(rèn)知功能障礙;⑦四肢肌力＞4級(jí);⑧患者自愿參加本研究,并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①由腦腫瘤、腦外傷引發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;②由前庭系統(tǒng)疾病所引起的平衡功能障礙;③合并有嚴(yán)重其他臟器疾病;④本體感覺(jué)、觸覺(jué)嚴(yán)重減退或消失;⑤孕婦或哺乳期婦女;⑥正在參加或近半年參加其他臨床試驗(yàn);⑦服用影響神經(jīng)肌肉活動(dòng)的藥物,如抗痙攣、抗癲癇的藥物。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

2.1.1 藥物治療

兩組給予相同的藥物治療,根據(jù)患者病情分別給予控制血壓、血糖、血脂治療以及營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)的藥物治療。以30 d為1個(gè)療程。

2.1.2 康復(fù)訓(xùn)練

選用Frenkel訓(xùn)練法[11],分別進(jìn)行仰臥位、坐位、站立訓(xùn)練。由靜態(tài)平衡訓(xùn)練過(guò)渡到自動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練及他動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練。兩組由同一康復(fù)師進(jìn)行訓(xùn)練,每日1次,以30 d為1個(gè)療程。

2.2 治療組

選取0.40 mm×40 mm一次性無(wú)菌針灸針進(jìn)行針刺。頭針選取焦氏頭針[12]的平衡區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)、暈聽(tīng)區(qū),采用經(jīng)顱重復(fù)刺激法[7],針刺得氣后施以高頻捻轉(zhuǎn)手法,要求針體轉(zhuǎn)速達(dá)到200 r/min以上且持續(xù)3～5 min,30 min后再捻轉(zhuǎn)1次。項(xiàng)針選取風(fēng)池(雙)、完骨(雙)、天柱(雙);體針選取申脈(雙)、照海(雙)、太溪(雙)、合谷(雙)、太沖(雙)、足三里(雙)、曲池(雙),施平補(bǔ)平瀉手法。留針40 min,每日1次。

2.3 對(duì)照組

除頭針不做經(jīng)顱重復(fù)刺激手法外其他均與治療組相同。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 平衡功能評(píng)定

①Berg平衡量表(Berg balance scale, BBS)[13],總分56分,低于40分表示有平衡功能障礙,分?jǐn)?shù)越高表明患者平衡能力越強(qiáng)。②Fugl-Meyer平衡功能評(píng)測(cè)量表(Fugl-Meyer balance scale, FM-B)[14],總分14分,小于14分表示有跌倒風(fēng)險(xiǎn),分?jǐn)?shù)越高表明患者平衡能力越強(qiáng)。

3.1.2 日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living, ADL)評(píng)定

采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表(modified Barthel index, MBI)[15],總分100分,低于60分表示日常生活能力有障礙,分?jǐn)?shù)越高表明患者日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。

以上評(píng)定均要求于清晨患者未進(jìn)行劇烈活動(dòng)時(shí)進(jìn)行,且由同一名康復(fù)評(píng)定師進(jìn)行評(píng)分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用Berg平衡量表進(jìn)行治療后療效評(píng)定,根據(jù)評(píng)定結(jié)果采用尼莫地平法,減分率=[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%。

痊愈:減分率≥85%。

顯效:減分率為50%～84%。

有效:減分率為20%～49%。

無(wú)效:減分率＜20%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后BBS評(píng)分比較

由表2可見(jiàn),兩組患者治療前BBS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后BBS評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后BBS評(píng)分與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表2 兩組治療前后BBS評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后FM-B評(píng)分比較

由表3可見(jiàn),兩組患者治療前FM-B評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后FM-B評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后FM-B評(píng)分與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表3 兩組治療前后FM-B評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.4.3 兩組治療前后MBI指數(shù)比較

由表4可見(jiàn),兩組患者治療前MBI指數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后MBI指數(shù)與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后MBI指數(shù)與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表4 兩組治療前后MBI指數(shù)比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.4.4 兩組臨床療效比較

由表5可見(jiàn),治療組總有效率為96.7%,對(duì)照組為70.0%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表5 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對(duì)照組比較1)＜0.05

4 討論

平衡是指人體處在不同狀態(tài)或位置時(shí)能保持體位、調(diào)整并維持姿勢(shì)與步態(tài)的能力。中風(fēng)后平衡功能障礙屬中醫(yī)學(xué)“骨繇”范疇?！鹅`樞·根結(jié)》:“骨繇者,取之少陽(yáng),視有余不足……節(jié)緩而不收也。所謂骨繇者,搖故也。當(dāng)窮其本也?！逼洳C(jī)可概括為肝腎不足、氣滯血瘀、氣血虧虛、痰濁濕阻所致髓海不充、陰陽(yáng)失衡[16]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)后平衡功能障礙是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)癥狀,影像學(xué)上常表現(xiàn)為小腦、腦干、基底節(jié)區(qū)等局部病灶形成,而臨床上以小腦病變最為常見(jiàn)[17-20]。小腦是維持與調(diào)節(jié)人體姿勢(shì)精確運(yùn)動(dòng)的中樞器官,它接收來(lái)自感覺(jué)傳導(dǎo)與運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)的各種沖動(dòng)的信號(hào)(包括前庭性和本體性),然后來(lái)調(diào)整小腦和脊髓內(nèi)運(yùn)動(dòng)性核團(tuán)的興奮性。從功能上可將小腦劃分為前庭小腦、脊髓小腦和大腦小腦。前庭小腦主要接受來(lái)自前庭器官的傳入沖動(dòng),司調(diào)節(jié)平衡;脊髓小腦主要處理脊髓小腦傳導(dǎo)束的本體感受沖動(dòng),司站立及行走的順利進(jìn)行;大腦小腦司高級(jí)運(yùn)動(dòng)過(guò)程的準(zhǔn)確進(jìn)行[21],因此小腦損害表現(xiàn)為相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)障礙及平衡障礙[22-25]。

針刺的本質(zhì)是一種外周感覺(jué)的輸入,通過(guò)改善周?chē)h(huán)狀態(tài)以激活感覺(jué)系統(tǒng)、提高軀干及四肢肌力,從而有效改善中風(fēng)患者的平衡功能[26-28]。頭為諸陽(yáng)之會(huì),為治風(fēng)要穴,早在《內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于針刺頭部腧穴治療疾病的記載。本研究采用頭針與體針相結(jié)合治療中風(fēng)后平衡功能障礙。頭針選取平衡區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)和暈聽(tīng)區(qū)。平衡區(qū)為小腦在頭皮上的投影,運(yùn)動(dòng)區(qū)位于大腦中央前回在頭皮上的投影區(qū),針刺這兩個(gè)區(qū)域可直接改善小腦的供血與軀干四肢的運(yùn)動(dòng)功能;暈聽(tīng)區(qū)位于大腦顳上回中部,針刺可激發(fā)前庭神經(jīng)功能恢復(fù),三區(qū)配合進(jìn)而達(dá)到治療平衡障礙的目的。根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論,體針選取申脈、照海,兩穴為八脈交會(huì)穴,相配可共同調(diào)整陰陽(yáng)蹺脈平衡從而調(diào)節(jié)軀體的隨意運(yùn)動(dòng)與不隨意運(yùn)動(dòng)[29];太溪穴為腎經(jīng)原穴,可使腎精充盛,髓海得以充養(yǎng);太沖、合谷相配,即三陽(yáng)之闔與三陰之闔的原穴相配,此組穴可通陽(yáng)開(kāi)竅、行氣宣痹;曲池、足三里為手陽(yáng)明與足陽(yáng)明經(jīng)合穴,兩經(jīng)合穴相配可養(yǎng)血行氣,促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。項(xiàng)針選取風(fēng)池、完骨、天柱,此三穴為足少陽(yáng)與足太陽(yáng)經(jīng)穴,位于項(xiàng)部,既能循經(jīng)通腦竅養(yǎng)精髓以調(diào)衡,又能改善后循環(huán)供血以利小腦的恢復(fù)。

經(jīng)顱重復(fù)刺激法[8]是由黑龍江中醫(yī)大二院孫申田教授提出的一種新的頭皮針療法,它與近年來(lái)廣泛應(yīng)用的經(jīng)顱重復(fù)磁刺激、經(jīng)顱重復(fù)電刺激作用機(jī)理相似,都是通過(guò)不同頻率對(duì)大腦皮質(zhì)反復(fù)刺激,引起局部或較遠(yuǎn)區(qū)域神經(jīng)元的興奮,從而抑制或興奮局部大腦皮層的功能,但相較于這兩種方法,經(jīng)顱重復(fù)刺激法更為安全且操作簡(jiǎn)便。臨床上一般用長(zhǎng)40 mm針灸針平刺或斜刺入頭皮與顱骨之間(帽狀腱膜下層)的軟組織之間。要求施術(shù)者必須達(dá)到一定的捻轉(zhuǎn)頻率,200 r/min以上為高頻,有興奮腦細(xì)胞的作用;200 r/min以下為低頻,起到抑制腦細(xì)胞興奮的作用。除了要求捻轉(zhuǎn)的頻率還必須有操作時(shí)間的要求,因?yàn)獒槾探?jīng)顱運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的研究顯示一個(gè)較長(zhǎng)的潛伏期,所以一般要求捻轉(zhuǎn)維持3～5 min,這與臨床實(shí)踐頭針應(yīng)用產(chǎn)生療效的時(shí)間是吻合的。經(jīng)實(shí)驗(yàn)觀察,經(jīng)顱針刺誘發(fā)電位在每次針刺停止30 min后作用逐漸消失,因此可以留針30 min后再重復(fù)捻轉(zhuǎn)以加強(qiáng)刺激。經(jīng)顱重復(fù)刺激法不僅可以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,還對(duì)周?chē)窠?jīng)病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病有良好的療效。臨床上還可治療特發(fā)性震顫、癲癇、多發(fā)硬化癥、抑郁癥、失眠、尿失禁、多種慢性疼痛、不安腿綜合征、耳鳴、眩暈、梅尼埃綜合征以及多種精神障礙性疾病。另外對(duì)脊髓損傷及胃腸和泌尿生殖系統(tǒng)疾病也有一定療效。

整個(gè)顱腦是一個(gè)密不可分的整體,各種信息在大腦、腦干和小腦之間傳遞,顱腦的任何一個(gè)部位都可能與其他部位的生理、病理變化息息相關(guān)。因此大腦功能的整合不僅著眼于特定腦區(qū)被激活的數(shù)量和強(qiáng)度變化,更強(qiáng)調(diào)皮質(zhì)區(qū)域之間的網(wǎng)絡(luò)和連通間的關(guān)系,本研究選取平衡區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)及暈聽(tīng)區(qū)三區(qū)配合治療中風(fēng)后平衡障礙,就是基于經(jīng)顱重復(fù)刺激法的多靶點(diǎn)選穴理論基礎(chǔ)。有研究證明,經(jīng)顱重復(fù)刺激法是一種大腦功能的調(diào)控技術(shù),它不僅有在線的調(diào)控功能,而且有明顯的離線調(diào)控功能。當(dāng)刺激停止后由刺激引起的小腦及大腦功能的一系列改變以及組織結(jié)構(gòu)生理變化都表現(xiàn)出明顯的后作用,所以針刺停止后仍然保持調(diào)節(jié)肢體平衡的效果。當(dāng)組織的生物電流感應(yīng)到累積的刺激而產(chǎn)生感應(yīng)電流穿過(guò)顱骨、硬腦膜、腦脊液作用于大腦以及深部腦組織時(shí),可產(chǎn)生調(diào)節(jié)、整合與改善腦功能的多方面作用,最終達(dá)到治療中風(fēng)后平衡功能障礙的效果。

經(jīng)臨床觀察,經(jīng)顱重復(fù)刺激法在治療中風(fēng)后平衡功能障礙中充分體現(xiàn)了針刺手法的重要性,較單純針刺治療療效更為顯著,是治療中風(fēng)后平衡功能障礙有效治療方法,值得臨床應(yīng)用與發(fā)展。

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Observations on the Efficacy of Repetitive Transcranial Stimulation for Post-stroke Balance Dysfunction

---.

,150040,

To investigate the clinical efficacy of repetitive transcranial stimulation for post-stroke balance dysfunction.Sixty patients with post-stroke balance dysfunction were randomized to treatment and control groups, 30 cases each. The treatment group received repetitive transcranial stimulation and the control group, acupuncture with conventional manipulation. Balance function and activities of daily living were assessed using the Fugl-Meyer Balance Scale, the Berg Balance Scale and the modified Barthel Index in the patients before and after treatment. The clinical therapeutic effects were compared between the two groups.After treatment, balance ability and activities of daily living improved markedly in the two groups and improved more in the treatment group than in the control group (＜0.05). The total efficacy rate was 96.7% in the treatment group and 70.0% in the control group with a statistically significant difference between the two groups (＜0.05).Repetitive transcranial stimulation can effectively improve post-stroke balance dysfunction and activities of daily living in the patients.

Acupuncture therapy; Repetitive transcranial stimulation; Scalp acupuncture; Scalp balance area; Scalp motor area; Scalp vertigo-auditory area; Balance dysfunction; Stroke

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.07.0709

1005-0957(2019)07-0709-05

2019-01-12

國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目[國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)(2014)0號(hào)]

孫遠(yuǎn)征(1957—),男,教授,博士生導(dǎo)師

孫穎哲(1987—),女,主治醫(yī)師,2013級(jí)博士生